燒傷教學(xué)用課件

燒傷

(BURN)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院詹劍華教授1燒傷

(BURN)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院詹劍華目的要求＊掌握燒傷面積的計算和深度估計＊掌握現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理措施＊掌握燒傷早期休克的診斷和治療＊掌握燒傷全身感染的診斷＊熟悉燒傷的治療原則＊了解燒傷嚴(yán)重性分度和并發(fā)癥＊了解吸入性損傷的診斷＊了解電燒傷、化學(xué)燒傷的特點和處理原則2目的要求＊掌握燒傷面積的計算和深度估計2熱力燒傷3熱力燒傷3一概念★燒傷是由熱液、蒸汽、火焰、電流、激光、放射線、微波、酸、堿、磷等多種因子引起的一種損傷★通常所稱的燒傷是指單純由熱力引起的組織損傷★其它原因造成的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學(xué)燒傷等4一概念★燒傷是由熱液、蒸汽、火焰、電流、激光、放射線二病理生理改變

★熱燒傷的病理生理改變?nèi)Q于＊熱源溫度＊受熱時間＊病人的機體條件：某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時，不慎即可造成三度燒傷；而小兒燒傷的全身反應(yīng)，常比成人受相同面積(占體表%)和深度的燒傷后嚴(yán)重

5二病理生理改變★熱燒傷的病理生理改變?nèi)Q于5★病理生理變化的嚴(yán)重程度取決于＊燒傷面積的大?。獰齻麆?chuàng)面的深度6★病理生理變化的嚴(yán)重程度取決于6（一）局部改變★熱力作用于皮膚或粘膜后，局部可形成水泡,嚴(yán)重的可使皮膚、甚至深部組織形成焦痂或炭化＊水泡是由于毛細(xì)血管通透性增高、血管內(nèi)血漿樣成分(蛋白質(zhì)稍低)滲出到表皮與真皮之間所致＊小面積燒傷一般只有局部病變,沒有全身性病理改變7（一）局部改變★熱力作用于皮膚或粘膜后，局部可形成水泡,（二）全身性反應(yīng)

★血容量減少＊多發(fā)生在面積較大、創(chuàng)面較深的燒傷

＊組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出,傷后2－3小時最為急劇,8小時達(dá)高峰,一般持續(xù)36－48小時＊隨著體液的大量滲出機體有效循環(huán)血容量的急劇減少可出現(xiàn)燒傷低血容性休克

8（二）全身性反應(yīng)★血容量減少8▲引起血容量減少的原因＊大面積燒傷由于損傷部位毛細(xì)血管通透性增高,血漿成分丟失到組織間隙(第三間隙)、水泡內(nèi)或體表外(水泡破裂后)，使血容量急劇減少＊嚴(yán)重?zé)齻螅龘p傷處滲出外，其他部位因受體液炎癥介質(zhì)的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少＊除了滲出，燒傷區(qū)因失去皮膚功能而蒸發(fā)水分加速，加重了脫水

從而更加重了機體血容量的減少9▲引起血容量減少的原因9★能量消耗和負(fù)氮平衡＊燒傷傷后機體能量消耗增加，分解代謝加速，而合成代謝降低，出現(xiàn)氮負(fù)平衡

★紅細(xì)胞破壞＊以三度燒傷和電燒傷為常見及嚴(yán)重＊原因:紅細(xì)胞的直接被破壞血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積

紅細(xì)胞形態(tài)和脆性改變★機體免疫力下降10★能量消耗和負(fù)氮平衡10

三傷情判斷★燒傷面積估計

＊手掌法＊中國新九分法★燒傷深度識別＊三度四分法11三傷情判斷★燒傷面積估計11（一）燒傷面積估計

★手掌法＊五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1％此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來估計（見圖示）。對小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使用更為方便

12（一）燒傷面積估計★手掌法12手掌法圖示13手掌法圖示13★中國新九分法（見表1）＊成人男性：

▲

11×9%＋1%＝1×9%（頭面頸）＋2×9%（雙上肢）＋3×9%（軀干加會陰）＋5×9%＋1%（雙下肢及雙臀）＊兒童：

▲頭面頸面積＝9%＋（12－年齡）%

▲雙下肢＝46%－（12－年齡）%＊成年女性：雙臀為6%雙足6%14★中國新九分法（見表1）14中國新九分法15中國新九分法1516161717（二）燒傷深度識別★皮膚的正常結(jié)構(gòu)：＊皮膚是人體中最大的器官、成人皮膚的總面積約為1.5－2.0平方米，重量約占人體重量的15%，厚度約0.5－4.0毫米，具有保護(hù)、分泌、排泄、調(diào)節(jié)體溫和感受外界刺激等生理功能

＊皮膚由表皮和真皮組成，表皮可分為生發(fā)層、顆粒層、透明層及角質(zhì)層；真皮又分為乳頭層和網(wǎng)狀層＊皮膚附件有：毛發(fā)、毛囊、皮脂腺和汗腺18（二）燒傷深度識別★皮膚的正常結(jié)構(gòu)：18皮膚解剖圖皮膚解剖圖19皮膚解剖圖皮膚解剖圖19★三度四分法

＊根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深達(dá)肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算。臨床上將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺度燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深度燒傷（見圖示）20★三度四分法2021212222淺Ⅱ°燒傷

23淺Ⅱ°燒傷23Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷24Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷24Ⅲ°燒傷

25Ⅲ°燒傷25Ⅲ°-Ⅱ°燒傷

26Ⅲ°-Ⅱ°燒傷262727★燒傷深度估計注意事項＊人體不同部位，皮膚厚度不一＊同一部位的皮膚，因年齡、性別和職業(yè)等不同其厚度不同（小兒、老年人及女性常將燒傷深度估計偏淺）＊燒傷原因不同，所致皮膚損傷的臨床表現(xiàn)不一（酸燒傷易估計偏深；堿燒傷易估計偏淺等）＊皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢（燒傷后，雖脫離熱源，創(chuàng)面仍可加深；創(chuàng)面受潮受壓或感染等也可使創(chuàng)面加深）28★燒傷深度估計注意事項28(三)燒傷嚴(yán)重性分度＊輕度燒傷:Ⅱ°TBSA9%以下＊中度燒傷:Ⅱ°TBSA10－29%;或Ⅲ°面積不足10%＊重度燒傷:TBSA30－49%;或Ⅲ°面積10－19%;或雖不到上述比例但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者

＊特重?zé)齻?TBSA50%以上;或Ⅲ°燒傷20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥.29(三)燒傷嚴(yán)重性分度＊輕度燒傷:Ⅱ°TBSA9%以下29★吸入性損傷*吸入性損傷是指熱力或有毒煙霧、化學(xué)物質(zhì)對呼吸系統(tǒng)所致的損傷。多發(fā)生于大面積，尤其是伴有頭面部燒傷患者

*吸入性損傷是燒傷病人的主要死亡原因之一,約有60%的燒傷病人的死因不是燒傷本身而是煙霧吸入造成的肺損傷所致。吸入性損傷的發(fā)病率在5%～35%之間,燒傷伴吸入性損傷者多器官功能衰竭的發(fā)生率高,不伴吸入性損傷時其發(fā)生率相對較低

30★吸入性損傷30★吸入性損傷的臨床分類

▲輕度吸入性損傷：指聲門以上，包括鼻、咽和聲門的損傷▲中度吸入性損傷：指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷▲重度吸入性損傷：指支氣管以下部位，包括支氣管及肺實質(zhì)的損傷31★吸入性損傷的臨床分類313232★臨床診斷*相對密閉的環(huán)境中燒傷*面、頸、口、鼻和前胸部深度燒傷*鼻毛燒焦,口唇腫脹呈“魚嘴”狀*剌激性咳嗽,痰中有炭未*聲嘶、吞咽困難或疼痛*呼吸困難或(和)哮鳴*X線檢查，纖維支氣管鏡檢查等有相應(yīng)變化

33★臨床診斷333434四燒傷臨床分期★急性體液滲出期(休克期)*燒傷后體液滲出立即開始,2-3小時最為急劇,8小時高峰,48小時基本停止，嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72。傷后24－36小時后水腫液開始回收，尿量逐漸多，臨床上稱之為水腫回收期

*資料顯示：TBSA＞40%,12h可喪失血容量75%。故休克期如不正規(guī)補液,病人將發(fā)生休克*休克期渡過是否平穩(wěn)將直接影響燒傷的病程發(fā)展35四燒傷臨床分期★急性體液滲出期(休克期)35★感染期*燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重

*燒傷感染常在傷后3d-3w發(fā)生，多有兩個感染高峰期

▲第一個感染高峰期常發(fā)生于燒傷后3～7天水腫回收期

▲第二個感染高峰期常發(fā)生于燒傷后2-3W，多因燒傷創(chuàng)面壞死組織溶解、病原微生物及毒素的吸收所致

36★感染期36▲早期暴發(fā)性感染*多發(fā)生于大面積燒傷及延期復(fù)蘇病人，3天內(nèi)發(fā)生,急驟,死亡率極高▲燒傷創(chuàng)面膿毒癥*細(xì)菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴(yán)重、多出現(xiàn)出血點或壞死斑，進(jìn)而細(xì)菌侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，痂下組織細(xì)菌量＞105/g，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性

▲燒傷延期復(fù)蘇*重度燒傷早期未得到及時或有效的補液治療,入院時病人已出現(xiàn)休克或休克早期表現(xiàn)37▲早期暴發(fā)性感染373838★修復(fù)期*貫穿整個燒傷愈合過程及愈合后一段時期(有文獻(xiàn)報道從燒傷后第5～8天就開始)

*包括創(chuàng)面修復(fù)期和功能修復(fù)期

▲創(chuàng)面修復(fù)期：創(chuàng)面的愈合過程

▲功能修復(fù)期

●各重要器官功能障礙的修復(fù)●燒傷創(chuàng)面瘢痕的功能恢復(fù)：深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，應(yīng)注重關(guān)節(jié)、功能部位的恢復(fù)性鍛煉，一般需待3－6個月以后才考慮整形修復(fù)

39★修復(fù)期3940404141五燒傷治療原則

★早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克

★深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早切除，自、異體皮移植覆蓋

★及時糾正休克，控制感染是防治多臟器功能障礙的關(guān)鍵

★重視形態(tài)、功能的恢復(fù)42五燒傷治療原則★早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低六燒傷的現(xiàn)場急救★迅速脫離致傷源

*切忌奔跑呼叫：加重頭面部燒傷及吸入性損傷*冷水沖淋或浸泡:可降溫止痛減少滲出★保護(hù)受傷部位：以防創(chuàng)面再污染或損傷★維持呼吸道通暢：給氧，氣管插管或切開

★建立有效的靜脈輸液通道，積極抗休克

★及時處理復(fù)合傷：如開放性氣胸、大出血等★鎮(zhèn)靜止痛:劇痛時靜脈用藥，注意呼吸抑制★轉(zhuǎn)送治療：原則上就近急救

43六燒傷的現(xiàn)場急救★迅速脫離致傷源43七燒傷轉(zhuǎn)送

★轉(zhuǎn)運原則*就近急救，以便及時治療

*對需及時轉(zhuǎn)送至條件好的醫(yī)院進(jìn)行救治的危重?zé)齻∪?，最好在傷?小時內(nèi)送達(dá)目的地。如不能此時間送到，應(yīng)就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送

44七燒傷轉(zhuǎn)送★轉(zhuǎn)運原則44★轉(zhuǎn)送需要注意的方面*保證輸液通暢，減少休克發(fā)生的可能性*保持呼吸道通暢，伴有吸入性損傷者，必要時行氣管插管或切開

*留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。成人最好保證80-100ml/h；小孩1ml/h.kg*注意創(chuàng)面簡單包扎*注意復(fù)合傷的初步處理*注意患者保暖*運輸途中要盡量減少顛簸，以免加重病人休克45★轉(zhuǎn)送需要注意的方面45八初期處理★創(chuàng)面處理，清創(chuàng)后創(chuàng)面包扎或暴露，對已有休克的病人待休克穩(wěn)定后再清創(chuàng)★對已有嚴(yán)重的吸入性損傷者早行氣管切開★建立有效的靜脈輸液通道，制訂初步輸液計劃

★留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量，必要時測尿比重

★選用有效的抗菌藥物，肌注破傷風(fēng)抗毒血清TAT★對已影響肢體血運或呼吸的環(huán)狀焦痂應(yīng)及早施行切開減壓

46八初期處理★創(chuàng)面處理，清創(chuàng)后創(chuàng)面包扎或暴露，對已有休克的病4747九燒傷休克★燒傷休克的特點

*燒傷休克屬于低容量性休克

*休克興奮期較長而明顯。因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。表現(xiàn)為精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓正?；蚱?休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長，一般為2天，嚴(yán)重者可至3天*有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥48九燒傷休克★燒傷休克的特點48★燒傷休克的臨床表現(xiàn)和診斷*脈搏（心率）增速，嚴(yán)重時可增至130次／分以上，脈搏細(xì)弱，呼吸淺、快*尿量減少，燒傷低血容量性休克的重要標(biāo)志*口渴，是燒傷休克較早的表現(xiàn)，與細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓改變及血容量不足有關(guān)*煩躁不安，惡心與嘔吐

，腦組織缺血(氧)的臨床表現(xiàn)*末梢循環(huán)不良，皮膚青紫、濕冷，甲床充盈時間延長*血壓和脈壓的變化，早期血壓正?；蛏撸S著病情發(fā)展血壓下降,脈壓縮小*血液濃縮、低蛋白、酸中毒等49★燒傷休克的臨床表現(xiàn)和診斷49

★燒傷休克的治療原則及規(guī)范程序*燒傷休克治療原則

●病因治療，液體復(fù)蘇，燒傷創(chuàng)面和合并癥處理

●重要器官功能的支持*燒傷休克治療規(guī)范程序

●A(airway)：通暢呼吸道

●B(breathing)：呼吸支持

●C(circulation)：循環(huán)支持

●D(deliveryofoxygen)：足夠的氧輸送

●E(extractionofoxygen)：足夠外周組織氧攝取和氧利用

●F(furthertreatment)：進(jìn)一步治療，主要是進(jìn)一步的生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)

50★燒傷休克的治療原則及規(guī)范程序50★燒傷休克的補液治療

*第一個24小時補液估算公式

●補液總量＝1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×Kg×1.5ml(小兒2.0ml)+基礎(chǔ)需水量

●膠:晶中重度燒傷0.5:1，特重0.75:0.75

●基礎(chǔ)需水量:成人5%GS2000ml，≤2歲兒童5%GS100-140ml/kg，＞2歲兒童5%GS80-100ml/kg*第二個24小時補液量●晶、膠體:為第一個24h實際輸入量的一半●基礎(chǔ)需水量:同第一個24h51★燒傷休克的補液治療51★補液原則*前8h補晶膠體總量一半,晶膠體另一半后16h均勻輸入

,基礎(chǔ)需水量24h均勻輸入*先快后慢，晶、膠和水分交替輸入*緊急搶救或條件有限時，暫用血漿代用品，但不超過1000ml*因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水

*有酸中毒和(或)血紅蛋白尿者，可輸入適量1.25-5%碳酸氫鈉*補充液體的種類

●晶體:平衡鹽溶液、等滲鹽水、高滲鹽溶液等

●膠體:血漿全血血漿代用品白蛋白等52★補液原則52★補液臨床監(jiān)測指標(biāo)

*尿量保持50－60ml／h，TBSA70％以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80－100ml／h,小兒＞1ml/kg/h*病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，無明顯口渴*脈搏、心跳有力，脈率<120次/分*收縮壓維持在90mmHg、脈壓>20mmHg*呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)*在腎功能正常時，每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。53★補液臨床監(jiān)測指標(biāo)53十燒傷全身性感染★感染途徑＊燒傷創(chuàng)面途徑

＊腸源性感染.＊呼吸道感染

＊化膿性靜脈炎（靜脈導(dǎo)管感染）＊深部的肌肉組織壞死

＊醫(yī)源性感染

54十燒傷全身性感染★感染途徑54★感染分類＊根據(jù)燒傷感染的病原菌分類▲細(xì)菌性感染：G+菌（金黃色葡萄球菌）、G-菌（綠膿桿菌）▲真菌性感染

＊根據(jù)侵犯部位及深度分類

▲創(chuàng)面污染：創(chuàng)面表面有細(xì)菌生長，但沒有侵犯到燒傷后的組織，沒有局部及全身癥狀

▲創(chuàng)面感染：燒傷組織有一定量的細(xì)菌，但沒有侵犯到創(chuàng)面周圍的正常組織，僅有局部癥狀

▲侵襲性感染：即全身性感染，是正常組織達(dá)到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀

55★感染分類55★燒傷全身性感染臨床表現(xiàn)和診斷*體溫體溫驟升(>39℃)或反常下降(<36℃)

*不能以其他原因解釋的心率加快(>140次／分

.呼吸急促*精神癥狀，譫語、煩躁、幼覺等*創(chuàng)面驟變,出現(xiàn)壞死斑、出血點，新生上皮自溶

*食欲減退，腹脹或腹瀉*WBC計數(shù)驟升或驟降,血氣變化56★燒傷全身性感染臨床表現(xiàn)和診斷56★全身性感染的防治*及時輸液，糾正休克*堅持嚴(yán)格的消毒隔離制度

*正確處理創(chuàng)面*合理應(yīng)用廣譜有效的抗生素

*營養(yǎng)及免疫支持治療,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

*防治MODS、MOF

57★全身性感染的防治57十一燒傷創(chuàng)面處理★各種創(chuàng)面處理原則

*Ⅰ°創(chuàng)面:保持創(chuàng)面干燥，無特殊處理*淺Ⅱ°創(chuàng)面:保護(hù)創(chuàng)面,避免感染,皰皮完整,去除皰液,保留皰皮，創(chuàng)面包扎。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，應(yīng)及時去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面半暴露或包扎

*深Ⅱ°創(chuàng)面:保守治療感染難以避免,主張早期進(jìn)行削(切)痂手術(shù)自體、異體(種)或人造復(fù)合皮覆蓋創(chuàng)面*Ⅲ°創(chuàng)面:主張早期進(jìn)行切痂手術(shù)自體皮片移植

58十一燒傷創(chuàng)面處理★各種創(chuàng)面處理原則58★臨床常用的創(chuàng)面換藥方法*包扎療法：常用于四肢和軀干創(chuàng)面，有利于保護(hù)創(chuàng)面、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、保暖及制動。全層敷料應(yīng)厚約2－3cm，超出創(chuàng)緣5cm以上，視創(chuàng)面深度和感染情況適時換藥*暴露療法：多用于頭面部及會陰、臀部等不方便包括的創(chuàng)面、大面積III焦痂創(chuàng)面及嚴(yán)重感染創(chuàng)面?？赏馔康怍虻夥?，注意保溫和翻身*半暴露療法：適用于后期近愈合創(chuàng)面、供皮區(qū)及感染創(chuàng)面。是用單層的抗菌藥液紗布或油質(zhì)紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干59★臨床常用的創(chuàng)面換藥方法59★臨床常用的手術(shù)方法*削痂手術(shù)：常用于深I(lǐng)I度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合創(chuàng)面，術(shù)后以自體、異體(種)或人造復(fù)合皮覆蓋創(chuàng)面*切痂手術(shù)：用于III度或部分深I(lǐng)I度創(chuàng)面。小面積III度或關(guān)節(jié)功能創(chuàng)面可以大張中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面；大面積Ⅲ°創(chuàng)面可用大張異體(種)皮開洞嵌自體皮、自體微粒植皮或網(wǎng)狀植皮等方法加以覆蓋創(chuàng)面*肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)植皮手術(shù)：III度創(chuàng)面燒傷壞死組織自然溶解后將形成肉芽創(chuàng)面。小面積可用大中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面，大面積可用小郵票狀刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面*皮瓣移植手術(shù):多用于電燒傷或關(guān)節(jié)功能部位的深度燒傷。帶蒂皮瓣游離皮瓣60★臨床常用的手術(shù)方法606161削痂術(shù)62削痂術(shù)62切痂術(shù)

63切痂術(shù)63鼓式切皮機

滾軸式切皮機

電動切皮機

64鼓式切皮機滾軸式切皮機電動切皮機64植皮術(shù)★游離皮片移植＊皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚

分為刃厚中厚全厚皮片、人造復(fù)合皮★皮瓣移植＊皮瓣是指具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成的，分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣★大面積Ⅲ°燒傷植皮術(shù)＊大張異體(異種)皮開洞嵌自體皮＊自體微粒植皮＊網(wǎng)狀植皮65植皮術(shù)★游離皮片移植65*表層皮片（也稱刃厚皮片）表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層，是最薄的皮片*中厚皮片中厚皮片包括表皮和部分真皮*全厚皮片全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層66*表層皮片（也稱刃厚皮片）表層皮片包括表皮層和極少的真人造復(fù)合皮網(wǎng)狀植皮67人造復(fù)合皮網(wǎng)狀植皮67游離皮片移植

68游離皮片移植68微粒皮制作

微粒皮漂浮與分布于異體皮

69微粒皮制作微粒皮漂浮與分布于異體皮69自體微粒皮加大張異體皮移植術(shù)

70自體微粒皮加大張異體皮移植術(shù)70右手指背創(chuàng)面腹部帶蒂皮瓣移植

71右手指背創(chuàng)面腹部帶蒂皮瓣移植71電燒傷

72電燒傷

72一電燒傷的分類*電弧燒傷:基本類似火焰燒傷*電擊傷:局部損傷輕,全身損傷重*電燒傷:局部損傷嚴(yán)重*雷電損傷:損傷多嚴(yán)重,可有合并傷73一電燒傷的分類*電弧燒傷:基本類似火焰燒傷73二電燒傷的病理生理★局部損傷：電能轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生高溫*引起組織損傷、充血、水腫、炭化★全身損傷：電流通過組織使組織去極化*腦部：神志喪失、呼吸中樞抑制、心跳驟停*心臟：傳導(dǎo)障礙、心跳驟停*骨骼肌、呼吸?。杭∪鈴娭毙辕d攣，大肌群強直性痙攣可導(dǎo)致骨折。呼吸肌強直性痙攣可引起呼吸暫停*血管：血管壁變性、壞死，血液凝固、血栓形成，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌肉壞死及各重要臟器功能受損*大面積電燒傷可出現(xiàn)：●大量肌紅蛋白、血紅蛋白釋放，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭●K+外逸致高鉀血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳驟?！駠?yán)重的酸中毒及肝臟損傷74二電燒傷的病理生理★局部損傷：電能轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生高溫74三電燒傷局部損傷特點和并發(fā)癥*有“入口”和“出口”，高壓電損傷(>1000V)可無進(jìn)出口*損傷常呈“燒壺樣”改變*損傷深,可達(dá)骨骼和內(nèi)臟，常伴骨折及重要臟器損傷*常有跨關(guān)節(jié)的跳躍性損傷*局部有血管、神經(jīng)損傷,易并發(fā)局部大出血*肌肉損傷多時易并發(fā)急性腎功能衰*創(chuàng)口深,易并發(fā)嚴(yán)重的全身性感染,截肢率高*出入口鄰近眼部時,晚期可并發(fā)白內(nèi)障75三電燒傷局部損傷特點和并發(fā)癥*有“入口”和“出口”，高壓電四電燒傷的治療★現(xiàn)場急救：脫離電源心肺復(fù)蘇★補液治療:*量應(yīng)稍多,維持尿量＞50ml

*堿化尿液*應(yīng)用甘露醇,保護(hù)腎功能★切開減壓:

避免肢體缺血壞死及筋膜室綜合癥★肌注破傷風(fēng)抗毒血清TAT★抗生素應(yīng)用：大劑量，注意厭氧菌感染76四電燒傷的治療★現(xiàn)場急救：脫離電源心肺復(fù)蘇76★筋膜室綜合癥*骨和筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)因組織壓力升高，其內(nèi)容物血循環(huán)和功能遭受損害，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應(yīng)肌肉功能喪失的一種綜合癥，大部發(fā)生在四肢，若不及時診斷和處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命

77★筋膜室綜合癥77★焦痂及深筋膜切開術(shù)*高壓電損傷可引起深部組織損傷，大量液體滲出，筋膜下水腫明顯，壓力增加，導(dǎo)致深部肌肉繼發(fā)性壞死及肢體血循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體缺血壞死*肢體嚴(yán)重?fù)p傷的臨床表現(xiàn)： ●肢體嚴(yán)重水腫 ●觸之緊張、發(fā)硬 ●被動伸展手指或足部時疼痛劇烈 ●肢體攣縮 ●捫觸不清(到)動脈搏動 ●肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼、蒼白或紫紺 ●毛細(xì)血管再充盈極差78★焦痂及深筋膜切開術(shù)78五電燒傷的創(chuàng)面處理★早期手術(shù)：皮瓣或肌皮瓣修復(fù)目的：*保護(hù)暴露的重要組織及間生態(tài)組織 *盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,避免截肢 *為二期修復(fù)手術(shù)作好軟組織準(zhǔn)備 *填充清創(chuàng)后的殘腔或缺損★肢體電燒傷確需截肢者,應(yīng)早期截肢79五電燒傷的創(chuàng)面處理★早期手術(shù)：皮瓣或肌皮瓣修復(fù)7980808181頭部高壓電擊傷后頭皮缺損

82頭部高壓電擊傷后頭皮缺損82旋轉(zhuǎn)皮瓣治療頭部電擊傷頭皮缺損83旋轉(zhuǎn)皮瓣治療頭部電擊傷頭皮缺損838484化學(xué)燒傷85化學(xué)燒傷85一化學(xué)燒傷病理生理★局部損害：化學(xué)物對局部組織的損害有氧化、還原、腐蝕、脫水及起皰作用

*酸燒傷:組織脫水、蛋白質(zhì)凝固壞死,無水泡*堿燒傷:堿能皂化脂肪,使創(chuàng)面加深*磷燒傷:磷自燃導(dǎo)致燒傷★全身損害：化學(xué)物質(zhì)可從正常皮膚、創(chuàng)面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及內(nèi)臟器官的破壞。如急性肝壞死、急性腎功能衰竭、吸入性損傷、貧血或溶血、腦水腫

等

86一化學(xué)燒傷病理生理★局部損害