經(jīng)典的心房顫動及其進(jìn)展

經(jīng)典的心房顫動及其進(jìn)展

1精選課件

1.定義、分型及發(fā)生機(jī)制2.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）3.心房顫動中室性早搏、差異傳導(dǎo)與預(yù)激綜合征（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）主要內(nèi)容2精選課件定義是一種極速型的心律失常，為最常見的心律失常之一心房波表現(xiàn)：無等電位線之一系列形態(tài)不一、波幅不等、時距不等、方向各異的f波，頻率極快，350-600次/分。是慢性心律失常中最具有危害性的心律失常，快速而不規(guī)則的心室率造成血流動力學(xué)障礙、增加血栓栓塞的機(jī)會及心房肌的電重構(gòu)。3精選課件分型可根據(jù)顫動波的粗細(xì)、心室率快慢和發(fā)作持續(xù)時間的長短分型，有助于鑒別病因、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。應(yīng)盡可能根據(jù)這三方面同時分型。4精選課件根據(jù)f波粗細(xì)分為：粗波型：f波振幅＞0.1mv。見于風(fēng)心、甲亢、房顫與房撲轉(zhuǎn)變過程或新發(fā)房顫。本型復(fù)律療效好，復(fù)發(fā)率低，治療指征較強(qiáng)。細(xì)波型：振幅≤0.1mv者，見于冠心病及病程較久的慢性房顫。復(fù)律療效差，復(fù)發(fā)率高，易誤診。5精選課件根據(jù)心室率的快慢：緩慢型房顫，平均心室率＜60次/分正常心室率房顫，平均心室率60-100次/分快速型房顫，平均心室率100-180次/分，為最常見而典型的房顫，多需洋地黃治療極速型房顫，平均心室率＞180次/分，偶可達(dá)250次/分，多見于房顫合并預(yù)激6精選課件根據(jù)發(fā)作持續(xù)時間長短：陣發(fā)性房顫，指發(fā)作能夠自行終止的房顫，多持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天（＜1周）持續(xù)性房顫，指發(fā)作后不能自行終止的房顫，但藥物治療或電復(fù)律后能夠恢復(fù)竇性心律，發(fā)作時間多＞1周，多見于器質(zhì)性心臟病永久性房顫，各種治療均不能終止發(fā)作7精選課件根據(jù)f波、F波多少：不純性房顫不純性房撲房顫—房撲8精選課件發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)基礎(chǔ)：各種病因所致心房內(nèi)傳導(dǎo)組織和（或）心房肌缺血、炎癥或心房肥大、壓力增高等9精選課件心臟電生理異常：心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩或不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，易產(chǎn)生多環(huán)路折返形成房顫心房肌不應(yīng)期縮短，有利于快速沖動形成單向阻滯及各異向性傳導(dǎo)，有利于多環(huán)路微折返形成心房或肺靜脈內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性極度增高心房肌的顫動閾值下降10精選課件產(chǎn)生房顫的學(xué)說：心房重構(gòu)現(xiàn)象環(huán)形運(yùn)動學(xué)說多發(fā)性折返學(xué)說單源快速激動學(xué)說及多源快速激動學(xué)說11精選課件心房重構(gòu)現(xiàn)象是目前公認(rèn)的主要機(jī)制：心房電重構(gòu)心房收縮功能重構(gòu)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)12精選課件心房顫動合并房室阻滯二度、高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題13精選課件二度房室傳導(dǎo)阻滯診斷爭議較多，如房顫洋地黃治療過中，記錄1分鐘心電圖，平均心室率＜60次/分，且伴下列情況之一可提示合并二度AVB不等長RR＞1.8s（白天）-2.0s（夜間)出現(xiàn)次數(shù)≥3次；等長RR1.5-1.8s出現(xiàn)次數(shù)≥3次；等長RR1.2-1.5s連續(xù)出現(xiàn)2次且重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)≥3次；有明確的房室交界性逸搏或室性逸搏，次數(shù)≥3次。上述標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：＞1.8s-2.0s長RR僅用隱匿傳導(dǎo)解釋不太合理F波在房室交界區(qū)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)易使逸搏節(jié)律點(diǎn)隱匿激動導(dǎo)致逸搏周期不固定，如逸搏周期規(guī)律整齊，表明房室交接區(qū)的不應(yīng)期異常延長，出現(xiàn)二度可能性較大要求重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)≥3次，避免巧合14精選課件隱匿傳導(dǎo)的定義隱匿傳導(dǎo)(concealedconduction)是指竇性或異位激動傳入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的某部，但未能通過其全程到達(dá)遠(yuǎn)方心腔(心房或心室)的一種不完全傳導(dǎo)。由于未能到達(dá)遠(yuǎn)方心腔，所以此次傳導(dǎo)不能直接表現(xiàn)出來(隱匿)；但由于確已傳入該部一定深度，使已傳入的部分除極產(chǎn)生新的不應(yīng)期和重整潛在起搏點(diǎn)(傳導(dǎo)的標(biāo)志)，即可通過對隨后激動的傳導(dǎo)和形成的影響證實(shí)隱匿傳導(dǎo)的發(fā)生。隱匿傳導(dǎo)可以發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(含旁路和房室結(jié)雙徑路)的任一部位，其中以房室交接區(qū)隱匿傳導(dǎo)最為常見，使房室傳導(dǎo)變得更為復(fù)雜15精選課件房顫伴散在的（偶爾出現(xiàn)的＜1.5-1.8s）長RR間期，可能是f波在房室交接區(qū)內(nèi)產(chǎn)生不同程度隱匿性傳導(dǎo)干擾了f波下傳房顫時伴加速的房室交接性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)心室率也可較整齊，如RR規(guī)則，QRS形態(tài)正常，頻率61-75次/分，可能是干擾性或阻滯性房室脫節(jié)，若頻率＞75次/分，則為干擾性房室脫節(jié)。如QRS寬大畸形可為加速的室性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)。16精選課件17精選課件18精選課件女性29歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。提示房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)多源性室性早搏19精選課件診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)下列幾點(diǎn)供參考

平均心室率<60次/分，房室交接性逸搏及心律或室性逸搏及心律所占時間＞所記錄心電圖時間的1/2（高度）心室率<60次/分，在慢而規(guī)則的心室率中，偶有提早出現(xiàn)的QRS波群，系f波下傳（幾乎完全性）平均心室率<50次/分，心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）20精選課件

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏

洋地黃等藥物——停藥并相應(yīng)處理

睡眠時記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動時心率和平

出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策

置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。

需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，——不宜苛求。21精選課件房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間期分析（原因、注意）

勻齊長RR間期（原因、鑒別）22精選課件（1）長RR間期分析在房顫中出現(xiàn)——與房室傳導(dǎo)有關(guān)

房顫終止出現(xiàn)——與竇房結(jié)有關(guān)

原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響）病理二度高度AVB

注意：前二者鑒別困難

（作用相同、無需鑒別）

警惕高度AVB

（結(jié)合平均室率、臨床癥狀）

平均室率>60，RR≥2s（報告中加以注明）房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

房顫中長RR間期：23精選課件（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析

在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：

洋地黃過量致三度或高度AVB

高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯

一過性轉(zhuǎn)為竇性心律

三者鑒別見表1

房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題24精選課件

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律f波存在消失消失，出現(xiàn)竇PQRS波多正常（交界區(qū)逸搏）非特異性增寬（R波降低、S波加深）同房顫時ST-T可伴ST降低、T波低平雙相、U波增高T波對稱尖聳同房顫時血鉀多低明顯增高中度增高臨床情況常見于洋地黃中毒伴低鉀腎功能不全、補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀藥物等阿托普利等藥物25精選課件26精選課件

27精選課件28精選課件

29精選課件30精選課件31精選課件32精選課件服用洋地黃后顯示緩慢的心室率、交接性逸搏心律33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约拥诌_(dá)心室時,心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動的相對不應(yīng)期,造成心室除極時間及順序改變。38精選課件房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)易發(fā)生在心室率較快及長-短周期后，多呈不同程度右束支阻滯圖形，偶聯(lián)間期不一，多無類代償間歇39精選課件快室速性房顫易發(fā)生束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，特別是右束支。束支蟬聯(lián)現(xiàn)象是一種特殊形式的連續(xù)發(fā)生的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，常由阿什曼現(xiàn)象誘發(fā)。當(dāng)長間歇后突然快速性室上性激動下傳時，激動從不應(yīng)期短的左束支下傳的同時，跨室間隔向右束支隱匿性傳導(dǎo)，當(dāng)隨后的室上性激動再次下傳束支時，右束支尚處于前一激動跨室間隔隱匿傳導(dǎo)后的不應(yīng)期，激動仍沿著能下傳的左束支下傳，如此連續(xù)發(fā)生跨室間隔隱匿傳導(dǎo)，引起右束支功能性阻滯所致的寬大畸形的QRS波，形成左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象。隨著縮短的蟬聯(lián)周期恒定，右束支不應(yīng)期也隨之逐漸縮短，室內(nèi)差異傳導(dǎo)圖形也逐漸消失，恢復(fù)正常形態(tài)的QRS波形，此現(xiàn)象稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象的適應(yīng)現(xiàn)象。40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件44精選課件鑒別診斷鑒別要點(diǎn)房顫伴差傳房顫伴室早基礎(chǔ)心率偏快偏慢聯(lián)律間期較短而不固定較固定Ashman現(xiàn)象常有不一定起始向量與基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈單相或雙相QRS形態(tài)不一致多一致LBBB圖形無可有RonT現(xiàn)象無可有45精選課件V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時,房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時，室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過基本周期的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2為寬大畸形的QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期，R1-R1為緊靠聯(lián)律間期前面的兩個正常QRS波的R-R間期。寬QRS波的電軸為無人區(qū)電軸時（-90°~±180°)則為室性早搏46精選課件差異性傳導(dǎo)的心電圖。注：條形塊代表不應(yīng)期。1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期＞5-6R-R間期。47精選課件室性期前收縮的心電圖。注：1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期＜5-6R-R間期。48精選課件房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時也應(yīng)注意與房顫伴短陣室性心動過速的鑒別。心房顫動在一次長周期后可出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)，常見為右束支傳導(dǎo)阻滯型，此差異性傳導(dǎo)可能會出現(xiàn)蟬聯(lián)現(xiàn)象。而連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，暫時會誤認(rèn)為是一次短陣室性心動過速，如再次出現(xiàn)在長周期后短陣寬大的QRS波群，可判定為蟬聯(lián)現(xiàn)象49精選課件50精選課件特殊類型的房顫預(yù)激合并房顫局灶起源性房顫、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫孤立性房顫吞咽性房顫家族型房顫51精選課件預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊?？蛇_(dá)180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有δ波。QRS波群易變性大，心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預(yù)激波變小，畸形程度減輕。R-R間期<220ms時，易發(fā)生心室顫動。52精選課件QRS多樣化，是預(yù)激合并房顫的特征性改變，根據(jù)房室旁道和正道前傳功能的強(qiáng)弱分為：房室旁道前傳優(yōu)勢型，常見于顯性預(yù)激，心室率極快而不規(guī)則，常＞200次/分，甚至300次/分，易室顫猝死房室正道前傳優(yōu)勢型，常見于隱形預(yù)激或間歇性預(yù)激，＞100次/分，QRS多形態(tài)正常，偶有部分性或完全性預(yù)激中間型，介乎上兩型之間，f波經(jīng)旁道、正道下傳，150-200次/分，可見完全性、部分性預(yù)激及正常3種形態(tài)，如交感神經(jīng)緊張性增高或不適當(dāng)使用洋地黃等，可惡化為房室旁道前傳優(yōu)勢型，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌潯?3精選課件54精選課件55精選課件56精選課件女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍。f波不明顯。