急性心肌梗死診斷及治療進展

急性心肌梗死診斷及治療進展心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰2020/11/42[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死2020/11/43常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成2020/11/44[病理]一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下側壁、前間隔、前組乳頭肌LCX：LV高側壁、膈面，LARCA：LV膈面、后間隔、RV，SAN，AVN2020/11/45二、心肌病變冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時——心肌凝固性壞死，間質水腫，炎性細胞浸潤6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心?！猀波梗死<1/2全層——心內膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤2020/11/46[臨床表現(xiàn)]與MI大小、部位、側支循環(huán)有關一、先兆：其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。2020/11/47二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛2020/11/484、心律失常（見于75~95%）24h內常見

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。2020/11/495、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經發(fā)射，周圍血管擴張

2020/11/4106、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降2020/11/411三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征2020/11/412實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2020/11/4132、動態(tài)性改變數(shù)小時內：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形2020/11/414心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V82020/11/415二、放射性核素：TC——壞死心肌結合——熱點TI——與正常心肌結合——冷點三、UCG：作用：了解室壁運動，左室功能乳頭肌功能，室壁瘤四、實驗室檢查：1、WBC增高，ESR增快游離脂肪酸增高2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高2020/11/416心肌標記物及動態(tài)改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I3~12小時24小時5~12天CK-MB4小時16~24小時3~4天CPK6小時24小時3~4天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周2020/11/417[并發(fā)癥]1、乳頭肌功能失調或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、

V栓塞：肺動脈栓塞2020/11/4184、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常2020/11/4195、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周~數(shù)月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質的過敏反應2020/11/420[治療]原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC2020/11/421監(jiān)護和一般治療1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便2020/11/422二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛2020/11/423三、再灌注治療發(fā)病6小時內，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后1、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30分）2020/11/424溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內有腦血管病史2020/11/425再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內回降>50%2、胸痛2小時內基本消失3、2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）2020/11/4262、經皮冠脈內成形+支架植入術

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內擇期PTCA———三月內2020/11/427四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律2020/11/428五、控制休克

補充血容量應用升壓藥主動脈內球囊反搏

2020/11/429六、心衰處理參見心衰治療

2020/11/430七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法2020/11/431右室梗死的處理右室MI+低血壓，無左心衰表現(xiàn)時1.擴容——24小時補液量3~6L——PWP達15~18mmHg2.禁用利尿劑和擴血管藥物[AlthoughvolumeloadingisacriticalfirststepinthemanagementofhypotensionassociatedwithRVischemia,inotropicsupport(inparticular,dobutaminehydrochloride)shouldbeinitiatedpromptlyifcardiacoutputfailstoimproveafter0.5to1Loffluidhasbeengiven.]2020/11/432[預后]

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差2020/11/433[預防]

預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應用他汀類藥物保護內皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療2020/11/434AHA關于MI的

新診斷標準（00年9月）1、急性MI：1）（1）各種心肌標記物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步下降；（2）同時至少具備下述一種者：①典型的心