靜脈治療通路的建立與維護

1靜脈治療通路的建立與維護九月23精選課件2靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作大量的靜脈輸液工作大量的靜脈輸液工作臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作?我國80％住院患者接受輸液治療?我國每人每年靜脈輸注8瓶液體?85％護士＞75％工作時間用于輸液操作精選課件3臨床上常見的靜脈給藥途徑：1.頭皮針九月23精選課件42.靜脈留置針臨床上常見的靜脈給藥途徑：九月23精選課件53.經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)臨床上常見的靜脈給藥途徑：九月23精選課件64.經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）臨床上常見的靜脈給藥途徑：九月23精選課件75.植入式輸液港（VPA）臨床上常見的靜脈給藥途徑：九月23精選課件8技術(shù)多元化——對于血管條件差的患者

提高置管成功率精選課件9賽丁格技術(shù)與超聲引導下穿刺技術(shù)精選課件10《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》2013年4月完成征求意見稿2013年11月14日衛(wèi)生計生委正式頒布2014年5月1日正式實施精選課件11

靜脈置管操作的基本原則精選課件12

實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓

PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓，考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成精選課件13

基本原則置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包最大無菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾精選課件14無菌技術(shù)靜脈導管穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生精選課件15

靜脈導管的選擇精選課件16靜脈導管分類PVC：外周靜脈導管CVC：中心靜脈導管PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管PORT：輸液港精選課件17外周靜脈導管（PVC）一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針精選課件18一次性靜脈輸液鋼針適用范圍：①靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物。②輸液量少，輸液治療小于4h。③單次抽血檢查的患者。腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥液外滲精選課件19外周靜脈留置針適用范圍：1、需短期靜脈輸液的患者2、連續(xù)多次采集血標本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等精選課件20PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項宜選擇上肢靜脈作穿刺部位,避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺。小兒不宜首選頭皮靜脈，一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀。接受乳房根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管。穿刺時應(yīng)待消毒液自然干燥后再進行穿刺。應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。精選課件21經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

精選課件22PICC適用范圍宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物。耐高壓注射設(shè)計：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加壓注射次數(shù)的限制。精選課件23PICC穿刺注意事項

穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切開或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣。嚴格無菌操作，減少感染機會。熟練掌握操作技巧。操作中嚴密觀察病人的病情變化,有無心率失常、面色、呼吸、脈搏的變化。用無菌敷料固定。術(shù)后加壓包扎12-24小時。乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺。X光照片，作定位檢查。精選課件24中心靜脈導管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管，尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導管精選課件25CVC

CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測、不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）精選課件26輸液港(PORT)

完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座精選課件27PORT

可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）PORT不可以測量血液動力學監(jiān)測精選課件28

靜脈置管的維護精選課件29目的妥善固定導管，防止導管脫落；保持局部干燥，防止感染發(fā)生；沖洗導管內(nèi)血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導管堵塞。精選課件30評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液及分泌物，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)等。導管有無移動，脫出，回血。敷料有無潮濕，脫落，污染。肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。精選課件31計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩，準備更換敷料必要的所需用品患者準備向患者講解維護的重要性和意義，排空大小便，取舒適體位。環(huán)境準備操作前30分鐘停止清掃，保持安靜。

精選課件32

實施1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管精選課件33

紗布敷料

透明敷料

貼膜完整性受損精選課件34更換敷料更換原則1、無菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次；2、無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；3、若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換；5、穿刺局部紅、腫、疼痛更換。精選課件35更換敷料敷貼的祛除

自下而上揭去敷貼，勿將導管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導管，以免污染無菌區(qū)域。精選課件36更換敷料敷貼的粘貼無菌敷貼需完全覆蓋自穿刺點上2~3cm；無張力性黏貼敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙。精選課件37更換敷料——消毒方法和范圍外周靜脈穿刺：頭皮鋼針消毒面積不小于5cm×5cm,留置針消毒面積不小于8cm×8cm中心靜脈穿刺（CVC）：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小于10cm×10cm經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈（PICC）：先用75%酒精以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式進行皮膚脫脂，再用碘伏消毒，面積20cm×20cm消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。精選課件38更換肝素帽更換原則1、肝素帽更換時間與外周留置靜脈導管同步，否則每7d更換一次。2、污染或發(fā)生損害時。3、有殘余血液或血凝塊時。4、取下肝素帽后及時更換。精選課件39更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導管不建議使用肝素帽。精選課件40更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導管不建議使用肝素帽。精選課件41沖管及封管注射器的選擇規(guī)格滿的空的1cc>300psi120–150psi3cc>40psi25psi5cc>40psi15psi10cc<25psi10psi中心靜脈導管進行維護時嚴禁使用小于10ml的注射器！精選課件42沖管及封管何時沖管■

每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應(yīng)該沖管■

每一次輸液之后，沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管輸液結(jié)束沖管之后，減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險，封管液為管腔內(nèi)容積的2倍精選課件43沖管時機每次采血后；治療間歇期每7天沖管一次；輸注全血、紅細胞等血液制品后；輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后；腸外營養(yǎng)輸注＞4小時；液體明顯減速；導管內(nèi)回血；精選課件44沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)之后再輸入生理鹽水沖管。用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到回血，馬上用鹽水沖管，確保導管在靜脈內(nèi)。精選課件45沖管及封管沖管液：生理鹽水

PVC

3～5mL/次，

PICC、CVC

5～20mL/次

精選課件46沖管的方法生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_管

脈沖式的沖洗方法（推一下、停一下）不間斷的沖洗方法精選課件47封管輸液完畢應(yīng)用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓脈沖式封管

封管液量外周靜脈留置針

2～3mLPICC、CVC2～5mL正壓封管可減少導管發(fā)生堵塞的危險精選課件48封管肝素封管液濃度：成人：100u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入125ml生理鹽水）小兒：10u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入1250ml生理鹽水）

PICC及CVC：0～10U/mL

精選課件49

封管

1、封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度。

2、沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，一手持輸液夾，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，最后移除注射器。

3、封管不當，易造成血栓性靜脈炎，造成負壓使血液回流進延長管，堵管。

精選課件50注意事項1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。2、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導

管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。3、檢查導管有無打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及0mL以上注射器，一次性專用沖洗裝置小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導管。5、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導管。精選課件51注意事項護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血。對于術(shù)后患者使用肝素液封管應(yīng)謹慎，建議從第4天到第14天，每2—3天監(jiān)測1次血小板計數(shù)。精選課件52固定——留置針以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定。延長管U型固定。肝素帽要高于導管尖端，且與血管平行。Y型接口朝外，方便連接輸液。精選課件53固定——PICC精選課件54精選課件55精選課件56固定——CVC精選課件57

護理要點精選課件58留置針護理要點盡量選擇型號小的短導管（24G）穿刺，減少機械性損傷和血栓性靜脈炎發(fā)生小兒應(yīng)用上肢的血管進行置管，不宜首選頭皮靜脈穿刺時針頭與皮膚的角度15°～30°應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位，如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋精選課件59留置針患者教育導管留置時間72-96小時（兒童除外）留置期間手臂可以適當活動，但應(yīng)避免長時間下垂，防止導管回血堵塞保持局部的清潔干燥，注意防水穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)立即告知護士精選課件60PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管）護理要點

■

PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓，具有資質(zhì)的護士進行，可在患者床旁操作■

穿刺靜脈首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，導管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處■PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸

PICC導管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護一次，有異常及早就診■

導管可保留1年精選課件61中心靜脈導管置管要求CVC應(yīng)由經(jīng)專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈精選課件62中心靜脈導管護理要點■鎖骨下穿刺體位：去枕頭低位（15°—30°）頸內(nèi)靜脈穿刺體位：保持頸部近中位（左轉(zhuǎn)45°）■妥善牢固固定導管，防止導管扭曲、打折、滑脫■穿刺點以無菌透明敷料或紗布覆蓋■紗布敷料48h更換，透明敷料至少7d更換1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松脫、卷曲、污染、破損時及時更換精選課件63中心靜脈導管患者教育穿刺點出血的觀察置管后頭部位置要求穿脫上衣的方法（開襟寬松）帶管沐浴的方法導管的保護各種癥狀的信息反饋精選課件64

中心靜脈導管預防■

預防感染◆嚴格遵守無菌操作原則和手衛(wèi)生◆在穿刺前、置管后、穿刺部位和導管維護時應(yīng)進行皮膚消毒◆

每24h更換一次輸液器、三通，并以無菌紗布包裹固定于皮膚上精選課件65中心靜脈導管

必須每日檢查中心靜脈導管，嚴密觀察穿刺點情況，如有感染，應(yīng)做分泌物細菌培養(yǎng)，原則上拔除導管，告知患者置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、避免浸濕敷料。精選課件66輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出的表現(xiàn)輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內(nèi)

輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)精選課件67PICCCVC維護記錄精選課件68精選課件69導管相關(guān)性靜脈血栓形成處理1、懷疑導管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、

按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記

錄。2、應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及

顏色、出血傾向及功能活動情況。3、患肢制動避免血栓脫落。4、操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生。5、請血管外科會診，注射抗凝藥物。靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈精選課件70導管堵塞處理1、靜脈導管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強行推注

生理鹽水。2、確認導管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC

應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄。導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞導管堵塞后強行沖管，有導管爆裂的風險精選課件71導管相關(guān)性血流感染

帶血管內(nèi)導管/拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或

真菌血癥,伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染

表現(xiàn)

除血管導管外沒有其他明確的感染源

?實驗室微生物學檢查顯示：

外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌

精選課件72導管相關(guān)性血流感染處理1、可疑導管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止液。2、拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)。2、保留PICC、CVC，中心血和外周血同時抽血

培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血2h）

判定是否有導管相關(guān)性感染。精選課件73PICC介紹PICC就是從外周靜脈插入中心靜脈導管，它從肘部或手臂上靜脈置入，通過靜脈通道一直通到心臟附近的大血管。PICC首選貴要靜脈、次要肘正中靜脈、最后選用頭靜脈。PICC九月23精選課件74

減少反復靜脈穿刺的痛苦PICC介紹PICC的特點插管操作簡單，可床邊操作

插管操作的成功率高，并發(fā)癥少

保留時間長，導管最長可留置1年

化療病人避免藥物外滲

減少反復靜脈穿刺的痛苦

減少反復靜脈穿刺的痛苦九月23精選課件75需要持續(xù)中、長期靜脈輸液，治療時間超過7天1需要反復輸入腐蝕性或刺激性藥物2外周靜脈血管條件差，長期需要間歇期治療3危重患者或低出生體重早產(chǎn)兒4PICC介紹適應(yīng)癥九月23精選課件76更換正壓接頭/肝素帽用物準備沖洗導管更換敷料維護記錄實施步驟九月23精選課件77用物準備1、用物準備實施步驟九月23

PICC換藥包、皮膚消毒液、未開封的棉簽、透明貼、干凈手套、無菌手套、輸液接頭、注射器、生理鹽水、肝素鈉溶液等精選課件78更換正壓接頭/肝素帽目的：把由于過渡使用正壓接頭而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次正壓接頭/肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由正壓接頭/肝素帽取過血后不管什么原因取下正壓接頭/肝素帽后實施步驟2、更換正壓接頭/肝素帽九月23精選課件79更換正壓接頭/肝素帽使用無菌技術(shù)打開正壓接頭/肝素帽的包裝，用生理鹽水預充一下正壓接頭/肝素帽把原來的正壓接頭/肝素帽去掉消毒厄氏接頭的外面連接新的正壓接頭/肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管牢固固定正壓接頭/肝素帽和連接處實施步驟2、更換正壓接頭/肝素帽九月23精選課件80沖管與封管的注意事項A注射器的選擇必須使用≥10ml注射器B輸血、血制品、TPN、白蛋白、甘露醇或取血后使用20ml沖管C注意：不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導管實施步驟3、沖洗導管九月23精選課件81脈沖直沖產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈水注入只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管比較實施步驟3、沖洗導管九月23精選課件82實施步驟3、沖洗導管正壓封管九月23

脈沖后必需在剩余2-3ml時邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時乳頭是出水狀態(tài)）精選課件83實施步驟3、沖洗導管防止導管壁狹窄而堵塞導管脈沖沖管防止導管前端血液返流而堵塞導管正壓封管：這樣做導管不會堵塞了!+九月23精選課件84用10-20ml生理鹽水沖管,確認導管通暢后再輸液。用10-20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后2-3ml鹽水時，邊直推注射的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）實施步驟3、沖洗導管輸液前后九月23精選課件85

實施步驟4、更換敷料觀察：更換透明貼膜時應(yīng)觀察穿刺點有無紅、腫、液體滲出、并觸摸穿刺點周圍有無疼痛和硬結(jié)。九月23精選課件86實施步驟4、更換敷料正確測量上臂周長：體位：外展90°測量位置：肘上10厘米注意：如果上臂周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)報告醫(yī)生并及時處理。九月23精選課件87A歩驟：1、戴清潔手套，松解外固定膠帶。2、用一只手穩(wěn)定導管延長部分，另一只手將透明貼向穿刺點上方（至下向上，由外向內(nèi)撕開貼膜）撕下，以防導管脫出實施步驟4、更換敷料九月23精選課件88實施步驟4、更換敷料范圍：穿刺點上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。順序：順時針→逆時針→順時針