病歷管理制度系列

病歷管理制度系列病歷管理制度為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，確保病歷資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制訂病歷管理制度系列以下：一、病歷書(shū)寫(xiě)制度臨床醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)生委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和本制度，認(rèn)真、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。各科室主任、診療組長(zhǎng)及上級(jí)醫(yī)師，有職責(zé)隨時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷；科主任或指定科內(nèi)高年資醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一份出科病歷進(jìn)行審查和定級(jí)，嚴(yán)把出科病歷質(zhì)量，杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部等質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)每個(gè)月抽查不少于15%及以上歸檔病案，進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并書(shū)面通報(bào)全院，連續(xù)改進(jìn)全院病歷質(zhì)量。門(mén)急診病歷應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》相關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，尤其是急診手術(shù)病歷、急危重癥搶救病歷、“三無(wú)”患者病歷和特殊患者病歷，必須及時(shí)、詳實(shí)書(shū)寫(xiě)。住院病歷應(yīng)該按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求各部分標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，入院統(tǒng)計(jì)、首次病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、急會(huì)診統(tǒng)計(jì)等，必須按要求時(shí)限完成，其中危重患者入院統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間要詳細(xì)到分鐘；入院統(tǒng)計(jì)中“患者通常信息”、“主訴”和“現(xiàn)病史”應(yīng)經(jīng)患者或親屬簽字認(rèn)可。表現(xiàn)尊重患者知情、同意、選擇和隱私保護(hù)權(quán)住院診療期間各類知情同意通知書(shū)，應(yīng)及時(shí)簽署，并能表示患者本人意愿，患者確無(wú)能力表示時(shí)，由其親屬或正當(dāng)監(jiān)護(hù)人表示。醫(yī)師必須按時(shí)、規(guī)范完成病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)，并按要求記入相關(guān)統(tǒng)計(jì)本。運(yùn)行病歷按以下次序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院病情評(píng)定表、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書(shū)等知情同意通知書(shū)、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院病情評(píng)定表、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、入院證、院外檢驗(yàn)匯報(bào)書(shū)復(fù)印件、患者身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件。

歸檔病案應(yīng)該按照以下次序裝訂保留：住院病案首頁(yè)、入院統(tǒng)計(jì)、入院證、入院病情評(píng)定表、病程統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等知情同意通知書(shū)、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)、出院病情評(píng)定表、出院統(tǒng)計(jì)、出院病情證實(shí)書(shū)、死亡統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、院外檢驗(yàn)匯報(bào)書(shū)復(fù)印件、患者身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件。二、病歷歸檔制度1、患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理完病歷，交科室質(zhì)控后，7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，最遲不得超出10日內(nèi)歸檔，不然，按丙級(jí)病歷處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真查對(duì)后當(dāng)面簽收。3、病歷一經(jīng)歸檔，不得進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按病歷號(hào)排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者各種檢驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報(bào)單后，應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)歸入病歷中，不然將受到病案質(zhì)量審評(píng)和醫(yī)?？劭铍p重處罰。5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)各種檢驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報(bào)單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)送交病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將其歸入該患者病歷中，并做好登記統(tǒng)計(jì)。三、病歷保留制度1、患者住院期間，運(yùn)行病歷由科室（病區(qū)）負(fù)責(zé)妥善保管。2、患者離院，病歷由經(jīng)治醫(yī)師完成后，較上級(jí)醫(yī)師審簽，經(jīng)科主任或質(zhì)控醫(yī)師審簽后交病案室錄入歸檔保留，保留期限不少于30年。3、病案室按檔案管理要求妥善保管病歷，并做好防盜、防火、防蟲(chóng)蛀及防潮工作，確保病歷安全無(wú)恙。4、病案室對(duì)歸檔病案進(jìn)行相關(guān)信息錄入，按病歷號(hào)次序上架保留。6、門(mén)診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷、急診手術(shù)病歷由急診科保管，滿月后較醫(yī)務(wù)科審查歸檔保留，保留期限不少于3年，包括患者個(gè)人隱私內(nèi)容應(yīng)按攝影關(guān)法律法規(guī)給予保密。禁止任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。病歷查閱制度1、除為患者提供診療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理部門(mén)或者人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人未經(jīng)允許不得私自查閱患者病歷。

2、其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷,應(yīng)該向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理對(duì)應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)該立刻償還。借閱病歷應(yīng)該在3個(gè)工作日內(nèi)償還。查閱病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更不得隨意改動(dòng)、損害，丟失和私自轉(zhuǎn)借她人，不然，醫(yī)院有權(quán)追究其對(duì)應(yīng)責(zé)任。3、公、檢、法、醫(yī)保、保險(xiǎn)及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)法定證實(shí)及執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證實(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位和個(gè)人均不能借閱病歷。4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后借閱。本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)私自接待無(wú)相關(guān)證實(shí)手續(xù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者病歷資料。6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制，但仍應(yīng)推行借閱手續(xù)后。由病案室提供所需病歷。如無(wú)特殊情況，查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)償還。8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷償還手續(xù)，關(guān)于部門(mén)應(yīng)依照病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。病歷復(fù)印制度患者本人或其親屬因事需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理并按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（》要求提供病歷復(fù)印服務(wù)，受理申請(qǐng)時(shí)，按以下要求進(jìn)行審核，經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行復(fù)印。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)該提供其有效身份證實(shí);

4、申請(qǐng)人為患者代理人，應(yīng)該提供患者及其代理人有效身份證實(shí)，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū)；

5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)、死亡患者法定繼承人有效身份證實(shí)，死亡患者與法定繼承人關(guān)系法定證實(shí)材料；

6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)、死亡患者法定繼承人及其代理人有效身份證實(shí)、死亡患者與法定繼承人關(guān)系法定證實(shí)材料、代理人與法定繼承人代理關(guān)系法定證實(shí)材料及授權(quán)委托書(shū)。

7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中病歷首頁(yè)、住院志（入院統(tǒng)計(jì)）、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、出院統(tǒng)計(jì)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書(shū)、病理匯報(bào)、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)判定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求,經(jīng)辦人員提供以下證實(shí)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠依照需要提供患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門(mén)出具調(diào)取病歷法定證實(shí)（介紹信）；

（2）經(jīng)辦人有效身份證實(shí)；

（3）經(jīng)辦人有效工作證實(shí)（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門(mén)一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求,還應(yīng)該提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意法定證實(shí)材料?；颊咚劳?，應(yīng)該提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意法定證實(shí)材料，協(xié)議或者法律另有要求除外。

9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷還未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照要求完成病歷后，再對(duì)后完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下復(fù)制。復(fù)制病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)務(wù)科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)務(wù)科公章證實(shí)印記。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照要求收取工本費(fèi)。病歷封存與啟封制度

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方要求封存病歷時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制（一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份）確認(rèn)后簽封原件。如屬運(yùn)行病歷，封存已完成部分復(fù)印件，原件繼續(xù)運(yùn)行。

2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)該通知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存。但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存，醫(yī)院應(yīng)通知患者或其代理人，并囑其簽字，病人拒絕簽字，由相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科代表雙簽字確認(rèn)，有重大醫(yī)療糾紛苗頭或包括特殊患者病歷，可請(qǐng)本院法律顧問(wèn)到場(chǎng)簽封后，對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制后封存。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷保管。

4、糾紛處理結(jié)束，通知患方開(kāi)啟封存病歷，在簽封各方在場(chǎng)情況下實(shí)施，患方拒絕到場(chǎng)，通知醫(yī)方律師（法律顧問(wèn)）到場(chǎng)啟封。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理制度1、病歷質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容，按照本院《住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《科室目標(biāo)管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂此制度。2、病歷質(zhì)量管理按三級(jí)審查制執(zhí)行，即：（1）上級(jí)醫(yī)師（診療組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)審查一線臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)出院病歷；（2）科室主任或其指定科內(nèi)高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)逐份審查出科