病例5隱球菌肺炎診斷結(jié)核真菌課件

看病例

讀片子

辯疾病浙醫(yī)一院呼吸科王雪芬1看病例

讀片子

肺結(jié)核的診斷病史臨床表現(xiàn)（癥狀/體征）輔助檢查（血/影像/病理……）基礎(chǔ)?。―M/矽肺/移植……）

2肺結(jié)核的診斷病史2輔助檢查1、結(jié)核菌檢查2、胸片/CT/PET-CT檢查3、結(jié)核菌素試驗(yàn)4、纖支鏡檢查5、病理學(xué)（經(jīng)皮肺穿、LN活檢、胸腔鏡等）6、其他輔助檢查1、結(jié)核菌檢查肺結(jié)核循征流程圖

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者留取晨痰3份涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性涂陽(yáng)肺結(jié)核陰性

拍攝X線胸片肺內(nèi)有可疑結(jié)核病灶

抗炎兩周病灶明顯吸收或消散排除肺結(jié)核

病灶無(wú)明顯吸收

留取晨痰3份涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性菌陽(yáng)肺結(jié)核（熒光、BACTEC、改良羅氏培養(yǎng)）

陰性有效涂陰培陰肺結(jié)核

診斷性抗結(jié)核治療無(wú)效進(jìn)一步查找病因4肺結(jié)核循征流程圖發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑鑒別診斷肺炎；肺癌；肺膿腫；慢支；支擴(kuò)；傷寒；敗血癥；結(jié)節(jié)?。涣馨土?；等。鑒別診斷肺炎；病例1女性，17歲，高三學(xué)生；無(wú)基礎(chǔ)疾??；間歇高熱，伴咳嗽、咳痰5天；Tmax39℃；胸片：右上肺炎；外院住院12天(090801~0812)WBC11.9x109/ul，N74%；

CRP15mg/L；給予頭孢曲松、依替米星治療，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，復(fù)查胸片并行CT檢查。（治療期間出現(xiàn)腹瀉，大便培養(yǎng)大量白念。）20090812~0824轉(zhuǎn)來(lái)本院。體溫37.9°C，痰色轉(zhuǎn)白；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.7x109/ul，中性83.9%；追問(wèn)病史：同班有3個(gè)同學(xué)幾乎相同時(shí)間患“肺炎”，其中一人用青霉素15天，“好了”。6病例1女性，17歲，高三學(xué)生；無(wú)基礎(chǔ)疾病；6怎么辦？繼續(xù)抗炎？換藥？為什么？診斷有誤？進(jìn)一步檢查？

7怎么辦？繼續(xù)抗炎？7病例1我們的分析：

肺炎（CAP）首先考慮；但肺結(jié)核的可能性也很大

但是，若是肺炎，為什么前期治療無(wú)效？

藥物使用不當(dāng)？

病原體未覆蓋？

新增加的感染？

還是？？？進(jìn)一步檢查：

痰檢PPD

支氣管鏡治療：選擇羅氏芬加阿齊霉素靜脈使用復(fù)查：11天后復(fù)查CT片；0908128病例1我們的分析：892007IDSA/ATS指南

CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮

門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)*大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類*MRSP分離率>20%92007IDSA/ATS指南10治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗率死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.00810治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/97病例2男性，42歲；2004/07/30入院；既往體健；咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天；體溫最高38℃，病初痰色黃；吸煙史20年，每日1包；父親死于肺癌；WBC8.2，N:79.7%；胸片（26/7）及CT片（29/7）示左上葉實(shí)變陰影，性質(zhì)待定；入院后一次體溫37.6℃；晨起少許黃色膿痰；羅音不明顯；WBC8.9，N44.4%，L40.6%；CRP29.5；ERS15；PPD（—）；腫標(biāo)正常；血生化，B超正常；11病例2男性，42歲；2004/07/30入院；既往體??；

初步診斷？

如何處理？

12初步診斷？

如何處理？

12病例5病史及檢查袁某某，女，73歲，退休工人。反復(fù)干咳3周。37年前行甲狀腺腺瘤手術(shù)史。入院查體：T37.3℃，R20次/min，P75次/min，BP131/65mmHg，淺表淋巴結(jié)未及，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心、腹、NS（-）。起病來(lái)體重?zé)o明減輕。外院血CEA：5.9ng/ml。血常規(guī)、CRP正常。13病例5病史及檢查袁某某，女，73歲，退休工人。13病例5輔助檢查腹部B超：肝膽脾胰無(wú)殊；多次痰找結(jié)核桿菌、脫落細(xì)胞均陰性；肺功能：通氣和彌散功能正常；氣管鏡：氣道通暢，未見(jiàn)新生物；胸部CT如下。14病例5輔助檢查腹部B超：肝膽脾胰無(wú)殊；14病例5隱球菌肺炎

診斷？

結(jié)核？真菌？腫瘤？檢查？CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺穿涂片：找到大量多核巨細(xì)胞，考慮肉芽腫性炎；肺穿病理：找到大量隱球菌。15病例5隱球菌肺炎診斷？結(jié)核？真菌有關(guān)隱球菌及隱球菌病(1/2)隱球菌存在于土壤和鴿糞中；有四個(gè)血清型；惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤病人易發(fā)生，但有一半病人并無(wú)基礎(chǔ)疾??；隱球菌為全身性感染。主要侵犯CNS和肺；肺隱球菌病多數(shù)患者癥狀較輕；少數(shù)病例呈急性肺炎表現(xiàn)；1/3病例無(wú)任何癥狀；X線以雙側(cè)中下肺多見(jiàn)，呈孤立的大球形灶或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶（40~60%），多位于胸膜下；或彌漫性粟粒狀陰影；或呈片狀實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)陰影（20~40%）；10~20%有空洞形成（內(nèi)壁光滑）；肺門淋巴結(jié)可腫大，但多無(wú)鈣化；16有關(guān)隱球菌及隱球菌病(1/2)隱球菌存在于土壤和鴿糞中；有四有關(guān)隱球菌及隱球菌病(2/2)下呼吸道分泌物、胸水、BALF及病理找到隱球菌可以確診；治療適應(yīng)癥：免疫功能正常、無(wú)播散證據(jù)者，不必治療；有進(jìn)展或出現(xiàn)明顯癥狀再治療。免疫抑制者（局限或播散），立即治療；治療藥物：二性B聯(lián)合氟胞嘧啶，3~6周，視病情2~3月或更長(zhǎng)；氟康唑（合并腦膜炎者優(yōu)選），2~3月，必要時(shí)延長(zhǎng)至6個(gè)月。療程結(jié)束后每3月隨訪1次，至少1年。17有關(guān)隱球菌及隱球菌病(2/2)17病例6女，57歲。無(wú)基礎(chǔ)疾病?？人?月余，伴畏寒發(fā)熱20余天。1月余前出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰。20余天前，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、出冷汗，以夜間多發(fā)，Tmax38.9度。咳嗽較前加重，伴咳嗽時(shí)背部及胸前疼痛，患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染等對(duì)癥支持治療8天（鋒派欣、左旋氧氟沙星、阿齊霉素、萬(wàn)古霉素、泰能、拜復(fù)樂(lè)）后，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，昨體溫仍有38.3度，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院。WBC：8.3*10E9/L，N%69.8%18病例6女，57歲。無(wú)基礎(chǔ)疾病。18病例6入院后檢查及診斷與治療甲胎蛋白定量1.6ng/ml，癌胚抗原

1.3ng/ml，糖抗原125發(fā)光法

14.3U/ml，鐵蛋白

258.4ng/ml。生化：總蛋白

68.5g/L，白蛋白

33.2g/L，球蛋白

35.3g/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶

33U/L，血糖

5.59mmol/L。CRP：

64.80mg/L血沉：113mm/h?？购丝贵w+1:40。P-ANCA陰性，C-ANCA陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8.8×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)

75.9%，淋巴細(xì)胞(%)

12.9%，血紅蛋白

88g/L，血小板計(jì)數(shù)

399×10E9/L。診斷：CAP治療：全面覆蓋常見(jiàn)病原體19病例6入院后檢查及診斷與治療甲胎蛋白定量1.6ng/m病例6100113CT定位下經(jīng)皮穿刺活檢病理：右上肺組織慢性炎怎么考慮?怎么辦?20病例6100113CT定位下經(jīng)皮穿刺活檢20病例6最后診斷COP21病例6最后診斷COP21

關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎(OP)可以見(jiàn)于多種疾病，例如可繼發(fā)于感染(細(xì)菌、分支桿菌、隱球菌、奴卡菌、病毒)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性硬化、混合結(jié)締組織病、干燥綜合征等)、過(guò)敏性肺泡炎、藥物、放射線、誤吸等。只有一部分病因不明的稱為iBOOP，或稱為COP。發(fā)生COP患者多為40～50歲，但也有兒童發(fā)病的報(bào)道。通常為亞急性起病，癥狀有咳嗽和呼吸困難(通常持續(xù)幾個(gè)星期)?？人酝ǔＪ歉煽龋瑹o(wú)痰，也可以有發(fā)熱、疲倦、厭食和體重下降。在某些情況下，COP可以表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和呼吸衰竭。最主要的體征是有“爆裂音”和呼吸頻率增快，可有白細(xì)胞和粒細(xì)胞升高，也可以有ESR和CRP升高。

22關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎(OP)可以見(jiàn)于多關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎胸片的特點(diǎn)COP最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)是雙側(cè)或單側(cè)的實(shí)變影。10％～50％的病例可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影。少數(shù)患者表現(xiàn)為網(wǎng)結(jié)影。大約l5％的病例影像學(xué)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)影(>1cm)。CT的特點(diǎn)

90％的COP患者CT表現(xiàn)為氣腔實(shí)變。將近50％的病例CT顯示病變沿胸膜下或支氣管周圍分布，以下肺區(qū)更明顯。當(dāng)出現(xiàn)實(shí)變就能見(jiàn)到支氣管氣像。實(shí)變區(qū)常見(jiàn)輕度柱狀支氣管擴(kuò)張。將近50％的病例常出現(xiàn)沿支氣管血管分布的小結(jié)節(jié)影。大約60％的病例出現(xiàn)磨玻璃影，通常與肺實(shí)質(zhì)相伴隨。胸腔積液罕見(jiàn)。不發(fā)生“蜂窩肺”。大多數(shù)COP患者經(jīng)治療后影像學(xué)改善。然而未經(jīng)治療時(shí)，一個(gè)部位的肺實(shí)質(zhì)異?？赡芟⒒驍U(kuò)大，甚至出現(xiàn)在新的部位。23關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎23關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎

多態(tài)性多發(fā)性多變性多復(fù)發(fā)性多雙肺累及(彌漫性)蜂窩肺少見(jiàn)24關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎24關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎COP是一種糖皮質(zhì)激素治療有效的疾病。激素治療后，臨床癥狀的改善往往是迅速而顯著的，通常在幾天或幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀的改善，病人的預(yù)后往往非常滿意，有超過(guò)2/3的病人肺部病變能夠完全吸收。激素的用量為潑尼松0.75mg/kg/d，2～4周后，激素逐漸減量。在病情快速進(jìn)展的COP患者，可能需要短期大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。激素的總療程為6～12個(gè)月，如果療程少于3個(gè)月，約1/3的患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。約10%～15%的COP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素沒(méi)有反應(yīng)，而免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等的療效至今還不明確。即使不治療，少部分病人經(jīng)過(guò)幾個(gè)月后也可自行康復(fù)。

25關(guān)于隱源性機(jī)化性肺炎2526病例7——病史男性，55歲。2007-01-19入院?？人钥忍甸g歇咯血、發(fā)熱一年，持續(xù)發(fā)熱1月。曾抗結(jié)核治療6個(gè)月，病灶增大。無(wú)DM、高血壓等病史。26病例7——病史男性，55歲。2007-01-19入院。27病例7——實(shí)驗(yàn)室檢查WBC10.7X10E9,N81.4%,HB103;

CRP106mg/l;FBS正常;肝功能:低蛋白血癥;腎功能正常;血腫瘤標(biāo)志物正常;血?dú)夥治?輕度呼堿,PaO267mmHg;ANCA/ANNA陰性;痰培養(yǎng)/血培養(yǎng):無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng);痰抗酸桿菌多次陰性;PPD（-）;心超:二、三尖瓣輕返,左室增大;支氣管鏡(-);27病例7——實(shí)驗(yàn)室檢查WBC10.7X10E9,N81.428病例7——診斷與治療右肺感染性疾病:真菌性肺炎?肺膿腫?不典型分枝桿菌感染?肺血管炎?支氣管肺癌？治療19/1~30/1可樂(lè)必妥30/1~4/2氧哌嗪青霉素28病例7——診斷與治療右肺感染性疾病:真菌性肺炎?29病例7—診斷與治療考慮：肺部感染存在，但有好轉(zhuǎn)；右肺病灶未吸收

原因何在?抗炎時(shí)間不夠?重新考慮診斷?CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺。29病例7—診斷與治療考慮：30病例7—治療后復(fù)查WBC/N%HBCRPERS01-2210.7;81.4

103

10611302-079.8;78.1

107

34.3

8402-136.4;67.3

115

8.102-235.8;55.9

112

2.8330病例7—治療后復(fù)查WBC/N%HBCRPE31病例7——最后診斷右側(cè)肺炎（MRSE）?？诜罎M霉素，帶藥出院。31病例7——最后診斷右側(cè)肺炎（MRSE）。病例8——病史男性，56歲；有COPD病史；發(fā)熱半個(gè)月，咳嗽咳痰伴氣急9天；半個(gè)月前受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫有39℃，伴有頭痛、噴嚏、鼻塞等不適。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予“掛鹽水”5天（具體不詳），未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。9天前，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色，無(wú)血性，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，無(wú)胸悶，心悸等。之后咳嗽咳痰氣急逐漸加重。6天前氣急不能平臥，至安吉某醫(yī)院就診，給予吸氧，新瑞普欣和左克消炎。3天前出現(xiàn)咯血，為整口鮮血。給予止血藥后，咯血減少，為痰中帶血。2天前，體溫降至38℃。32病例8——病史男性，56歲；有COPD病史；32病例8——檢查體檢：兩肺可聞及濕羅音；實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC16.3X10E9/L，N(%)93.8

%；抗結(jié)核抗體(快速法)陰性；血沉51

mm/1小時(shí)；

C反應(yīng)蛋白103.00

mg/L；類風(fēng)濕因子<20

u/ml

；谷丙轉(zhuǎn)氨酶116

U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶63

U/L，堿性磷酸酶126

U/L；33病例8——檢查體檢：兩肺可聞及濕羅音；33病例8——初步診斷考慮：感染性疾??？細(xì)支氣管肺泡肺癌？結(jié)節(jié)病(Ⅲ期)?

肺結(jié)核（播散）?

肺小血管炎？自身免疫性疾病肺部侵犯？轉(zhuǎn)移性腫瘤？34病例8——初步診斷考慮：感染性疾病？34病例8——診斷及治療處理：特治星4.5，靜滴q8h抗感染

無(wú)效！！

痰培養(yǎng)—曲菌大量生長(zhǎng)診斷－侵襲性肺曲霉病IPA（臨床擬診）治療—伊曲康唑治療后體溫正常，氣急緩解35病例8——診斷及治療處理：特治星4.5，靜滴q8h抗感染3IPA影像學(xué)的動(dòng)態(tài)改變女性，61歲。COPD病史。痰培養(yǎng)多次。

20080809

20080814男性，52歲。DM病史。痰培養(yǎng)2次。

20080327

2008040136IPA影像學(xué)的動(dòng)態(tài)改變女性，61歲。COPD病史。痰培養(yǎng)多侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)級(jí)別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨診＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無(wú)宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）37侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)級(jí)別宿主因素臨床特征病例9

——病史林某某，男，75歲，教師。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺病灶1年半。入院查體：T36.2℃，P58次/分，R20次/分，BP147/80mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表未及腫大淋巴結(jié)，胸廓無(wú)畸形，右上肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。38病例9——病史林某某，男，75歲，教師。38病例9

——診斷與處理

診斷?

慢性肺炎？肺結(jié)核？肺癌(BAC)？其他?進(jìn)一步檢查?氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管均通暢，未見(jiàn)新生物；