原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南課件

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強度降低，骨折風險增加的骨骼系統(tǒng)疾病〞Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥2021/11/142原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強度降低，骨折風險增加的骨骼系統(tǒng)疾病〞Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥2021/11/142NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強度降低，骨折風險增加的骨骼系骨質(zhì)疏松發(fā)病機理正常的骨改建過程2021/11/143骨質(zhì)疏松發(fā)病機理正常的骨改建過程2021/11/143骨質(zhì)疏松發(fā)病機理2021/11/144骨質(zhì)疏松發(fā)病機理2021/11/144骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是:發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下日前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，DXA(骨密度儀〕測量值是日前國際學術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準。2021/11/145骨質(zhì)疏松的診斷2021/11/145脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。非外傷或輕微外傷就發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確表達，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髓部，撓、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。2021/11/146脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨構(gòu)造特點骨皮質(zhì)變薄,髓腔增大皮質(zhì)骨外表空隙率增加皮質(zhì)骨骨密度降低結(jié)果抗剪切應(yīng)力下降抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下降2021/11/147骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨構(gòu)造特點骨皮質(zhì)變薄,髓腔增大骨質(zhì)疏松癥骨小梁構(gòu)造特點陳舊骨去除>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活潑骨吸收陷窩平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁變薄，穿孔，斷裂，缺損，數(shù)量下降小梁間連接構(gòu)造破壞微骨折修復能力下降〔斷裂、缺損〕2021/11/148骨質(zhì)疏松癥骨小梁構(gòu)造特點陳舊骨去除>新生骨形成2021骨質(zhì)疏松性骨折的病因骨質(zhì)量↓及超過生理載荷的應(yīng)力負荷量的丟失質(zhì)的退化皮質(zhì)變薄微結(jié)構(gòu)破壞骨剛度↓彈性↓骨骨量的喪失質(zhì)的退化骨的物理性↓脆性骨折軀體重力（脊椎）

外傷、暴力（四肢）2021/11/149骨質(zhì)疏松性骨折的病因骨質(zhì)量↓及超過生理載荷的應(yīng)力負荷量的丟失視力↓聽力↓神經(jīng)系統(tǒng)功能↓運動系統(tǒng)功能↓老年人跌倒機率明顯↑歐洲統(tǒng)計資料：1次/年30%，2次/年15%骨質(zhì)疏松性骨折的病因

2021/11/1410視力↓聽力↓老年人跌倒機率明顯↑歐洲統(tǒng)計資料：1次/年30%骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風險高

既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風險增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風險增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

2021/11/1411骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風險高既往有單次椎骨骨折的患者再次骨骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果也是最嚴重的結(jié)果老年髖部骨折20％一年內(nèi)死亡

25％恢復到傷前生活質(zhì)量

55％殘留不同程度的功能障礙死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復至骨折前水平骨質(zhì)疏松性骨折的危害2021/11/1412骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果也是最嚴重的結(jié)果骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點患者高齡，全身狀況衰退，并存癥多免疫功能低下，并發(fā)癥發(fā)生率較高機體代償功能差，體能及肢體功能康復緩慢骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見，固定困難骨折愈合時間長，負重時間延晚再骨折發(fā)生率高2021/11/1413骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點患者高齡，全身狀況衰退，并存癥多20徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005;7:1101.骨質(zhì)疏松骨折存在惡性循環(huán)2021/11/1414徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念.流行病學特點

高患病率高增長率高死亡率高致殘率2021/11/1415流行病學特點高患病率2021/11/1415臨床表現(xiàn)

漸進隱匿骨折后發(fā)現(xiàn)2021/11/1416臨床表現(xiàn)漸進2021/11/1416脆性骨折

低能量非暴力2021/11/1417脆性骨折低能量2021/11/1417新關(guān)注〔一〕：危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素what?2021/11/1418新關(guān)注〔一〕：危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折骨質(zhì)疏松的危險因素

人種老齡絕經(jīng)母系家族史低體重藥物〔皮質(zhì)激素等〕疾病〔影響骨代謝〕吸煙，過度飲酒、咖啡等體力活動缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏性腺功能低下固有因素非固有因素2021/11/1419骨質(zhì)疏松的危險因素人種低體重固有因素非固有因素202骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素當前吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類風濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過度飲酒≥3單位/日低骨密度〔BMD〕

年齡性別體重身高以往骨折史父母髖骨骨折2021/11/1420骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素當前吸煙年齡2021/11新關(guān)注〔一〕：危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素what?風險評估骨質(zhì)疏松風險評估骨折風險評估who?2021/11/1421新關(guān)注〔一〕：危險因素與風險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具〔OSTA〕李女士：體重58kg，年齡65歲2021/11/1422亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具〔OSTA〕李女士：體重58kg，年齡OSTA指數(shù)判定風險級別風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4李女士2021/11/1423OSTA指數(shù)判定風險級別風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1年齡、體重與風險級別40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡體重〔kg〕她會發(fā)生骨折嗎？低風險中風險高風險李女士2021/11/1424年齡、體重與風險級別40-4445-4950-5455-59WHO骨折風險評估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖骨骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/日低骨密度〔BMD〕低體重指數(shù)≤19kg/m22021/11/1425WHO骨折風險評估方法：FRAX年齡、性別2021/11FRAX適用人群

年齡：40～90，不分性別。骨密度：低骨量，無骨折。2021/11/1426FRAX適用人群年齡：40～90，不分性別。2021/1FRAX評估風險治療閾值

髖部骨折≥3%

任何骨折≥20%

髖部骨折≥5%美國：歐洲：

暫借用國外標準2021/11/1427FRAX評估風險治療閾值髖部骨折≥3%美國：歐洲：暫跌倒及其危險因素●環(huán)境因素●神經(jīng)肌肉因素●安康因素●心理因素〔恐懼〕2021/11/1428跌倒及其危險因素●環(huán)境因素●神經(jīng)肌肉因素2骨質(zhì)疏松癥診斷

有脆性骨折骨密度測定非暴力、輕微外力發(fā)生骨折WHO推薦標準2021/11/1429骨質(zhì)疏松癥診斷有脆性骨折非暴力、輕微外力WHO推薦標準2骨密度測量工具雙能X線吸收測定法〔DXA〕外周雙能X線吸收測定術(shù)〔pDXA〕定量計算機斷層照相術(shù)〔QCT〕2021/11/1430骨密度測量工具雙能X線吸收測定法〔DXA〕2021/11診斷標準

貧血：Hb<110g/L

高血壓：Bp≥140/90mmHg

骨質(zhì)疏松：脆性骨折

BMDT≤-2.52021/11/1431診斷標準貧血：Hb<110g/L高血測定骨密度的臨床指征女性65歲以上男性70歲以上女性65歲以下男性70歲以下無危險因素年齡：有危險因素2021/11/1432測定骨密度的臨床指征女性65歲以上無危險因素年齡：有危險因素測定骨密度的臨床指征

脆性骨折史脆性骨折家族史成人、不分性別2021/11/1433測定骨密度的臨床指征脆性骨折史成人、不分性別2021/1測定骨密度的臨床指征性激素低下，成年人、不分性別X片顯示骨疏松承受骨疏松治療，進展療效監(jiān)測者2021/11/1434測定骨密度的臨床指征性激素低下，成年人、不分性別2021測定骨密度的臨床指征

有影響骨代謝疾病或藥物史

IOF測試陽性

OSTA結(jié)果≤-12021/11/1435測定骨密度的臨床指征有影響骨代謝疾病或藥物史2021/1鑒別診斷內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病免疫性疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎2021/11/1436鑒別診斷內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)鑒別診斷惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤白血病藥物相關(guān)糖皮質(zhì)激素過量左旋甲狀腺素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等2021/11/1437鑒別診斷惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤白血病藥物相關(guān)糖皮質(zhì)激素過量左旋鑒別診斷胃腸道疾病慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏?。┪复蟛壳谐g(shù)腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全馬凡氏綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病2021/11/1438鑒別診斷胃腸道疾病慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸鑒別診斷其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征2021/11/1439鑒別診斷其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良鑒別診斷根本實驗室檢查：骨骼X線片：關(guān)注骨骼的影像學變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍在骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷2021/11/1440鑒別診斷根本實驗室檢查：提示2021/11/鑒別診斷

進一步檢查：

血沉、血氣尿鈣、磷

25(OH)D、1,25(OH)2D3

甲狀旁腺激素性激素皮質(zhì)醇血尿輕鏈、腫瘤標志物其它：放射性核素骨掃描，骨髓穿刺，骨活檢2021/11/1441鑒別診斷進一步檢查：2021/11/1441新關(guān)注〔二〕：骨質(zhì)疏松癥的診斷原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度測定骨密度測定鑒別診斷新關(guān)注“二〞2021/11/1442新關(guān)注〔二〕：骨質(zhì)疏松癥的診斷原版（2006年）新版（201原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程危險因素-2.5<T<-1T≥-1治療FRAX根底措施高風險中風險低風險治療酌情治療根底措施BMD無骨折治療BMD有骨折排除其它化驗指標正常根本檢查化驗指標異常2021/11/1443原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程危險因素-2.5<T<-1T≥-1治骨質(zhì)疏松的防治策略根底措施調(diào)整生活方式〔營養(yǎng)、運動、陽光等〕骨安康根本補充劑〔鈣、維生素D〕預(yù)防跌倒藥物治療2021/11/1444骨質(zhì)疏松的防治策略根底措施2021/11/1444鈣劑每日補充500-600mg日攝入量成人800mg絕經(jīng)后婦女、老年人：1000mg實際攝入：400mg2021/11/1445鈣劑每日補充日攝入量成人800mg2021/11/1普通維生素D推薦劑量成人：200單位〔5μg/d〕老人：400-800單位〔10-20μg/d〕2021/11/1446普通維生素D推薦劑量成人：200單位〔5μg/d〕202普通維生素D治療骨疏松800～1200IU/d2021/11/1447普通維生素D治療骨疏松800～1200IU/d202活性維生素D〔骨化三醇、羅鈣全〕

促進骨形成抑制骨吸收增加骨密度增加肌力和平衡能力降低骨折風險2021/11/1448活性維生素D〔骨化三醇、羅鈣全〕促進骨形成2021/11骨化三醇〔羅鈣全〕

用法、用量：～μg/日監(jiān)測：血鈣、尿鈣2021/11/1449骨化三醇〔羅鈣全〕用法、用量：～μg/日2021/11/1α羥基維生素D3〔α-骨化醇〕0.5～1.0μg/日

2021/11/14501α羥基維生素D3〔α-骨化醇〕0.5～1.0μ血中維生素D適宜水平25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)2021/11/1451血中維生素D適宜水平25(OH)D≥30ng/ml202新關(guān)注〔三〕：藥物治療新藥藥物應(yīng)用：適應(yīng)證、療效、用法、注意每類藥物平安性關(guān)注臨床關(guān)注問題：—關(guān)于聯(lián)合用藥—關(guān)于療效監(jiān)測2021/11/1452新關(guān)注〔三〕：藥物治療新藥2021/11/1452藥物干預(yù)適應(yīng)癥

骨密度

骨密度，有危險因素脆性骨折史

OSTA：高風險

FRAX：髖部骨折概率≥3%

任何部位骨折≥20%2021/11/1453藥物干預(yù)適應(yīng)癥骨密度2021/11/1453中國SFDA批準—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物雌激素—中藥按英文字母順序排列—

阿侖膦酸鈉—

依替膦酸鈉—

伊斑膦酸鈉—

利噻膦酸鈉—

唑來膦酸2021/11/1454中國SFDA批準—雙磷酸鹽—鍶鹽按英文字母順序排列—阿藥物—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物雌激素—中藥—

鮭魚降鈣素—

鰻魚降鈣素中國SFDA批準按英文字母順序排列2021/11/1455藥物—雙磷酸鹽—鍶鹽—鮭魚降鈣素中國SFDA批藥物—雙磷酸鹽—降鈣素—雌激素—PTH—SERMS—鍶鹽—活性維生素D—維生素K—植物雌激素—中藥—1,25(OH)2D3(骨化三醇)—1α-(OH)-D3(α-骨化醇)中國SFDA批準按英文字母順序排列2021/11/1456藥物—雙磷酸鹽—鍶鹽—1,25(OH)2D3中各地指南關(guān)于治療藥物的推薦中國NOFIOF澳洲亞洲雙磷酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性維生素D維生素K植物雌激素中藥雙磷酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑SERMS雙磷酸鹽PTH鍶鹽降鈣素雌激素活性維生素D雙磷酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D(活性)PTH鍶鹽雙磷酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D(活性)鈣2021/11/1457各地指南關(guān)于治療藥物的推薦中國NOFIOF澳洲亞洲雙磷酸鹽雙阿侖膦酸納適應(yīng)證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，男性骨質(zhì)疏松癥療效增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折的風險用法口服片劑，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白開水送服，用藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，（應(yīng)站立或坐立）。在此期間也應(yīng)避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用2021/11/1458阿侖膦酸納適應(yīng)證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥雙膦酸鹽臨床關(guān)注問題上消化道反響一過性流感樣病癥腎功能下頜骨壞死非典型性骨折治療多久心房纖顫—標準服用，很少發(fā)生—薄膜衣片、靜脈—對癥處理，一過性〔3天〕—禁用：肌酐去除率<35ml/分—

罕見—

腫瘤、口腔問題為高?！R床證據(jù)：>5年，有效、平安—非典型骨折：>2年，5/10,000—2～5年后“停藥休假期〞—

罕見—>2年，5/10,0002021/11/1459雙膦酸鹽臨床關(guān)注問題上消化道反響—標準服用，很少發(fā)生—雌激素適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女尤其是有絕經(jīng)期病癥及泌尿生殖道萎縮者2021/11/1460雌激素適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女2021/11雌激素本卷須知最低有效劑量平安性監(jiān)測：乳腺、子宮、心血管2021/11/1461雌激素本卷須知最低有效劑量2021/11/1461關(guān)于雌激素治療平安性關(guān)注—

有子宮加孕激素，不增加風險—

不確定，可能的絕對風險很小—

禁忌—絕經(jīng)早期開場用有益—老年人不用于心血管病預(yù)防—

不增加體重—

更年期發(fā)福，需全面管理—

禁忌—

非口服更好

子宮內(nèi)膜癌乳腺癌心血管病血栓體重2021/11/1462關(guān)于雌激素治療平安性關(guān)注—有子宮加孕激素，不增加風險—不雷洛昔芬加重潮熱病癥加重血栓風險2021/11/1463雷洛昔芬加重潮熱病癥2021/11/1463降鈣素

更適用于有疼痛者按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗鼻噴200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日2021/11/1464降