新生兒急腹癥的診斷和治療

新生兒急腹癥的診斷和治療南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科唐維兵急腹癥：各種原因所致的腹部臟器的急性病，以急性腹痛為特征，病因復雜，起病急、發(fā)展快、病情重、變化多。按病變性質分：炎癥性、破裂或穿孔性、梗阻或絞窄性、出血性、損傷性。新生兒急腹癥：各種原因所致的腹部臟器的急性病，以急性腹脹、嘔吐、出血為特征，病因一以消化道畸形為主，起病急一出生即起病，發(fā)展快、病情重。按病變性質分：梗阻性、炎癥性、穿孔性、出血性、損傷性、缺損型診斷原則一七問：1、誘因：進食、生產過程等，2、嘔吐物性質：胃液：十二指腸乳頭以上梗阻，膽汁性一小腸梗阻；糞汁性一低位梗阻，3、腹脹部位：上腹脹一上消化道梗阻，全腹脹一低位梗阻、腹腔積液，4、胎便排出：無一腸閉鎖；有一巨結腸等，5、伴隨癥狀：黃疸、貧血、休克等，6、診治經過：手術史、人工輔助通便等，7、產前檢查：腸腔擴張、異常包塊、鈣化斑等診斷原則一七查：1、一般情況：神志、面色、表情等，2、生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等，3、腹部視診：全腹脹：腸梗阻、腹膜炎，腹式呼吸減弱或消失一腹膜炎，4、腹部觸診：壓痛、肌緊張；腹部包塊、肝脾大小，5、腹部叩診：注意有無移動性濁音6、腹部聽診：對腸蠕動功能作出判斷，7、直腸指診：有無肛門異常、有無胎便、有無血便診斷原則一五輔檢：1、實驗室檢查：血Rt（WBC、HB）、血生化、糞Rt+OB、血培養(yǎng)2、X線檢查：重要一胸腹立位片膈下游離氣體、腸梗阻的部位和程度、腸壁、門V積氣3、B超：實質臟器的損傷、破裂、出血、占位，4、CT:對實質臟器、腸扭轉、NEC有重要價值，5、診斷性腹腔穿刺—腹腔積液（血）消化道系統(tǒng)的胚胎發(fā)育：E4w:胚盤向腹側包繞、彎曲形成原始消化管即原腸，原腸從頭到尾分為前腸、中腸、后腸oE5w：前腸分化為咽、食道、胃至十二指腸降部膽胰管開口處以及肝外膽道、胰腺，中腸分化為膽胰管開口以遠的十二指腸至橫結腸右2/3,后腸分化為橫結腸左1/3至肛管上段。E6w:內臟突出至腹腔外形成生理性臍疝。E10w：內臟回納至腹腔，腹腔關閉。E16w：胃腸功能建立，吞咽羊水，消化道內出現(xiàn)液體新生兒常見急腹癥：先天性胃壁肌層缺損，腸旋轉不良伴中腸扭轉，腸閉鎖，胎糞性腹膜炎，腸扭轉，消化道穿孔，新生兒壞死性小腸結腸炎，重癥先天性巨結腸，肛門閉鎖，實質性臟器出血、破裂，腹裂、臍膨出先天性胃壁肌層缺損一概況：少見，生后正常，多于生后3?5天突發(fā)穿孔，手術時確診。病因：胚胎發(fā)育異常，胃壁局部缺血，胃內壓增高。部位：賁門一胃底一前壁一胃竇，局部破裂穿孔，周圍紫黑色。先天性胃壁肌層缺損一診斷：癥狀：生后3-5天突然腹脹、拒奶、氣急；體征：面色蒼白、休克、腹脹如鼓、腹式呼吸消失、腹壁紅、亮、腫、肌緊張、移動性濁音；X線：腹腔大量游離氣體、巨大氣液平、胃泡消失先天性胃壁肌層缺損一治療：糾正水、電、酸堿紊亂，糾正休克、腹穿減壓，緊急修補穿孔；術后綜合支持治療一重要。預后：90年代前：九死一生，世紀末：50%存活，新世紀70-80%腸旋轉不良：胚胎期腸管以腸系膜上動脈為軸心的旋轉或固定異常，使腸管位置變異或系膜附著不全，引起上消化道梗阻和腸扭轉腸壞死。腸旋轉不良的診斷：產前超聲：羊水過多、雙、三泡征；生后診斷：膽汁性嘔吐，腹不脹，有胎便排出，影像學檢查：胸腹立位片：雙、多泡征，GI:十二指腸梗阻，BE：回盲部位置異常？CT增強：腸系膜上A位置異常腸旋轉不良伴中腸扭轉：中腸扭轉診斷：膽汁性嘔吐，便血，腹痛、腹脹，腹膜炎體征。后果：中腸壞死-死亡。早期診斷、急診手術腸閉鎖：定義：腸道閉塞、斷裂。病因：管腔空化障礙、腸扭轉壞死、血運障礙。癥狀：膽汁性嘔吐，腹脹，無胎便排出。體征：腹脹如鼓：肛檢：無胎便（特征）腸閉鎖診斷：產前診斷：羊水過多，超聲：腸腔擴張。生后診斷：膽汁性嘔吐，腹脹進行性加重，無胎便排出；影像學檢查：胸腹立位片：腸梗阻、大液平胎糞性腹膜炎：胎兒期發(fā)生腸道穿孔，胎糞進入腹腔引起的無菌性化學性腹膜炎。分型：腹膜炎型：嘔吐、腹脹、腹膜炎；腸梗阻型：嘔吐、腹脹、腸梗阻；無癥狀型。產前超聲：腹腔內鈣化斑塊，羊水多，腹水，腸腔擴張?zhí)ゼS性腹膜炎一診斷：產前超聲異常，生后：膽汁性或糞汁性嘔吐，腹脹、腹壁發(fā)紅、觸痛、腹膜炎，胎便：有或無胎便；輔檢：X線：鈣化斑、液氣平，包裹性液氣腹。CT胎糞性腹膜炎一治療：檢查異常但無癥狀：不需治療；腹膜炎或腸梗阻：盡早手術；腹膜炎型：腸管通暢：單純腹腔引流；有腸閉鎖或壞死：切除吻合或造痿；腸梗阻型：分離粘連、腸管切除吻合或造痿。預后：死亡率:20-30%；重點：圍手術期管理腸扭轉:各種原因引起局部腸系膜發(fā)育異?；虍惓Ｋ鲙У臓恳斐赡c管扭轉。胎兒期扭轉，生后多已發(fā)生壞死。胎兒期系膜異?；蛴挟惓Ｋ鲙В竽c管充氣或進食，重量改變引起扭轉或血供障礙，需緊急手術挽救腸管腸扭轉一診斷：膽汁性嘔吐，腹脹進行性加重，腸鳴音亢進一減弱，腹膜炎，血便或肛門停止排便排氣；X線：腸梗阻；CT：螺旋征腸扭轉一治療：早期診斷、早期治療；手術方法：扭轉復位，扭轉復位+腸切除腸吻合；扭轉復位+腸切除腸造痿；預后：取決于感染、中毒程度；取決于剩余腸管長度消化道穿孔：各種原因引起胃腸道破裂、消化液及糞便外流造成化學性、細菌性腹膜炎。變化迅速、進展快，缺乏典型表現(xiàn)穿孔原因與部位術前不易明確?？砂l(fā)生任何部位，主要在小腸特別是回腸，其次結腸，少部分廣泛分布。穿孔原因多，分繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性:新生兒際成胃壁肌層缺損、巨結腸、腸閉鎖等。特發(fā)性，醫(yī)源性消化道穿孔一診斷：病史：多發(fā)生于生后3?16天，全腹脹92%,可以是反復腹脹后突然加重如NEC、HD、IA等；亦可是原不明顯而突然加劇如肌層缺損、特發(fā)性穿孔等。嘔吐也是早期、常見癥狀，其它包括便血、不解胎便或排便困難、呼吸困難。對非特異性表現(xiàn)需注意：發(fā)熱、激惹或嗜睡、拒奶、體溫不升、反應突然轉差、呻吟、休克等，與感染、敗血癥等表現(xiàn)無顯著區(qū)別。體征：腹脹明顯，腹壁靜脈曲張，腹壁發(fā)亮紅腫、肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺獲可以排出氣體、或渾濁、糞便樣液體。部分患兒出現(xiàn)陰囊水腫、積液、發(fā)紫。X線：膈下游離氣體影（占83%）,也可表現(xiàn)為氣腹伴腹水、氣腹伴梗阻等。消化道穿孔一治療：手術方法取決于：穿孔部位；腸壞死腹膜炎的程度；遠端腸管的功能。手術方法：簡單修補縫合；腸切除+吻合；腸切除+造痿；單純腹腔引流術。并發(fā)癥：敗血癥；切口感染；MODS；吻合口痿；短腸綜合征；死亡率高一20?30%新生兒壞死性小腸結腸炎：是新生兒特有的腸道炎癥，為小腸、結腸廣泛出血壞死的一種急腹癥，是NICU的常見并發(fā)癥，確切病因和發(fā)病機制不清楚；發(fā)病率：每個國家報道不一，90%以上為早產兒，0.1-0.3%活產嬰兒，1-5%ofallNICUadmissions，5-10%ofallverylowbirthweight；高危因素：早產低體重-最密切，早產低體重兒胃腸發(fā)育不成熟，胃液胰液分泌少，細菌繁殖多；杯狀。分泌黏液少，細菌易移位。足月兒僅占NEC的7-13%,喂養(yǎng)：70%的NEC發(fā)生于開始喂養(yǎng)后，配方奶---滲透壓高，缺乏生長因子和免疫因子、損傷腸粘膜，誘發(fā)細菌移位；腸道缺血缺氧：腸黏膜損傷；感染：細菌過渡增殖，腸道菌群減少；藥物：氨茶堿等黃嘌吟衍化物降低腸道活性并代謝產生氧自由基，吲哚美辛引起血管收縮，增加腸系膜血管阻力，減少血流病理：腸粘膜受損：早產兒腸免疫、粘膜屏障功能低、通透性高、腸動力低、消化酶少，缺血損傷：各種應激致腸粘膜血流減少一細胞缺氧、損傷，高滲奶一損傷腸上皮，細菌定植、移位一感染；80%的NEC患兒有內毒素血癥，血培養(yǎng)G-陽性，各種炎癥介質增加粘膜通透性一細菌移位一產生炎癥介質毒素損傷腸上皮，細胞因子一各種因子EGF、PAF、氧自由基連鎖反應及強烈的免疫應答，損傷腸粘膜和腸壁臨床表現(xiàn)：早期：輕微腹脹、輕微觸痛。進展期：腹脹明顯、腹部觸痛、觸及腸祥。后期：腹部觸痛、腹壁發(fā)紅發(fā)硬、腹部有團塊、捻發(fā)音、陰囊水腫脫色，腸鳴音減弱或消失。NEC三聯(lián)癥：腹脹、便血、喂養(yǎng)不耐受實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞升高或降低，尤以中性粒為著，血小板減少，降低則預后不良。大便隱血陽性，血氣：代酸。微生物學：血培養(yǎng)30-50%陽性：大腸埃希氏菌、肺炎克雷白桿菌、金葡菌等;大便培養(yǎng)：大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸球菌等；腹腔滲液培養(yǎng):大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸球菌等關于腸壁積氣和門靜脈積氣：腸壁積氣：主要成分是氫，是細菌代謝產物，發(fā)生率：19-98%,喂養(yǎng)過得比未喂養(yǎng)的多見。積氣是暫時性的，在其他疾病如HDEC、IA也可見，不表示疾病嚴重程度，不是絕對手術指征。門V積氣：細菌侵入引起腸壁氣體積聚并擴散至放射狀門靜脈系統(tǒng)。發(fā)生率10-30%，門V積氣是短暫的，大范圍腸管壞死病例出現(xiàn)率高。治療：非手術治療（I期和部分II期或無腸壞死、穿孔、腸梗阻或出血不止證據(jù)時），停止喂養(yǎng)、胃腸減壓，液體復蘇，廣譜抗生素的使用（不僅要針對厭氧菌，球菌也要兼顧），多巴胺5-15ug/Kg.min,改善腸道微循環(huán)，增加心排出量，治療休克，監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、血生化、血培養(yǎng)，密切臨床觀察：經常反復體檢、每隔6-8小時X光和血液檢測。療程：1-2周，腹片緩解，大便隱血轉陰，癥狀消失，血指標正常。喂養(yǎng)：從5%的糖水和低滲透壓奶開始，由少到多。手術治療（laparotomy）（〉25%）：目的：切除壞死腸管，盡量保留腸管的長度。理想的手術時機：腸管發(fā)生全層壞死但未穿孔（很難確定和把握），初期床邊腹腔引流（peritonealdrain），局麻下右下腹置入腹腔引流管：引流出氣體和滲液，緩解腹脹和毒素吸收，適應癥：極低體重兒;體重大于1500g但全身情況極差不能耐受剖腹手術。56%需再剖腹手術。建議：把PD作為極低體重兒或生命不穩(wěn)定患兒在進行。手術前的復蘇和維持穩(wěn)定的最初治療手段。建議：引流24小時無改善者即作剖腹手術：壞死腸管切除+腸造痿術（被認為是經典術式，最好雙腔，便于日后處理），壞死腸管切除+一期吻合（適用于病變范圍局限），單純減壓或/和腹腔引流術（適用于病情危重、腸管病變廣泛難以承受手術），其它：吻合+造痿；修補+造痿。術后并發(fā)癥：腸管繼發(fā)壞死和穿孔，吻合口痿，腹腔殘余感染，腸粘連腸梗阻，造痿并發(fā)癥：造痿口狹窄、脫垂、回縮、周圍皮膚潰瘍，早產兒相關疾病先天性巨結腸：定義:神經嵴細胞向消化道遷移增殖障礙導致消化道缺乏神經細胞，病變腸管痙攣狹窄，出現(xiàn)排便困難和腸梗阻的一種消化道發(fā)育異常性疾病。發(fā)病率：逐漸上升。結局：長期慢性腸梗阻影響患兒生長發(fā)育，引起腸道感染壞死、多器官功能衰竭，甚至導致患兒死亡。癥狀:胎便排出困難，腹脹，嘔吐。體征：腹脹、腹壁靜脈顯露。直腸指檢裹指感或爆破征診斷方法:灌腸造影，肛門直腸抑制反射，直腸粘膜活檢，直腸全層活檢內科治療:禁食，胃腸減壓，開塞露通便，清潔回流灌腸，留置肛管外科治療一切除無神經節(jié)細胞腸管：先造痿二期根治，一期根治，經肛門手術，開腹手術，腹腔鏡輔助手術肛門直腸畸形：癥狀:生后無胎便排出，腹脹逐漸加重，嘔吐；體征：腹脹、腹壁靜脈顯露，會陰區(qū)無肛門開口方案：低位：一期會陰肛門成形術；中位：后矢狀入路肛門成形術；高位：后矢狀入路肛門成形術；分期手術：一期造痿，二期后矢狀入路肛門成形，三期關痿；新生兒肝脾破出血：罕見，具有不可預見和不可預防性。癥狀和體征缺乏特異性主要原因:產傷：直接損傷一對著肝脾進行心肺復蘇韌帶撕裂；凝血障礙（Vk缺乏）、細菌感染；其它包括胎兒紅細胞增多癥、先天性梅毒、孕母糖尿病等引起的肝脾腫大以及肝脾血管瘤、血友病等；產傷:主要是機械性因素，高危因素包括巨大兒、早產兒、產鉗助娩、胎吸助娩、異常胎先露和產程延長等新生兒肝脾脆而嫩，體積相對較大，胸腹壁肌肉薄弱，在分娩過程中，任何外力作用于胎兒，如產道壓力、牽引和手術操作所產生的壓力，再加上骨盆狹窄、胎位異常或胎兒較大等因素都可致肝脾損傷；異常分娩常并發(fā)胎兒宮內或產時窘迫，導致缺氧缺血，引起血管內皮細胞和血管壁完整性破壞而出血，對這些患兒需警惕肝脾出血的發(fā)生；病理分娩史，生后反蒼