公費(fèi)醫(yī)療制度

我國(guó)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的產(chǎn)生與發(fā)展作者:作者：劉瑞明

作者單位：廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院管理學(xué)教研室，東莞523808。來源：醫(yī)學(xué)期刊/醫(yī)院管理與預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)收藏本文章【關(guān)鍵詞】

公費(fèi)醫(yī)療；社會(huì)控制，正式；社會(huì)變遷；學(xué)生保健服務(wù)我國(guó)大學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療制度作為社會(huì)保障的一部分，是隨著20世紀(jì)50年代初我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立而形成的。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)重要的勞動(dòng)政策之一，主要由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療2個(gè)部分組成。公費(fèi)醫(yī)療在機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行，勞保醫(yī)療在企業(yè)實(shí)施。在建國(guó)后相當(dāng)長(zhǎng)一個(gè)階段，公有制、按勞分配和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)被認(rèn)為是社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的三大基本特征。職工都是國(guó)家的主人，生、老、病、死都是國(guó)家的事，不用個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，這是建立公費(fèi)醫(yī)療制度的理論根據(jù)。對(duì)于大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的產(chǎn)生與發(fā)展，本文擬在中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的大背景下，結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷進(jìn)行分析。1

創(chuàng)建初期（1952年至1957年）

1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》［1］。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個(gè)人。同年8月，《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》［2］進(jìn)一步明確了享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的范圍。但還沒有大學(xué)生可以享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的表述。1953年1月23日衛(wèi)生部《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》［3］明確指出：關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的范圍自1953年起包括鄉(xiāng)干部（每鄉(xiāng)增加干部3名）及大學(xué)及?？茖W(xué)生。首次將公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制度的實(shí)施范圍擴(kuò)大到高校在校學(xué)生。規(guī)定指出，中央直屬機(jī)關(guān)單位在地方者，其公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)自1953年起一律改由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)造報(bào)人數(shù)統(tǒng)一辦理，不再由中央撥款，而由各級(jí)人民政府列入財(cái)政預(yù)算，各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)管，個(gè)人實(shí)報(bào)實(shí)銷。此時(shí)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的特點(diǎn)有：（1）與國(guó)家工作人員一視同仁。就診方面，大學(xué)生與其他受惠群體一樣，均須在指定的醫(yī)院或門診部就醫(yī)，轉(zhuǎn)診須經(jīng)批準(zhǔn)。門診、住院等產(chǎn)生的費(fèi)用均由醫(yī)藥費(fèi)撥付，但住院的膳食費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)均由病者本人負(fù)擔(dān)。（2）1953年我國(guó)高等學(xué)校21.2萬在校本、?？茖W(xué)生和0.4萬在校研究生享受了公費(fèi)醫(yī)療制度待遇，占當(dāng)時(shí)公費(fèi)醫(yī)療總數(shù)的5％左右［4］。正因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期大學(xué)生的總體數(shù)量比較少，國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上有能力為其提供免費(fèi)的教育等公共產(chǎn)品，這種特定歷史條件下形成的公費(fèi)醫(yī)療制度仍屬于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。（3）公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的范圍較窄，僅限于國(guó)家正規(guī)院校計(jì)劃內(nèi)的公費(fèi)生。2

整頓和改進(jìn)時(shí)期（1958年至1978年）

1958至1978年，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的探索時(shí)期，但仍沒有突破高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。隨著公費(fèi)醫(yī)療制度不斷發(fā)展，其弊端逐漸顯露：國(guó)家包得過多過死，醫(yī)療單位、受惠人員缺乏責(zé)任意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，導(dǎo)致藥品一方面大量浪費(fèi)，另一方面部分職工的基本醫(yī)療得不到保障。鑒于此，國(guó)家對(duì)公費(fèi)醫(yī)療管理作了一些整改。

1965年，衛(wèi)生部、財(cái)政部規(guī)定享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)，改由個(gè)人繳納。大學(xué)生就醫(yī)時(shí)也開始征收掛號(hào)費(fèi)，變以前免費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療為部分自費(fèi)支付。早期大學(xué)生的掛號(hào)費(fèi)0.3元，低于教職工的標(biāo)準(zhǔn)(0.5元)，而其他方面則與教職工相同［5］。各地高校中不同程度存在公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。主要表現(xiàn)有：浪費(fèi)藥品嚴(yán)重；弄虛作假、冒名頂替；有的亂投大醫(yī)院，專用貴重藥。正因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，學(xué)生個(gè)人不需繳納任何費(fèi)用，學(xué)生缺乏節(jié)約意識(shí)，容易造成費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和浪費(fèi)等問題出現(xiàn)。隨著公費(fèi)醫(yī)療制度整改的推進(jìn)，作為其組成部分的高校公費(fèi)醫(yī)療制度也相應(yīng)進(jìn)行了改革。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)管理壓力隨著大學(xué)生數(shù)量的變化出現(xiàn)波動(dòng)。高等教育大躍進(jìn)式發(fā)展使在校學(xué)生人數(shù)從1955年的28.8萬增加到1960年的96.2萬，政府從1960年開始采取措施進(jìn)行調(diào)整壓縮，逐步減少至1965年的67.4萬。文革期間高校一度停止招生，在校學(xué)生規(guī)模最少的時(shí)候僅有4萬多人。1970年開始小規(guī)模恢復(fù)招生，到20世紀(jì)70年代末全國(guó)高校在校生人數(shù)達(dá)到了100萬。享受公費(fèi)醫(yī)療的大學(xué)生人數(shù)增加過快，勢(shì)必會(huì)給高校醫(yī)療經(jīng)費(fèi)帶來不少的壓力［4］。3

繼續(xù)和深化時(shí)期（1979年至1998年）

(1)公費(fèi)醫(yī)療范圍覆蓋進(jìn)一步具體化，明確提出惠及研究生。1979年2月21日《關(guān)于高校招收研究生的意見》及1989年《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》［6］規(guī)定公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的對(duì)象：第一，國(guó)家正式核準(zhǔn)設(shè)置的普通高等學(xué)校（不含軍事院校）計(jì)劃內(nèi)招收的普通本、?？圃谛W(xué)生（含經(jīng)批準(zhǔn)因病休學(xué)1a保留學(xué)籍的學(xué)生，以及高等學(xué)校因病不能分配工作在1a以內(nèi)的應(yīng)屆畢業(yè)生）。第二，高等學(xué)校招收的研究生（含國(guó)家正式職工被錄取的）以及享受公費(fèi)醫(yī)療的科研單位招收的研究生?？梢钥闯?，國(guó)家對(duì)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的范圍的確擴(kuò)大了，不但考慮了因病因分配等原因未能就學(xué)就業(yè)的學(xué)生，而且提及到了研究生，但是享受公費(fèi)醫(yī)療的大學(xué)生對(duì)象明確界定為省部屬院校的統(tǒng)招生，還未包括委托培養(yǎng)、自費(fèi)、干部專修科學(xué)生。（2）1979年有關(guān)文件規(guī)定，高等學(xué)校帶工資的大學(xué)生一律在學(xué)校所在地辦理公費(fèi)醫(yī)療，不應(yīng)回原單位報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)［7］。很顯然這是借鑒了職工醫(yī)療保險(xiǎn)中屬地原則的做法。（3）大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施過程中有2個(gè)困擾因素：一是仍然存在著浪費(fèi)嚴(yán)重、弄虛作假、冒名頂替等現(xiàn)象；二是從20世紀(jì)80年代中期開始我國(guó)有少數(shù)高校的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)超支情況。但客觀上辦學(xué)歷史長(zhǎng)、規(guī)模大、大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的高校比歷史短、規(guī)模小、中小城市和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高校超支明顯［5］。80年代中后期超支的現(xiàn)象很普遍，90年代初超支急劇攀升。公費(fèi)醫(yī)療超支逐漸成為困擾學(xué)校和校醫(yī)院的難題。（4）此時(shí)期高校借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革的做法，結(jié)合自身實(shí)際，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)和超支等現(xiàn)象強(qiáng)化了管理。具體方法主要有：①公費(fèi)醫(yī)療不再由學(xué)校全包，代之實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出與個(gè)人支持適當(dāng)掛鉤，防止浪費(fèi)。切實(shí)改革和加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理，比如明確自費(fèi)項(xiàng)目、把公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)報(bào)銷實(shí)行嚴(yán)格的限制、加強(qiáng)監(jiān)管等，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。而對(duì)于超支現(xiàn)象，采取了把公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)從衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中單列，?？顚Ｓ玫绒k法。不過與職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不同的是，此時(shí)大學(xué)生享受“對(duì)特殊人員實(shí)行政策性照顧”的優(yōu)惠，國(guó)家規(guī)定：大專院校在校生（不含自費(fèi)生）不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)，負(fù)擔(dān)比例由地方確定。比如九江市規(guī)定大專院校在校生（不含自費(fèi)生）仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)10％的醫(yī)療費(fèi)。鎮(zhèn)江市對(duì)大專院校學(xué)生醫(yī)療待遇仍按原有規(guī)章進(jìn)行［7］。②加強(qiáng)內(nèi)部管理，如通過加強(qiáng)校醫(yī)院的建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)校內(nèi)留治能力，減少校外就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)開支。有的還對(duì)外提供醫(yī)療服務(wù)，增加收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)支出。③一些學(xué)校還采取了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)、建立學(xué)生醫(yī)療互助基金等方式作為補(bǔ)充。經(jīng)過改革，取得了一些成效，國(guó)家教委在20世紀(jì)90年代初發(fā)布了《關(guān)于委屬高校加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理、推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度改革、減少醫(yī)療費(fèi)超支的意見》［8］，對(duì)這些改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。但由于公費(fèi)醫(yī)療制度本身的弊端，各地辦學(xué)條件不一、超支情況不同、校領(lǐng)導(dǎo)重視程度不同，改革的路徑也不盡相同，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)特別是超支問題并沒有得到有效的遏制。4

全面推進(jìn)時(shí)期（1998年底至現(xiàn)在）

這個(gè)時(shí)期大學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療呈現(xiàn)的特點(diǎn)主要有：（1）全國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和建立與大學(xué)生醫(yī)療制度改革被忽視并存。1998年開始在全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)和確立的新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，卻沒有惠及大學(xué)生這個(gè)特殊的群體。在2007年1月8日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)提出醫(yī)改要建立4項(xiàng)基本制度：建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、建立多層次醫(yī)療保障制度、建立國(guó)家基本藥物目錄制度、建立公共醫(yī)療改革制度［9］。但這4項(xiàng)基本制度沒有包括大學(xué)生的醫(yī)療改革制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義坦承，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋群體只包括中小學(xué)生，不包括大學(xué)生，大學(xué)生的醫(yī)保還在研究中［10］。（2）大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的撥付標(biāo)準(zhǔn)多年未變，與職工公費(fèi)醫(yī)療財(cái)政撥款差距逐步拉大。國(guó)家機(jī)關(guān)及全額預(yù)算管理單位的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源于各級(jí)財(cái)政撥款；差額預(yù)算管理及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位從提取的醫(yī)療基金中開支。醫(yī)療費(fèi)核準(zhǔn)定額，1961年以前國(guó)家規(guī)定機(jī)關(guān)工作人員每人18元，以后進(jìn)行過多次調(diào)整，1979年提高為70元，以后根據(jù)財(cái)政體制的變化，具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定（1993年中央駐地方人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是150元，3個(gè)直轄市為206元）。而大學(xué)生、研究生公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門統(tǒng)籌撥付。以北京為例，1995年1月1日起將大專院校的定額由原來的每人42元/年調(diào)高為72元/年，目前執(zhí)行90元/年的標(biāo)準(zhǔn)［7］。但一般來說，部屬高校60元/人·年，省屬高校40元/人·年。而對(duì)于民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、擴(kuò)招的學(xué)生，國(guó)家則沒有撥款?，F(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn)還是擴(kuò)招前的1998年制定的，這個(gè)撥付標(biāo)準(zhǔn)至今未變，隨著近年來醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，撥款數(shù)額離大學(xué)生的實(shí)際醫(yī)療需求差距越來越遠(yuǎn)。（3）新世紀(jì)初，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革。在這一時(shí)期，隨著我國(guó)高校招生制度的改革，大學(xué)生群體的組成發(fā)生了變化，高校中出現(xiàn)了成教生、委托代培生（簡(jiǎn)稱委培生）和自費(fèi)生等群體，他們都不能享受公費(fèi)醫(yī)療撥款，一些地方性辦學(xué)如職業(yè)大學(xué)的學(xué)生雖列入了統(tǒng)一招生，但也不能享受公費(fèi)醫(yī)療，使得高校在讀大學(xué)生中有相當(dāng)一部分無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著物價(jià)的上漲，大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支問題凸現(xiàn)，很多學(xué)校不堪重負(fù)，使得探索大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)改革成為必要和可能。①不少地方政府在擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保、共享健康”的過程中，正在嘗試把大學(xué)生醫(yī)療問題由過去的社會(huì)保障變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)來解決，具體操作上主要有2種模式。一種是以鄭州、南京和廣州為代表將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系；另一種是以上海為典型的建立專門的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度［11］。②在財(cái)政撥款有限，學(xué)校資金緊缺的情況下，高校紛紛借助商業(yè)保險(xiǎn)來解決難題，主要有4種模式。模式一：公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)校補(bǔ)貼＝商業(yè)保險(xiǎn)。此模式尤以2000年中山大學(xué)珠海校區(qū)試行“保險(xiǎn)—學(xué)?！t(yī)院”三方合辦醫(yī)療服務(wù)的新模式最為典型［12］。模式二：公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)生繳納金＝醫(yī)療統(tǒng)籌金＋商業(yè)保險(xiǎn)。這種模式以蘇州大學(xué)的醫(yī)改嘗試為代表［4］。模式三：公費(fèi)醫(yī)療定撥＋學(xué)校補(bǔ)貼＋學(xué)生繳納金＝商業(yè)保險(xiǎn)。該模式的最大特點(diǎn)就是投保時(shí)學(xué)校和學(xué)生都出資，這是我國(guó)多數(shù)高校為大學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作中所采用的方式。模式四：僅有商業(yè)保險(xiǎn)的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)模式。其模式的最大特點(diǎn)是，地方財(cái)政給學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療劃撥取消，學(xué)校也沒有任何的撥款和補(bǔ)助，學(xué)生到醫(yī)院看病完全是自費(fèi)。③不管哪種方式和模式的改革，事實(shí)上都借鑒了我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一些經(jīng)驗(yàn)，變過去大學(xué)生只享受權(quán)利、不承擔(dān)義務(wù)為不同程度上強(qiáng)調(diào)了學(xué)生家庭的責(zé)任和義務(wù)，體現(xiàn)了對(duì)大病患者的照顧，強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)療救助制度，另一方面要發(fā)展公益慈善事業(yè)，讓學(xué)生在需要時(shí)得到一定社會(huì)援助。以上改革取得了一定的成效，但醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支情況在各個(gè)學(xué)校依然不同程度存在。

綜上所述，公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)際上是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下配給制的醫(yī)療保障制度。大學(xué)生并非公費(fèi)醫(yī)療的主要群體，其醫(yī)療保障制度在整個(gè)公費(fèi)醫(yī)療制度中一直處于從屬地位。雖然大學(xué)生的醫(yī)療保障改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革相對(duì)滯后，但各地也在積極探索中，相信不久的將來，有關(guān)部門會(huì)建立和完善一種相對(duì)統(tǒng)一的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

［1］政務(wù)院.關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示.1952-06-27.

［2］衛(wèi)生部.國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法.1952-08-30.

［3］衛(wèi)生部.關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定.1953-01-23.

［4］程峰.我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度改革研究.蘇州大學(xué)，2006.

［5］張敏.對(duì)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的思考.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：工科版，2006，26（5），95-96.

［6］衛(wèi)生部財(cái)政部.《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》.1989-08-09.

［7］叢貽生編著.醫(yī)療保險(xiǎn)解答．改革出版社，1995，8(1)：15．

［8］國(guó)家教委.關(guān)于委屬高校加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理、推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度