上海市臨床檢驗中心 2016年臨床免疫學(xué)質(zhì)量要求解讀及2017年免疫現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)問題及對策

上海市臨床檢驗中心臨床免疫室朱宇清2017.4上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室質(zhì)量管理基本內(nèi)容和要求—臨床免疫學(xué)2016年免疫現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)問題及對策上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室質(zhì)量管理基本內(nèi)容和要求附錄C

（規(guī)范性附錄）臨床免疫專業(yè)的專項要求本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了上海地區(qū)臨床實驗室質(zhì)量管理的基本要求和內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)可被上海地區(qū)醫(yī)學(xué)實驗室用于建立質(zhì)量管理體系和評估自己的能力使用，也可被實驗室客戶、監(jiān)管機構(gòu)用于確認(rèn)或承認(rèn)醫(yī)學(xué)實驗室的質(zhì)量和能力。國際、國家或地區(qū)法規(guī)或要求也可能適用于本準(zhǔn)則中的特定內(nèi)容。《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2006﹞73號文）全國臨床檢驗操作規(guī)程（最新版）GB/T

19001－2000（ISO9001：2000）質(zhì)量管理體系要求ISO/IEC指南99國際計量學(xué)詞匯—基本和通用概念及相關(guān)術(shù)語ISO/IEC

17025：2005《檢測和校準(zhǔn)實驗室能力的通用要求》ISO

15189：2012《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》WS/T227-2002臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求GB/T

20468-2006臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南GB/T

20470-2006臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求WS/T402-2012臨床實驗室檢測項目參考區(qū)間的制定WS/T指南407-2012醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)定量檢驗結(jié)果的可比性驗證WS/T420-2013臨床實驗室對商品定量試劑盒分析性能的驗證實驗室管理要求范圍引用文件定義設(shè)備、材料與信息系統(tǒng)實驗室信息系統(tǒng)分析前質(zhì)量控制分析程序質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制質(zhì)量評估與持續(xù)性改進質(zhì)量管理體系人員環(huán)境與設(shè)施CLSI

EP12-A2:2008

User

Protocols

for

Evaluation

ofQualitative

Test

Performance;

Approved

GuidelineCNAS-CL39：2012《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床免疫學(xué)定性檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明》WS/T

223-2002《乙型肝炎表面抗原酶免疫檢驗方法》國家計量檢定規(guī)程JJG646-2006《移液器檢定規(guī)程》國家計量檢定規(guī)程JJG861-2007《酶標(biāo)分析儀檢定規(guī)程》CNAS-CL39醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床免疫學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明CNAS-CL38醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明本文件規(guī)定了上海市臨床檢驗中心對醫(yī)學(xué)實驗室臨床免疫檢驗質(zhì)量管理的基本要求。本要求適用于上海市醫(yī)療機構(gòu)所有出具臨床檢驗報告的臨床實驗室臨床化學(xué)檢驗。適用時，臨床實驗室臨床免疫學(xué)定量檢驗應(yīng)符合本要求。C.5.2實驗室技術(shù)員臨床免疫學(xué)實驗室特殊崗位（如HIV初篩、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等）工作人員應(yīng)取得相應(yīng)上崗證。注：實驗室技術(shù)人員的資質(zhì)應(yīng)符合法規(guī)要求C.6.3實驗室生物安全管理開展免疫檢驗的實驗場地應(yīng)與檢驗工作相適應(yīng)，應(yīng)在二級生物安全實驗室內(nèi)開展傳染病檢驗項目，有相應(yīng)的個人防護用品。C.7.2設(shè)備、材料管理c.7.2.1實驗室特殊項目（如乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒等項目）的檢測試劑應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。C.7.2.2制定儀器設(shè)備校準(zhǔn)程序。酶標(biāo)儀、全自動酶免分析系統(tǒng)、全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、全自動時間分辨免疫分析系統(tǒng)等分析儀器以及加樣器、溫箱（包括水浴

箱）、溫度計等輔助儀器設(shè)備。C.7.2設(shè)備、材料管理C.7.2.3酶標(biāo)儀的校準(zhǔn)應(yīng)按照制造商推薦的校準(zhǔn)程序和性能指標(biāo)完成校準(zhǔn)程序，制造商未推薦校準(zhǔn)程序的可以參照國家計量檢定規(guī)程JJG

861－2007的要求。C.7.2.4微量移液器的校準(zhǔn)應(yīng)覆蓋常用的測量量程，容量允許誤差和測量重復(fù)性要求應(yīng)參照國家標(biāo)準(zhǔn)JJG

646－2006的要求。C.10.4建立質(zhì)量控制程序室內(nèi)質(zhì)量控制依據(jù)數(shù)值判定結(jié)果的定性項目如ELISA、發(fā)光技術(shù)等項目每檢測日每塊反應(yīng)板都應(yīng)做室內(nèi)質(zhì)控。弱陽性室內(nèi)質(zhì)控品的測定值應(yīng)≥臨界值（CO），國產(chǎn)試劑檢測結(jié)果的CV值應(yīng)≤25％，進口試劑全自動儀器檢測結(jié)果的CV值應(yīng)≤10％。定量檢測項目每次檢測應(yīng)使用2個濃度質(zhì)控品至少做1次室內(nèi)質(zhì)控，選擇適宜質(zhì)控規(guī)則并按照統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制的方法建立檢測項目的控制限（不得直接使用質(zhì)控品說明書的范圍作為控制限）。金標(biāo)試紙、斑點滲濾等以陰陽性判斷結(jié)果的定性試驗，除檢測裝置的內(nèi)對照外，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控。陰、陽性質(zhì)控品的檢測結(jié)果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控。根據(jù)滴度或稀釋度判定陰陽性結(jié)果的試驗，如凝集試驗，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控。陽性質(zhì)控結(jié)果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。儀器定標(biāo)和室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果應(yīng)有原始記錄或電腦備份。實驗室間比對室間質(zhì)量評價各檢測項目應(yīng)參加能力驗證/室間質(zhì)評。定性項目結(jié)果的可接受范圍為：呈反應(yīng)(陽性)或不反應(yīng)(陰性)的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符；滴度或稀釋度的結(jié)果在預(yù)期值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。C.10.4.2.2無室間質(zhì)評項目的替代程序?qū)τ跓o能力驗證/室間質(zhì)評活動的檢驗項目，實驗室應(yīng)通過與其他實驗室（如其它使用相同檢測方法的配套系統(tǒng)的同級別或高級別醫(yī)院的實驗室）比對的方式判斷檢驗結(jié)果的可接受性。并滿足如下要求：規(guī)定比對實驗室的選擇原則；樣品數(shù)量：至少5份，包括正常和異常水平；頻率：至少每年2次；判定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)有≥80%結(jié)果的偏差<1/2TEa。檢驗結(jié)果的可比性相同的定性檢驗項目在不同的儀器或系統(tǒng)上進行檢測時，每年至少做一次比對實驗。每個項目應(yīng)選擇至少5份新鮮病人血清（包含高、中、低濃度和陰性），檢測結(jié)果應(yīng)80％符合，應(yīng)保存比對實驗的原始記錄。相同的定量檢測項目在不同的檢測系統(tǒng)上檢測，每半年至少做一批樣品比對實驗（至少20個樣品，其濃度均勻分布在試劑盒或檢驗程序的測量區(qū)間，樣品類型應(yīng)與所用試劑盒或檢驗程序要求的匹配），比對結(jié)果應(yīng)至少達到CLIA’88質(zhì)量要求的允許偏倚的1/2。C.11.分析后質(zhì)量控制結(jié)果報告制度ELISA檢測HBsAg、HBeAg、抗HCV、HAV-IgM、抗HEV-IgM檢測項目臨界狀態(tài)的標(biāo)本均應(yīng)復(fù)檢，復(fù)檢范圍的確定按下列公式計算：臨界值（CO）×0.7≤樣品測定值≤臨界值（CO）×3，不得小于此范圍。檢測HBsAg、HBeAg、抗HCV、HAV-IgM、抗HEV-IgM陽性對照及陰性對照的A(OD)值應(yīng)符合制造商規(guī)定的要求。應(yīng)制定化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光、時間分辨熒光方法檢測

HBsAg、HBeAg、抗HCV檢測項目的臨界狀態(tài)標(biāo)本的復(fù)檢措施，至少應(yīng)遵從制造商推薦的要求，并記錄復(fù)檢結(jié)果，歸檔保存，便于查對。特殊檢驗項目結(jié)果報告特殊檢驗項目的結(jié)果報告應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)要求，如：當(dāng)HIV抗體篩查試驗。使用酶標(biāo)儀檢測的檢驗項目（包括所有的體檢項目）都必須有原始記錄，記錄應(yīng)保持完整、清晰，按月或按季度歸檔，便于查閱。原始記錄上應(yīng)包括檢測日期、試劑品牌、批號、樣品編號（至少應(yīng)標(biāo)明樣品的順序）、檢測結(jié)果等，還應(yīng)注明空白孔、陰陽性對照孔、室內(nèi)質(zhì)控品位置以及結(jié)果判斷方式。全自動分析儀器檢驗的項目應(yīng)參照制造商規(guī)定的校準(zhǔn)/定標(biāo)頻率進行檢驗項目的定期校準(zhǔn)/定標(biāo)，并進行詳細記錄，應(yīng)有校準(zhǔn)/定標(biāo)以及樣本檢測結(jié)果的打印記錄或電腦備份記錄。按國家法規(guī)要求對強檢設(shè)備進行檢定進行外部校準(zhǔn)的設(shè)備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準(zhǔn)程序進行至少對分析設(shè)備的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準(zhǔn)。內(nèi)容還應(yīng)包括：校準(zhǔn)方、校準(zhǔn)周期等保留校準(zhǔn)原始記錄，保留校準(zhǔn)方出具的校準(zhǔn)報告（校準(zhǔn)報告應(yīng)有校準(zhǔn)方的公章及是實驗室負(fù)責(zé)人的簽字確認(rèn)）首先分析故障原因，如果設(shè)備故障影響了分析性能，通過以下合適的方式進行相關(guān)的檢測、驗證：可校準(zhǔn)的項目實施校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗證；質(zhì)控品檢測結(jié)果在允許范圍內(nèi)；與其他儀器的檢測結(jié)果比較，要求：樣品數(shù)≥5，濃度應(yīng)覆蓋測量范圍，包括醫(yī)學(xué)決定水平，至少4份樣品測量結(jié)果的偏差<1/2TEa；使用留樣再測結(jié)果進行判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)檢測項目樣品穩(wěn)定性要求選取長期限樣品，樣品數(shù)≥5，覆蓋測量范圍，考慮醫(yī)學(xué)決定水平，至少4份樣品測量結(jié)果的偏差<1/3TEa。定量內(nèi)容至少應(yīng)包括正確度、精密度、線性范圍和生物參考區(qū)間。適用時，性能指標(biāo)應(yīng)不低于國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、或地方法規(guī)的要求。不精密度要求以能力驗證/室間質(zhì)評評價界限作為允許總誤差（TEa），重復(fù)性精密度<1/4TEa；中間（室內(nèi)）精密度<1/3TEa；精密度（檢出限）：處于檢測下限濃度的樣本（在臨界值濃度+20%濃度樣品）測定20次，記錄陽、陰性結(jié)果數(shù)，至少18次為陽性。符合率：采用國家標(biāo)準(zhǔn)血清盤或臨床診斷明確的陰陽性樣品各20份或與其他分析方法比對檢驗方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容應(yīng)參考試劑盒說明書上明確標(biāo)示的性能參數(shù)進行驗證合計實驗方法b

a+bd

c+d對比方法

陽性陰性陽性a陰性c合計a+c

b+d

n陽性符合率=a/(a+c)×100%陰性符合率=d/(b+d)×100%總符合率=(a+d)/n×100%如果建立參考區(qū)間，樣品數(shù)量應(yīng)≥120例，若分組，每組的樣品數(shù)量應(yīng)≥120例。驗證參考區(qū)間時，樣品數(shù)量應(yīng)≥20例。開展的項目無室內(nèi)質(zhì)控，未采取其它相關(guān)的質(zhì)控措施臨檢中心集中代購質(zhì)控品廠商試劑盒自帶質(zhì)控品第三方質(zhì)控品實驗室自制關(guān)于失控分析報告

失控原因分析不到位有些未見失控分析報告金標(biāo)試紙、斑點滲濾等定性試驗，除檢測裝置的內(nèi)對照外，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和

陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控，陰、陽性質(zhì)控品的檢測結(jié)

果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控；根據(jù)滴度或稀釋度判定陰陽性結(jié)果的試驗，如凝集試驗，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控，陽性質(zhì)控結(jié)果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。沒有可供參加的室間質(zhì)評計劃的部分檢測項目（如SCC等），未進行比對或用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性室間質(zhì)評反饋結(jié)果沒有打印具體項目的回報表室間質(zhì)評不符合的項目無分析報告失控分析報告無實質(zhì)性的糾正措施書寫錯誤：從儀器輸出的結(jié)果到報告形式之間，由于抄寫、謄寫或打印出錯引起的錯誤；在實驗室中室間樣本編號搞錯；在室間結(jié)果遞交表中，錯誤輸入了儀器和方法；單位報告錯誤；小數(shù)點位數(shù)點錯；方法學(xué)問題：不合適的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；與廠商或試劑準(zhǔn)備或校準(zhǔn)品相關(guān)的問題（例如穩(wěn)定性的問題等）；試劑或校準(zhǔn)品批號間變化；錯誤的校準(zhǔn)品定值；對被測量，方法缺乏足夠的特異性；

對測量濃度，方法缺乏足夠的敏感度；前一個樣品引起的交叉污染；設(shè)備問題：設(shè)備的管道或孔徑被凝塊堵塞；設(shè)備的吸液針未對準(zhǔn)；設(shè)備數(shù)據(jù)處理功能錯誤；設(shè)備設(shè)置錯誤；自動加液器沒有被校到可接受的精密度和正確度范圍；移液器未校準(zhǔn)到可接受的精密度和正確度范圍；設(shè)備部件故障，例如，光源、液體流速控制、探測器；設(shè)備狀況錯誤，例如，環(huán)境、溫度、（水質(zhì)）；設(shè)備的維護保養(yǎng)沒有按要求執(zhí)行；由于操作人員引起的技術(shù)問題：未正確操作設(shè)備或者操作與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程不一致；不正確的試劑或校準(zhǔn)品貯存、準(zhǔn)備或處理；因延遲檢測引起室間樣品的蒸發(fā)或退變；未能遵循建議的儀器功能檢查或維修；移液或稀釋錯誤；校準(zhǔn)錯誤；檢測結(jié)果的理解錯誤；室間樣本的問題樣品不正確的貯存、準(zhǔn)備或處理；室間樣品與患者樣品的差異，例如，基質(zhì)、添加劑、穩(wěn)定劑；在運輸或?qū)嶒炇屹A存過程中樣品的退化；低值樣品或者臨界反應(yīng)；樣品含有的干擾因素（可能存在方法特異性問題）；樣品瓶間的不均一問題項目的參考區(qū)間在操作規(guī)程文件和檢測報告單上的表述不一致；部分檢測項目的定標(biāo)頻率不符合制造商規(guī)定的要求；無儀器的校準(zhǔn)操作規(guī)程；無儀器打印結(jié)果的檢驗項目；儀器校準(zhǔn)報告無原始數(shù)據(jù)；環(huán)境溫度設(shè)置范圍為15~32℃，記錄形式為“√”，實際梅毒Trust具體操作環(huán)境溫度為23~29℃；兩臺POCT

CRP檢測儀器的校準(zhǔn)報告，數(shù)據(jù)完全相同，缺原始數(shù)據(jù)；制定項目校準(zhǔn)（定標(biāo)）文件，包括校準(zhǔn)品來源、性質(zhì)、貯存條件、有效期、校準(zhǔn)操作、校準(zhǔn)確認(rèn)等；對開展的每個項目根據(jù)廠家的聲明、常規(guī)使用情況、特殊情況（質(zhì)控、維修）等，確定校準(zhǔn)的頻次；保留每次校準(zhǔn)記錄，包括校準(zhǔn)品名、批號、輸出的數(shù)據(jù)、校準(zhǔn)結(jié)果等定性檢驗項目在不同的儀器或系統(tǒng)上進行檢測時，每年至少做一次比對實驗。每個項目應(yīng)選擇至少5份新鮮病人血清（包含高、中、低濃度和陰性），檢測結(jié)果應(yīng)80％符合，應(yīng)保存比對實驗的原始記錄相同的定量檢測項目在不同的檢測系統(tǒng)上檢測

1.用患者樣品進行比對（同方法）。以一種檢測系統(tǒng)為對照，另一種為被評系統(tǒng)，至少檢測40例樣品相關(guān)回歸分析：評價：r2≥0.95，b=1.0±0.5，偏倚%應(yīng)在1/2CLIA的允許誤差范圍內(nèi)配對t檢驗：評價：t＜t0.05,f,則兩種檢測結(jié)果在置信度為95%的情況下，無統(tǒng)計學(xué)差異2.用患者樣品進行比對（不同方法）。以一種檢測系統(tǒng)為對照，另一種為被評系統(tǒng)，至少檢測40例樣品。評價：r2

≥0.95，參考區(qū)間內(nèi)、外樣品，2個系統(tǒng)檢測結(jié)果應(yīng)一致根據(jù)參照國家標(biāo)準(zhǔn)、制造商建議、儀器工作情況制定各類檢驗設(shè)備的校準(zhǔn)計劃，至少包括：校準(zhǔn)有效期：如半年或一年校準(zhǔn)一次，或特殊情況下，如出現(xiàn)故障維修后等進行校準(zhǔn)；校準(zhǔn)方：如由計量、檢定單位、制造商或其授權(quán)單位、本實驗室等；校準(zhǔn)方法：如校準(zhǔn)方提供相關(guān)資料等；驗收標(biāo)準(zhǔn)等校準(zhǔn)必須有完整的校準(zhǔn)記錄（包括校準(zhǔn)的原始數(shù)據(jù)和校準(zhǔn)報告如酶標(biāo)儀：酶標(biāo)儀的穩(wěn)定性（漂移）選用492nm波長，用1.0A的中性濾光片測定，過10分鐘后重復(fù)測定，兩次測定值之差不應(yīng)超過±0.005A吸光度測定的準(zhǔn)確性選用405、492、620nm波長，分別用0.5、1.0A的中性濾光片，用專用測試板代替酶標(biāo)板連續(xù)測定3次，計算準(zhǔn)確度吸光度測定的重復(fù)性分別選用405、492、620nm波長，在酶標(biāo)板第一排加注空白溶液。第二排加入濃度為200ug/ml的重鉻酸鉀溶液，重復(fù)測5次。取二排對應(yīng)的測定值計算重復(fù)性(4）酶標(biāo)儀的線性選用540nm波長，將0.5、1.0A的中性濾光片分別放入專用測試

板樣本位置中，以空氣為參比，各重復(fù)測定3次；然后將以上兩片中性濾光片疊加后置于專用測試板的同一孔位中，重復(fù)測3次。計算線性誤差(5)測定速度的檢定選用492nm波長，放入96孔酶標(biāo)板進行測定，用秒表計測儀器打印出全部數(shù)據(jù)的時間無儀器打印結(jié)果的檢驗項目應(yīng)有原始記錄，記錄信息至少應(yīng)包括檢測日期、方法、試劑品牌、批號、有效期、檢驗結(jié)果、檢驗者ELISA檢測HBsAg、HBeAg、抗HCV、HAV-IgM、抗HEV-IgM檢測項目臨界狀態(tài)的標(biāo)本均應(yīng)復(fù)檢，復(fù)檢范圍的確定按下列公式計算：cutoff值×0.7≤樣品測定值≤cutoff值×3，不得小于此范圍。檢測

HBsAg、HBeAg、抗HCV、HAV-IgM、抗HEV-IgM陽性對照及陰性對照的A(OD)值應(yīng)符合制造商規(guī)定的要求應(yīng)制定化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光、時間分辨熒光方法檢測HBsAg、HBeAg、抗HCV檢測項目的臨界狀態(tài)標(biāo)本的復(fù)檢措施，至少應(yīng)遵從制造商推薦的要求，并記錄復(fù)檢結(jié)果，歸檔保存，便于查對1、2017年內(nèi)分泌激素室內(nèi)質(zhì)控樣品分別為中值和高值兩個水平，可用項目有：17-羥-孕酮、AFP、β2-微球蛋白、CA15-3、CA19-9、CA125、卡馬西平、CEA、可的松、硫酸脫氫表雄酮、地高辛、鐵蛋白、葉酸、游離T3、游離T4、FSH、生長激素、HCG、IgE、胰島素、雌二醇、LH、PTH、苯妥英、孕酮、

乳素、游離PSA、總PSA、性激素結(jié)合球蛋白、睪酮、茶堿、甲狀腺球蛋白、促甲狀腺激素、總T3、總T4、丙戊酸、維生素

B12等（具體可檢測項目詳見《朗道靶值表》）。2、可提供回報數(shù)據(jù)的項目包括：游離T3、總T3、游離T4、總T4、TSH、皮質(zhì)醇、胰島素、HCG、甲狀腺球蛋白、生長激素（GH）、甲狀旁腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮、葉酸、B12、雌二醇、LH、孕酮、催乳素、睪酮、F