多發(fā)性骨髓瘤疑難病例討論課件

疑難病例討論多發(fā)性骨髓瘤疑難病例討論多發(fā)性骨髓瘤1contents目錄3、疑難病例的討論2、疑難病例的病情介紹1、多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)知識contents目錄3、疑難病例的討論2、疑難病例的病情介紹2學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過該病例的討論學(xué)習(xí)，能初步掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、護理措施。了解多發(fā)性骨髓瘤的定義、病因、檢查方法。熟悉多發(fā)性骨髓瘤的護理診斷和健康教育。3學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過該病例的討論學(xué)習(xí)，能初步掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床多發(fā)性骨髓瘤護理的相關(guān)知識多發(fā)性骨髓瘤護理4多發(fā)性骨髓瘤

臨床表現(xiàn)

多發(fā)性骨髓瘤（簡稱MM）是骨髓內(nèi)漿細胞異常增生的一種惡性腫瘤。由于骨髓中有大量的異常漿細胞增殖，引起溶骨性破壞；又因血清中出現(xiàn)大量的異常單克隆免疫球蛋白，尿中出現(xiàn)本周氏蛋白，導(dǎo)致腎功能損害，造成貧血、免疫功能異常。溶骨性破壞貧血腎功能損害免疫功能異常骨髓中漿細胞異常增生多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤（簡稱MM）是骨髓5主要標(biāo)準(zhǔn)2次要標(biāo)準(zhǔn)1次要標(biāo)準(zhǔn)3次要標(biāo)準(zhǔn)2骨髓中漿細胞增多(>30%)

M成分：血清IgG>3.5g/dl或IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h

骨髓中漿細胞增多(10%～30%)

正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dlIgA<100mg/dlIgM<50mg/dl

組織活檢證實有漿細胞瘤

M成分存在但水平低于上述水平或有溶骨性病變

主要標(biāo)準(zhǔn)1主要標(biāo)準(zhǔn)3多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)2次要標(biāo)準(zhǔn)1次要標(biāo)準(zhǔn)3次要標(biāo)準(zhǔn)2骨髓中漿細胞增多(>6多發(fā)性骨髓瘤分型、IgA型高粘滯綜合征多見骨髓外病變、溶骨病變多見、44%淀粉樣變IgD型IgM型高粘滯綜合征最常見IgG型IgE型典型癥狀非分泌型溶骨病變較少，神經(jīng)系統(tǒng)損害較多見MM免疫固定電泳多發(fā)性骨髓瘤分型、IgA型高粘滯綜合征多見骨髓外病變、IgD7多發(fā)性骨髓瘤臨床分期

臨床分期(國際分期系統(tǒng)，ISS)Ⅲ期血清β2微球蛋白＞5.5mg／L，白蛋白＜3.5g／dLⅡ期介于Ⅰ期和Ⅱ期之間Ⅰ期血清β2微球蛋白＜3.5mg／L，白蛋白＞3.5g／dL多發(fā)性骨髓瘤臨床分期臨床分期Ⅲ期血清β2微球蛋白＞5.58明確診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查確診溶骨性病變、貧血等腎臟損害、免疫紊亂等骨髓X線檢查示多處骨折多發(fā)性骨髓瘤明確診斷臨床實驗室影像學(xué)確診溶骨性病變、貧血等腎臟損害、免疫9發(fā)病機制：

病因尚不明確。電離輻射.接觸化學(xué)毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遺傳和病毒.我國發(fā)病率約1/10萬。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占10％，占所有癌腫的1％左右。診斷時的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。男女之比約為3：2。確切病因仍不清楚發(fā)病機制：確切病因仍不清楚10多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起11治療藥物治療日常護理治療藥物治療日常護理12治療多發(fā)性骨髓瘤治療：對于疾病進展及有癥狀的MM患者需要治療，主要包括（1）化學(xué)治療：初治病例可選用MPT方案（美法侖，潑尼松，沙利度安），MPT無效者可選用不含烷化劑的VAD（長春新堿，阿霉素，地塞米松）方案，難治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙利度安，順鉑，阿霉素，環(huán)磷酰胺，VP16），也可選用蛋白酶抑制藥和三氧化二砷；（2）骨質(zhì)破壞的治療選用二膦酸鹽；（3）化學(xué)誘導(dǎo)緩解后進行自身干細胞移植，效果較好，且療效與性別年齡無關(guān)。治療多發(fā)性骨髓瘤治療：對于疾病進展及有癥狀的MM患者需要治療13疑難病例的病情介紹疑難病例的14基本資料：

姓名：張某某床號：32床年齡：76歲住院號：9129083主訴：確診多發(fā)性骨髓瘤1年余，畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1-天。護理專項評估：自理能力評估:50分跌倒/墜床評估：6分壓瘡風(fēng)險評估：16分非計劃拔管風(fēng)險：16分（院外帶入）疼痛評估：3分營養(yǎng)風(fēng)險篩查5分（≥3說明存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)治療）

基本資料：15患者入院前1年余（2018-10），患者因右髖關(guān)節(jié)疼痛，于四川大學(xué)華西醫(yī)院確診為多發(fā)性骨髓瘤。其后于我院規(guī)律行化療，末次化療為2020.03.18，入院前1天,患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.7℃,伴畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咯出，伴上腹部不適、納差、惡心、干嘔，急診以“多發(fā)性骨髓瘤”收住我科。高血壓20+年，平時口服“厄貝沙坦片150mg口服qd苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg口服qd”控制血壓，自訴血壓控制可；糖尿病20+年，現(xiàn)使用“優(yōu)泌林70/30”控制血糖，自訴近期血糖控制欠佳。患者自患病以來精神、飲食差，睡眠差，小便正常，大便便秘，體重未監(jiān)測。主主平素健康狀況：較差；10+年前于我院行“膽囊切除術(shù)”；2018-10于四川大學(xué)華西醫(yī)院行“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，具體不詳病史介紹既往史現(xiàn)病史患者入院前1年余（2018-10），患者因右髖關(guān)節(jié)疼痛，于四16入院時生命體征：體溫：39.2℃脈搏：112次/分呼吸：22次/分血壓：128/58mmHg體格檢查?？魄闆r：呼吸稍急促，呼吸音粗,雙肺可聞及中粗濕啰音,未聞及哮鳴音，無雜音。腹部觸診柔軟，劍突下壓痛，無反跳痛。無肌緊張。雙下肢輕度水腫。CompanyLogo入院時生命體征：體格檢查?？魄闆r：CompanyLogo17主要診斷1多發(fā)性骨髓瘤2CompanyLogo4冠心病心衰3膿毒血癥5化療后骨髓移植6軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤7高血壓、糖尿病8急性胃粘膜病變重癥肺炎主要診斷1多發(fā)性骨髓瘤2CompanyLogo4冠心病心18治療經(jīng)過2020-07-2617:58病員神志清楚，感心累氣促，全身疼痛、乏力、惡心不適。入院時體溫39.2℃，脈搏112次/分呼吸22次/分血壓:128/58mmHg，病員全身瘀紫、瘀斑，胸背部及四肢多個2*2、3*3cm紅潤包快，無破潰，無滲液，輕按壓訴感疼痛。醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，持續(xù)氧氣吸入，行心電監(jiān)測，氧飽和度監(jiān)測，告病重，記24小時尿量，低鹽低脂糖尿病飲食，行尿管護理常規(guī)，靜脈予以5%GNS500ml+鉀10ml補液，0.9%NS100ml+雷尼替丁1支護胃等對癥治療。18:01復(fù)測得病員T：39.3℃，感寒戰(zhàn)，心慌不適，醫(yī)囑予以柴胡注2ml，復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，物理降溫（溫水擦浴）半小時復(fù)測T39.2℃18:52測得晚餐后血糖25.0mmol/l，遵醫(yī)囑予以胰島素10u皮下注射，后復(fù)測血糖為16.7mmol/l，遵醫(yī)囑qid測血糖。治療經(jīng)過2020-07-2617:58病員神志清楚，感心19多發(fā)性骨髓瘤疑難病例討論課件20治療經(jīng)過19:57危急值：降鈣素原|2.38ng/ml，考慮重癥感染，予0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦（0.75）3g靜脈輸入抗感染治療。20:05:測得T:39.2℃，病員感發(fā)熱，遵醫(yī)囑予以0.9%NS100ml+地塞米松10mg靜脈輸入，繼續(xù)物理降溫。液體輸注完畢后T:38.8℃，繼續(xù)補液治療。尿量總結(jié)：500ml。07-27

02:40體溫降至36.8℃.病員感心累氣促較前好轉(zhuǎn)，囑保持衣物及皮膚清潔干燥，注意保暖，放松心情。

11:05病員牙齦少量出血，囑進軟和溫涼食物，予以口腔護理，指導(dǎo)動作輕柔，測得早餐后血糖30.6mmol/l，遵醫(yī)囑予以09%NS250ml+胰島素20u靜脈輸入，液畢后血糖23.0mmol/l，繼續(xù)觀察。治療經(jīng)過21治療經(jīng)過07-27病員咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黃色不易咳出。訴稍活動后感心累氣促、乏力，協(xié)作翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，多飲水。輔助檢查：凝血四項、血脂未見明顯異常，肝功示：總蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反應(yīng)蛋白91.4mg/l，血常規(guī)示：白細胞5.3*10^9/L，中性粒細胞百分率89.5%，血紅蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，腎功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降鈣素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。補充診斷：1、中度貧血、2低血小板血癥、3、低蛋白血癥、4、腎功能不全，繼續(xù)予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，補液、降溫、改善循環(huán)、抑酸護胃等對癥治療，抽取交叉合血預(yù)約血小板糾正低血小板癥。16:09病員感乏力，氣促、發(fā)熱，測得T:39.0℃，醫(yī)囑予以柴胡2ml，復(fù)方氨林巴比妥鈉2ml肌肉注射，一般物理降溫（溫水擦浴）18:30測得體溫仍39.0℃，遵醫(yī)囑予以0.9%NS100ml+地塞米松5mg靜脈輸入，液體輸注完畢后T:38.2℃，訴氣促發(fā)熱有所緩解，繼續(xù)物理降溫。尿量總結(jié)：1450ml。治療經(jīng)過07-27病員咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黃色不易咳出。訴22治療經(jīng)過07-28復(fù)查：總蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反應(yīng)蛋白91.4mg/l，血常規(guī)示：白細胞5.3*10^9/L，中性粒細胞百分率89.5%，血紅蛋白78g/l，血小板7*10^9/L，腎功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降鈣素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。患者血小板7*10^9/L，具備輸血指征，患者目前體溫36.8℃，遵醫(yī)囑輸入AB型RhD(+)輻照單采血小板1個治療量，無輸血不良反應(yīng)。21:32測得晚餐后血糖30.2mmol/l，T:38.3℃，遵醫(yī)囑予以胰島素14u皮下注射，物理降溫，后復(fù)測血糖為21.2mmol/l，T:37.7℃，繼續(xù)觀察。尿量總結(jié)：1750ml。治療經(jīng)過07-28復(fù)查：總蛋白63g/l，白蛋白29.4g23治療經(jīng)過07-29病員精神可，感心累不適，皮膚紫癜、瘀斑較前改善，予以呋塞米20mgIV,解出小便約400ml后心累稍緩解09:51危急值：血小板5*10^9/L，血紅蛋白58g/l，紅細胞1.53*10^12/L，體溫39.2℃，心率103次/分，呼吸22次/分，血壓132/60mmhg，病員咳嗽咳痰，雙肺聞及明顯濕羅音，復(fù)查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白明顯升高，今日更換為美羅培南抗感染治療，擬輸血及血小板。17:50遵醫(yī)囑靜脈輸入懸浮紅細胞3u，輻照單采血小板1個治療量，無輸血不良反應(yīng)。尿量總結(jié)：3000ml。治療經(jīng)過07-29病員精神可，感心累不適，皮膚紫癜、瘀斑24治療經(jīng)過07-30輸血后復(fù)查：血紅蛋白85g/L，紅細胞2.41*10^12/L，血小板27*10^9/L，患者心累乏力、全身疼痛有所好轉(zhuǎn)。尿量總結(jié)：2200ml。08-01

病員牙齦未見出血，精神可，心累氣促明顯好轉(zhuǎn)，食欲不佳，指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白食物。危急值：血小板|10*10^9/L，降鈣素原|3.05ng/ml，較前明顯下降，繼續(xù)當(dāng)前抗生素抗感染治療。尿量總結(jié)：3100ml。治療經(jīng)過07-30輸血后復(fù)查：血紅蛋白85g/L，紅細胞225治療經(jīng)過08-03患者偶有咳嗽，咯少量痰液，痰液呈白色，腹脹、反酸較前改善，測得病員T：38.5℃，P112次/分，BP116/62mmHg,R21次/分SP96%,感發(fā)熱，心慌不適，醫(yī)囑予以柴胡注2ml，復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，地米靜脈輸入，物理降溫，后體溫降至38.0℃。危急值：白細胞0.6，血小板3，降鈣素原3.46ng/ml，T38.0℃，遵醫(yī)囑予以血小板1個治療量輸入。輸血完畢后T37.5℃，患者無發(fā)熱、心悸、出汗、皮疹、瘙癢等輸血不良反應(yīng)。尿量總結(jié)：2600ml治療經(jīng)過26治療經(jīng)過08-04輸血后復(fù)查血小板：22*10^9/L，較前升高。全身包塊腫脹較前好轉(zhuǎn)，部分破潰，有少量黃色液體滲出，訴稍感疼痛，繼續(xù)抗感染。尿量總結(jié)：3000ml08-07體溫37.5℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血壓102/60mmhg，間斷發(fā)熱，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、氣促仍較明顯，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療尿量總結(jié)：2300ml。治療經(jīng)過27治療經(jīng)過08-09病員未再發(fā)熱，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、氣促仍較明顯，餐后血糖為HI,予以胰島素微量泵人后血糖降至16.3mmol/l。尿量總結(jié)：2900ml08-11體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血壓120/60mmhg，訴未咳嗽咳痰，心累、氣促較前明顯改善，抗生素改為莫西沙星抗感染治療，白細胞|0.7，血小板|7，考慮多發(fā)性骨髓瘤急性期，予以地塞米松ivgtt,少部分紅潤包塊有潰瘍樣破潰，無滲血、滲液，復(fù)查C反應(yīng)蛋白、白細胞、中性粒細胞及降鈣素原較前明顯緩解。尿量總結(jié)：2400ml。治療經(jīng)過28治療經(jīng)過08-13病員生命體征平穩(wěn)，心累、氣促及全身疼痛明顯好轉(zhuǎn)，精神食欲可，未見咳嗽，繼續(xù)當(dāng)前治療。尿量總結(jié)：2700ml08-15病員病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。治療經(jīng)過29護理問題1.有出血的危險：凝血功能障礙有關(guān)2.有感染加重的危險：細胞浸潤，M球蛋白增設(shè)，骨髓抑制，保留尿管有關(guān)；3.氣體交換受損：與肺換氣功能受損、患者咳嗽無力有關(guān)；4.體液過多：腎功能不全、水鈉儲留、電解質(zhì)紊亂有關(guān)；5疼痛：漿細胞浸潤骨骼和骨髓病變、病理性骨折6.有皮膚完整性受損的危險：與病員長期臥床、全身瘀斑瘀紫紅潤性包塊有關(guān)；護理問題1.有出血的危險：凝血功能障礙有關(guān)30護理問題7.恐懼或焦慮：擔(dān)心疾病對身體的威脅，健康狀況和角色功能改變有關(guān)。8.身體移動障礙：由骨質(zhì)疏松，心功能減退有關(guān)9.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，與消化功能紊亂、造血功能障礙有關(guān)10.體溫過高:與機體炎癥有關(guān)11.自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒護理問題7.恐懼或焦慮：擔(dān)心疾病對身體的威脅，健康狀況和31護理措施1、控制感染

2、防止病理性骨折

3、飲食護理

4、疼痛護理

5、預(yù)防繼發(fā)性感染

6、化療護理

7、心理護理

8、尿道維護護理措施1、控制感染321.休息

可適當(dāng)活動，過度限制身體能促進病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，絕不可劇烈活動。如病人因久病消耗，應(yīng)臥床休息。有骨質(zhì)破壞時，應(yīng)絕對臥床休息，以防止病理性骨折。2.防止病理性骨折

應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒適的體位，避免受傷，特別是墜床受傷。

3.飲食護理

高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔(dān)。護理措施1.休息可適當(dāng)活動，過度限制身體能促進病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)334.疼痛護理

要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細心護理。5.預(yù)防感染

保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染；鼓勵水化利尿。6心理護理由于多發(fā)性骨髓瘤在目前為不能治愈的疾病，故應(yīng)注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。護理上應(yīng)加倍的給予關(guān)愛和照顧，同時給予家屬以探視、陪伴的方便，盡力緩和病人的精神壓力和減輕肉體的痛苦。重視心理衛(wèi)生宣教，使病人能夠戰(zhàn)勝各種不良刺激對精神心理的影響。護理措施4.疼痛護理要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人342023/9/12護理措施7、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護理，及時更換尿袋、傾倒尿液，觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。8、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒:遵醫(yī)囑及時監(jiān)測患者血糖，不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。9、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血運感染：每日更換深穿貼膜，注意無菌操作，每日更換延長管、三通，三通用無菌巾包裹。10、定時觀察血氧飽和度監(jiān)