原發(fā)性肝癌課件

原發(fā)性肝癌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科楊麗萍原發(fā)性肝癌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1定義是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌定義是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌2世界各地有上升趨勢，任何年齡均可發(fā)病，但以40-49歲居多，男女之比約為2~5/1。本病為我國常見惡性腫瘤之一，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。世界各地有上升趨勢，任何年齡均可發(fā)病，但以40-49歲居多，3病因和發(fā)病機(jī)制多種因素綜合作用的結(jié)果。病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化化學(xué)致癌劑病因和發(fā)病機(jī)制多種因素綜合作用的結(jié)果。4病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W(xué)致癌劑病毒性肝炎5病毒性肝炎肝硬化化學(xué)致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。病毒性肝炎6其他化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等，另外，嗜酒、遺傳等因素其他化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等，另外，7病理分型分型大體形態(tài)分型塊狀型最多，直徑在5cm以上。大于10cm者---巨塊型，容易發(fā)生壞死，引起肝破裂；結(jié)節(jié)型直徑一般不超過5cm,多發(fā)生在右肝，常伴有肝硬化；彌漫型米粒到黃豆大小的結(jié)節(jié)散布全肝，最少見；塊狀型孤立的小于3cm的癌結(jié)節(jié)，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者。病理分型分型8細(xì)胞分型肝細(xì)胞型約占90%。膽管細(xì)胞型混合型最少見細(xì)胞分型9轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移中，肺轉(zhuǎn)移最多，其次腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)等。淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見種植轉(zhuǎn)移種植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；種植在卵巢，可形成較大的腫塊。轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移10臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌：患者無任何癥狀和體征，但AFP達(dá)到診斷水平；臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌：患者無任何癥狀和體征，但AFP達(dá)到診斷水11肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛（腫瘤增大肝包膜受牽拉），可牽涉到右肩（侵犯膈），有的表現(xiàn)為全腹痛（肝癌結(jié)節(jié)破裂引起腹膜炎），類似急腹癥。惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、納差、消化不良、惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、胸腔、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛（腫瘤增大肝包膜受牽拉），可牽涉到12肝大：進(jìn)行性肝臟腫大，質(zhì)地堅硬、凹凸不平、有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍、不整齊，可有不同程度的壓痛。黃疸：多出現(xiàn)在晚期，主要為肝細(xì)胞性黃疸（腫瘤組織破壞肝細(xì)胞），也有阻塞性黃疸（癌塊壓迫或侵犯膽管、癌組織或血塊脫落阻塞膽道等）。肝大：進(jìn)行性肝臟腫大，質(zhì)地堅硬、凹凸不平、有大小不等的結(jié)節(jié)或13肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放。腹水多為漏出液，生長快，難消退。血性腹水—癌組織侵犯肝臟包膜或向腹腔內(nèi)破潰，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放。腹水多為漏出液14并發(fā)癥肝性腦病：肝癌的終末期并發(fā)癥，1/3的肝癌患者因此死亡。上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15%肝癌因常有肝硬化基礎(chǔ)或門靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓，嘔血、黑糞。晚期尚可發(fā)生廣泛的出血并發(fā)癥肝性腦?。?5肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的患者因此死亡。腫瘤增大、壞死或液化時可自發(fā)破裂，或因外力破裂。破裂后，可表現(xiàn)為局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可導(dǎo)致休克和死亡。小破口可表現(xiàn)為血性腹水。繼發(fā)感染：長期消耗、放化療所致白細(xì)胞減少、長期臥床等----肺炎、敗血癥、腸道感染等。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：16實驗室或其他檢查腫瘤標(biāo)記物檢測：腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主的體液中，根據(jù)期生化和免疫特性可以識別或診斷腫瘤。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高特異性，識于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。實驗室或其他檢查腫瘤標(biāo)記物檢測：17甲胎蛋白（AFP）：現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測復(fù)發(fā)。肝細(xì)胞癌AFP的陽性率為70-90%AFP的濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP大于500μg/L持續(xù)4周；AFP由低濃度到高濃度持續(xù)不下；AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周；甲胎蛋白（AFP）：現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治18假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、活動性肝炎、肝硬化病例有20-45%的AFP呈低濃度陽性，多不超過200μg/L。常先有血清轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高，AFP呈同步關(guān)系，一般在1-2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。如AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2個月或更久，ALT正常，應(yīng)特別警惕亞臨床肝癌的存在。假陽性：19γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同功酶II（γ-GT2）:在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌中的陽性率可達(dá)90%非癌性肝病和肝外疾病假陽性率低于5%與AFP無關(guān)，在低濃度AFP肝癌和假陰性肝癌中也有較高的陽性率。在小肝癌的陽性率可達(dá)78.6%γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同功酶II（γ-GT2）:20超聲顯像可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。結(jié)合AFP測定，可用于肝癌普查。超聲多普勒可以測定進(jìn)出腫瘤的血流，判斷病灶的血供情況，有利于判斷病變的良惡性。超聲顯像21CT可顯示直徑為2cm的腫瘤結(jié)合肝動脈造影，可顯示1cm的腫瘤。CT22血管造影肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，肝癌的血供豐富，約90%來自肝動脈，選擇性腹腔動脈和肝動脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)血管造影23放射性核素肝顯像MRI：能顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。肝穿刺活檢：病理診斷有一定的局限性和危險性近年來在超聲和CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)吸取癌組織進(jìn)行活檢，陽性者即可確診，比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。放射性核素肝顯像24治療要點手術(shù)切除：仍是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法手術(shù)適應(yīng)癥：診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；肝功能代償好，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)。如剖腹探查已不適合手術(shù)，可在術(shù)中行肝動脈插管進(jìn)行局部化療。治療要點手術(shù)切除：仍是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法25介入治療-肝動脈化療栓塞治療（TACE）療效較好已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法

步驟：經(jīng)皮穿刺股動脈----在X線透視下插管到肝固有動脈或其分支---注射抗腫瘤藥物和栓塞劑（碘化油和顆粒明膠海綿）一般每6-8周重復(fù)一次介入治療-肝動脈化療栓塞治療（TACE）26化療：氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等放療：60C0125I粒子生物和免疫治療：干擾素、白介素等中醫(yī)中藥治療：改善癥狀，調(diào)節(jié)免疫，減少不良反應(yīng)化療：氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等27護(hù)理診斷疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān)有感染的危險

與長期消耗及化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)護(hù)理診斷疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉或肝動脈28潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血恐懼與疾病劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血29護(hù)理措施飲食護(hù)理向病人解釋飲食的重要性、鼓勵病人進(jìn)食；安排好進(jìn)餐環(huán)境做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食惡心、嘔吐、疼痛嚴(yán)重時，應(yīng)暫緩進(jìn)食；有肝性腦病傾向時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃護(hù)理措施飲食護(hù)理30病情觀察注意觀察疼痛的特點、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀觀察病人有無感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等病情觀察31用藥護(hù)理觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。用藥護(hù)理32肝動脈化療栓塞的護(hù)理（TACE）術(shù)前護(hù)理向病人及家屬解釋治療的必要性