慢性病管理手冊(cè)

11歡迎下載手冊(cè)編號(hào):□□-□□-□□□白河縣中廠鎮(zhèn)慢性病健康管理服務(wù)手冊(cè)高血壓（）糖尿?。ǎ┬彰盒詣e_年齡_歲家庭住址：身份證號(hào)碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：白河縣中廠中心衛(wèi)生院制中廠中心衛(wèi)生院簡(jiǎn)介中廠中心衛(wèi)生院地處白河縣城東南，美麗的紅石河畔，白河首批“一級(jí)”衛(wèi)生院。轄區(qū)人口1.6萬(wàn)余，服務(wù)覆蓋毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)，服務(wù)半徑40余公里。我院創(chuàng)立50余年來(lái)，通過(guò)幾代新老醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，已具規(guī)?！，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員14名，均獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，其中：中級(jí)職稱(chēng)1人。院內(nèi)設(shè)有內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、急診科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床科室，以及中西醫(yī)藥房、放射科、檢驗(yàn)科、B超室、心電圖室、理療、公共衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)技輔助科室。近幾年來(lái)，衛(wèi)生院不斷加快衛(wèi)生改革，堅(jiān)持“以人為本、用我的誠(chéng)心、愛(ài)心，筑您健康長(zhǎng)城”的服務(wù)理念；貫徹“以病人為中心”的服務(wù)原則；明確發(fā)展定位：“面向農(nóng)村，以人的健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩條腿走路，一手抓服務(wù)質(zhì)量提升，一手抓服務(wù)內(nèi)涵拓展”；推行“人才興院”的辦院方針。規(guī)范管理，加快人才培養(yǎng)，引進(jìn)一大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不斷提高衛(wèi)生院的服務(wù)水平和技術(shù)，基本滿(mǎn)足全鎮(zhèn)人民群眾的醫(yī)療保健需求，得到了社會(huì)的肯定。個(gè)人基本信息表#。體征////////率心口及觸2及觸未1±口口口及觸2及觸未1±生活方式指導(dǎo)量支/支/支/支/量酒飲日兩/兩/兩/兩/動(dòng)運(yùn)周/周/周/周/周/-次周/-次周/-次周/-次////況情鹽攝重/中fe/重/中fe/重/中fe/重/中fe/整調(diào)B-二理心口差3般一2好良口差3般一2好良1±口差3般一2好良口差3般一2好良□3般一2好良1X□3般一2好良1X□3般一2好良1X□3般一2好良1X輔助檢查口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口繁頻3爾假2無(wú)1±口口繁頻3爾假2無(wú)1±口繁頻3爾假2無(wú)1±類(lèi)分訪隨次匕止、口、口、口、口用藥情況量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每m次每量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每素島量種量種量種量種轉(zhuǎn)診因原高血壓/II型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話n癥I無(wú)癥狀2多飲n/n/n/n/n/n/n/nn/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□n/n/n/n/n/n/n/n11歡狀尿多另K中降辱悶吐用OO!3^.o-Y001±1±1±1±體征////////率心口及觸2及觸未1±口口口及觸2及觸未1±生活方式指導(dǎo)量支/支/支/支/量酒飲日兩/兩/兩/兩/動(dòng)運(yùn)周/周/周/周/周/-次周/-次周/-次周/-次////況情鹽攝重/中fe/重/中fe/重/中fe/重/中fe/整調(diào)B-二理心口差3般一2好良1±口差3般一2好良口差3般一2好良1±口差3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±輔助檢查口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口有2無(wú)1±口繁頻3爾假2無(wú)口口繁頻3爾假2無(wú)口繁頻3爾假2無(wú)類(lèi)分訪隨次匕止、口、口、口、口用藥情況量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每￡m次每素島量種刖量種肝量種肝量種刖轉(zhuǎn)診因原高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程血壓控制滿(mǎn)意即收縮壓〈140mmig舒張壓〈90mmHg無(wú)藥物不良1?測(cè)量血壓2?評(píng)估是否存在危況：?收縮壓180mmHg?舒張壓110mmHg?意識(shí)改變轄區(qū)內(nèi)歲以上確診?劇烈頭痛或頭暈的原發(fā)性！高?惡心嘔吐血壓患者?視力模糊、眼痛?心悸胸悶?喘憋不能平臥?心前區(qū)疼痛?血壓高于正常的期或哺乳期婦女情?評(píng)估上次隨訪到此訪期間癥狀?評(píng)估并存的臨床癥狀?評(píng)估并記錄最近一項(xiàng)輔助檢查結(jié)果?測(cè)量體重、心率，BMI:次隨「次評(píng)估口結(jié)材分類(lèi)

干預(yù)?評(píng)估患者生活方式，括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)?亠攝鹽情況等.?評(píng)估患者服藥情況妊娠尹按期隨應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并I發(fā)癥無(wú)加重初次出現(xiàn)血壓控制不收縮壓I^OmmHlg（或）舒張壓90mmH下同或有藥物不良反應(yīng)滿(mǎn)意調(diào)整藥物,2周時(shí)隨訪?連續(xù)次隨訪血壓控制不滿(mǎn)有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診2周內(nèi)主動(dòng)隨「診情況方轉(zhuǎn)■/包、?連續(xù)次隨訪藥物不￡良反沒(méi)有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原観并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診應(yīng)周內(nèi)主動(dòng):情隨訪轉(zhuǎn)診II型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程告訴所有接受的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)次較’全面健康檢查隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民1.測(cè)量血糖、血壓2?評(píng)估是否存在危急情況：?血糖〉16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L?收縮壓2180mmHg和/或舒張壓2110mmHg?有意識(shí)或行為改變?呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味?心悸、出汗?食欲減退、惡心、嘔吐?多飲、多尿?腹痛?有深大呼吸、膚潮紅?持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速?體溫超過(guò)39攝氏度?視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀?并存的臨床癥狀?最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果?測(cè)量體重，計(jì)算BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等爲(wèi)藥情況血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖〈7.0mmol/D,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)初次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖27.0mmol/L,下同）或有藥物不良反應(yīng)?連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿(mǎn)意?連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重調(diào)整藥物,2周內(nèi)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。精品文檔精品文檔新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病報(bào)銷(xiāo)細(xì)則（擇抄2013年白河縣合療實(shí)施方案）一、特殊慢病分為兩類(lèi)：I類(lèi)為:①尿毒癥三期腎透析；②惡性腫瘤放、化療；③各類(lèi)器官移植后用藥；④白血??；⑤肝硬化（失代償期）。II類(lèi)為：①心腦血管病后遺癥（康復(fù)期）、②糖尿?。úl(fā)癥）、③冠心病、④高血壓病（II級(jí)高危組以上）、⑤慢性肺源性心臟病、⑥重性精神病、⑦類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⑨慢性阻塞性肺疾??；⑩再生障礙性貧血、（11）耐藥性結(jié)核病輔助用藥。二、特殊慢病鑒定所需資料：合療本、戶(hù)口本、合療個(gè)人繳費(fèi)票據(jù)（復(fù)印件各一張），診斷證明、相關(guān)輔助檢查單、門(mén)診病歷。三、特殊慢性病鑒定程序：特殊慢病每半年進(jìn)行一次資格鑒定審核，每年5、11月15號(hào)以前由住地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院將特殊慢病鑒定所需資料收集并填寫(xiě)特殊慢病審批表及匯總表報(bào)白河縣合療辦；由白河縣合療辦組織專(zhuān)家組進(jìn)行慢性病資格審定。四、報(bào)銷(xiāo)程序：已確診鑒定納入特殊慢性病管理的患者，兩年內(nèi)可憑有效醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)或者合療專(zhuān)用處方申報(bào)補(bǔ)償，按季度將有效醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)或者合療專(zhuān)用處方、合療本、戶(hù)口本、合療個(gè)人繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件各一張報(bào)居住地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院，匯總報(bào)白河縣合療辦審批后在所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取補(bǔ)償。期滿(mǎn)的應(yīng)重新檢驗(yàn)申報(bào)審批。逾期未申報(bào)鑒定的不予報(bào)銷(xiāo)。五、報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診特殊慢病實(shí)行年度憑就診治療發(fā)票或者合療專(zhuān)用處方定補(bǔ)，特殊慢病I類(lèi)病種補(bǔ)償比例為70%,年最高補(bǔ)償限額為15000元。特殊慢病