婦科急癥的診斷與處理

婦科急腹癥的診斷與處理北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科沈鏗定義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無疼痛而突然發(fā)生。常見婦科急腹癥劇烈痛經(jīng)宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂急性盆腔炎子宮肌瘤嵌頓、變性病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,腹水征可疑.婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?一、宮外孕發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠/宮外孕。最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。宮外孕三大癥狀：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血宮外孕查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽性包塊。宮外孕輔助檢查血色素下降。白細(xì)胞可上升。尿妊娠試驗(yàn)（+），血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）宮外孕鑒別診斷急性闌尾炎。卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。急性盆腔炎癥。卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。宮外孕治療保守治療期待療法。藥物治療：MTX。手術(shù)治療卵管開窗。卵管切除。病例(2)18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急診.3小時前運(yùn)動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?二、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)?？砂橛袗盒摹I吐。重者休克。部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)治療病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。病情重不能緩解者，盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況決定是否保留或者切除。三、子宮肌瘤變性癥狀：多見于30-50歲女性?？捎性陆?jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長?？捎袎浩劝Y狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘?？砂橛胁辉小⒇氀?。妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細(xì)胞上升。子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊.發(fā)病后無惡心嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,腹水征可疑.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?Causesofpelvicmasses先天性(Congenital)生理性(Physiological)病理性(Pathological)盆腔包塊的形成盆腔臟器組織的異常增生