等級醫(yī)院創(chuàng)建B超室實施細則

陸良縣人民醫(yī)院功能科B超室關于“醫(yī)院影像管理與持續(xù)該進”實施細則功能科B超室全體人員都有：等級醫(yī)院的建設勢在必行，攻難克關，上等達標，科室規(guī)章制度、各級各類人員職責、各科記錄本和所需上墻資料已基本準備就緒，目前已進入上述內容的實施階段，此階段可為深水區(qū)，是順性通過的核心保障，是科室提升診斷質量的驅力，是個人素質深化的動力和徑路，是形成制度管人、責任規(guī)范行為的基礎和捷徑，是持續(xù)改進的過程。最終達到科室服務、安全、質量、管理、績效的根本目的。對個人來說是不斷自我完善和實現(xiàn)社會認可的最高標準，為此，科室根據根據等級醫(yī)院實施細則中責任到人、專人負責的要求，充分發(fā)揮科室人員智慧和優(yōu)勢、尤其是黨員先鋒模范作用，科室實施細則分解如下：陳冠定醫(yī)學影像（超聲檢查）部門布臵、布局、設施合理服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》提供診療服務滿足臨床需要。醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》提供醫(yī)學影像（超聲檢查）服務項目與醫(yī)學功能任務一致。能滿足臨床需要。超聲檢查提供24小時x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。有明確的服務項目。時限規(guī)定并公示。普通項目當日完成檢查并出具報告。超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務。醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。醫(yī)生工作站調閱，三年在線查詢。根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應資質和執(zhí)業(yè)資格。根據醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，人員梯隊結構合理?？浦魅螢楦敝魅吾t(yī)師以上人員建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務保護患者隱私。實行質量控制，定期進行圖像質量評價。建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。有各級各類人員崗位職責。有質量控制指標。員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。根據國家相關要求和工作需要，及時對各項工作制度，崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。及時提供規(guī)范的醫(yī)學超聲診斷報告，嚴格審核制度，醫(yī)學超聲診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?？剖矣性\斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程。超聲報告由具備資質的醫(yī)學超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供超聲報告時限要求。每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”急診報告精確到“分”診斷報告按照流程經過審核，有審核醫(yī)師簽名?？剖颐吭聦υ\斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容?？浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量。有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組。.醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能醫(yī)生工作站調閱，三年在線查詢。負責解答科內問題，幫助收集資料。潘紅斌采用多種形式，開展圖像質量評價活動。采用多種形式，開展圖像質量評價活動。有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量。科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量。有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。有質量與安全管理工作方案、教育、培訓計劃、質量與安全指標。有質量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報告。開展質量與安全管理，落實相關措施。科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。張麗萍科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?？剖胰藛T熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。科室指定專人負責應急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質量保證。患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。有“三基”培訓計劃、內容、演練記錄王江定期對超聲設備及相關設備進行校正和維護，技術指標和安全，防護性能符合有關標準和要求有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。每件設備的定期校正和維護均落實到人。設備運行完好率在95%以上。有醫(yī)學超聲設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。有醫(yī)學超聲設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估。有超聲安全管理相關制度與落實措施。有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。有超聲廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估。有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。有專人負責安全管理工作。有落實相關制度的具體措施。有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據檢查結果，持續(xù)改進安全管理。有受檢者和工作人員防護措施。有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)療防護需要。有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。影像科人員按照規(guī)定每年進行健康體檢。影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據分析和針對超標原因的改進措施。有員工定期進行放射安全防護培訓證書和資料。有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。無放射安全（不良）事件。制定放射安全事件應急預案并組織演練。有放射安全事件應急預案。有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。各相關科室和人員熟悉應急預案，相關流程以及本部門、本科室和本人職責。對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。高沖見有疑難病例分析與讀片制度。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。有重點病例隨訪與反饋相關制度。有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄。有重點病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析,符合率》90%。超聲與臨床聯(lián)系，病例隨訪，健康教育計劃、內容、演練記錄孔麗醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（法律法規(guī)）取得《大型醫(yī)用設備CDFI醫(yī)師的上崗合格證》提供診療服務滿足臨床需要。.醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》。各類檢查統(tǒng)編碼，一人一個唯一編碼管理。醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能把每個責任人做好的資料，分門別類整理好、建好檔、保管好，明碼與內涵一致，清晰明了、方便提檔，符號檢查驗收要求。徐雪青科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，急救用藥品器材具有可及性和質量保證。負責診斷室消毒完成好科內交辦的事項掌握“三基”“消防”、消毒””洗手”“預案”“流程”"職責"吳紅粉來人、患者咨詢時微笑服務，禮貌待客負責患者檢查登記記錄并符號檢查要求負責交接班登記記錄維護好診斷室環(huán)境衛(wèi)生，保持床（檢查）上物品清潔衛(wèi)生掌握〃超聲導檢崗位職責”、〃超聲科打字員崗位職責〃、守好崗、履好職、負好責。完成好科內交辦的事項掌握“三基”“消防”、消毒”、洗手”“預案”“流程”"職責"錢麗來人、患者咨詢時微笑服務，禮貌待客負責患者檢查登記記錄并符號檢查要求負責交接班登記記錄維護好診斷室環(huán)境衛(wèi)生，保持床（檢查）上物品清潔衛(wèi)生掌握”超聲導檢崗位職責”、”超聲科打字員崗位職責”、守好崗、履好職、負好責。完成好科內交辦的事項掌握“三基”“消防”、消毒”、洗手”“預案”“流程”"職責"超聲科質控組（質控員）崗位職責質控小組組長：潘紅斌成員：陳冠定，潘紅斌，張麗萍，王江，高沖見，孔麗，徐雪青，吳紅粉，錢麗在醫(yī)務處、科主任領導下，具體組織實施本科超聲質量管理工作。負責擬定本科醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。醫(yī)療器械的質量和管理工作。負責超聲質量、圖像質量、預防院內感染、定期分析情況及時向科主任匯報。負責本科質控培訓工作。完成醫(yī)院、科室交辦的相關其他工作。每月作好科室的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。醫(yī)學影像科（超聲科）（一）設備要求。超聲診斷儀（二）超聲波診斷學要求表淺器官（眼、甲狀腺、乳腺）的檢查及診斷。（J）腹部臟器與泌尿系器官的檢查及診斷。（J）婦產科疾病的檢查及診斷。（J）心臟與周圍血管（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）（V）漿膜腔超聲波引導穿刺治療（可選）。（X）超聲波穿刺細胞學和組織學檢查（可選）。（X）顱腦超聲波檢查（可選）。（X）十七、醫(yī)學影像（超聲檢查）管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像（超聲檢查）部門布臵、布局、設施合理服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。.4.17.1.1醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》。提供診療服務滿足臨床需要?！綾】4.17.1.1.1.醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》。4.17.1.1..2提供醫(yī)學影像（超聲檢查）服務項目與醫(yī)學功能任務一致。能滿足臨床需要。超聲檢查提供24小時x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。【B】符合“C”并有明確的服務項目。時限規(guī)定并公示。普通項目當日完成檢查并出具報告。超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務?！続】符合“B”并各類檢查統(tǒng)一編碼，一人一個唯一編碼管理。醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。醫(yī)生工作站調閱，三年在線查詢。根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理?！綜】醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應資質和執(zhí)業(yè)資格。4.17.1.2.1【B】符號“C”并根據醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，人員梯隊結構合理?！続】符號”B\科主任為副主任醫(yī)師以上人員科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綜】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【B】符號“C”并科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！続】符號“B”并科室指定專人負責應急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質量保證。患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4.17.2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務保護患者隱私。實行質量控制，定期進行圖像質量評價。建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制?！綜】建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。有各級各類人員崗位職責。有質量控制指標。【町符合“C”并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！続】符合并根據國家相關要求和工作需要，及時對各項工作制度，崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。定期校正超聲診療設備及其相關設備的技術指標和安全，防護性能，并符合有關標準與要求。【C】定期對超聲設備及相關設備進行校正和維護，技術指標和安全防護性能符合有關標準和要求【B】符合“C”并有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。每件設備的定期校正和維護均落實到人?！続】符合“B”，并設備運行完好率在95％以上。采用多種形式，開展圖像質量評價活動?！綜】采用多種形式，開展圖像質量評價活動?！綛】符合“C”并有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容?！続】符合“B”，并有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量。及時提供規(guī)范的醫(yī)學超聲診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。醫(yī)學超聲診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程。超聲報告由具備資質的醫(yī)學超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供超聲報告時限要求。每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。診斷報告按照流程經過審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C”并科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！綜】有重點病例隨訪與反饋相關制度。有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄。【B】符合“C”并有重點病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【A】符合“B”，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80％人員。4.17.4有醫(yī)學超聲設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。有醫(yī)學超聲設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估?！綜】有超聲安全管理相關制度與落實措施。有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。有超聲廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設臵電離輻射警告標志。醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估?！綛】符合“C”，并有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。有專人負責安全管理工作。有落實相關制度的具體措施。【A】符合“B”，并有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據檢查結果，持續(xù)改進安全管理。有受檢者和工作人員防護措施?！綜】有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)療防護需要。有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。影像科人員按照規(guī)定每年進行健康體檢?！綛】符合“C”，并影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。有對新員工進行放射防護器材及個人