卒中后營養(yǎng)管理課件

卒中后營養(yǎng)評(píng)價(jià)

卒中后營養(yǎng)評(píng)價(jià)

1卒中后腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,其中機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)直接影響卒中的轉(zhuǎn)歸卒中后腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)2意識(shí)障礙、吞咽困難偏癱、認(rèn)知及情感障礙感染發(fā)熱等致分解代謝增加營養(yǎng)不良高齡、病前營養(yǎng)狀態(tài)差意識(shí)障礙、吞咽困難感染發(fā)熱等致分解代謝增加營養(yǎng)不良高齡、病前3澳大利亞和西班牙的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示在卒中急性期,16%～35%患者有營養(yǎng)不良,并且與卒中的不良結(jié)局密切相關(guān)DavisJP,WongAA,SchluterPJ,etal.Impactofpremorbidundernutritiononoutcomeinstrokepatients.Stroke,2004,35:193021934.DavalosA,RicartW,Gonzalez2HuixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonlinicaloutcome.Stroke,1996,27:102821032.澳大利亞和西班牙的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示在卒中急4急性腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%，2周之后上升至22%—35％腦卒中后2－3周有50％的患者存在營養(yǎng)不良，2－4個(gè)月后這個(gè)比例降至19％-DavalosA,RicartW,Gonzalez-HnixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stoke.1996;27:1028-1032.-AxelssonK,AsplundK,NorbergA,etal.Nutritionalstatusinpatientswithacutestroke.ActaMedScand.1988;224:217-224急性腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%，2周之后上升至252005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(huì)主持進(jìn)行了中國首個(gè)大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。該研究納入中國11個(gè)城市醫(yī)院6個(gè)臨床?？谱≡夯颊?303例。研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為11.3％，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.8％蔣朱明，陳偉，張澍田，等。中國11個(gè)大城市大醫(yī)院6個(gè)臨床?？?303例住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查（期中小結(jié)摘要）[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006;14(4):2632005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(huì)主持進(jìn)行了中國首個(gè)大規(guī)模6卒中后營養(yǎng)管理課件7營養(yǎng)不良的影響改變口咽部細(xì)菌的種類，降低免疫力導(dǎo)致患者乏力、力弱、意識(shí)清醒程度↓

誤吸↑咳嗽力量及肺部的清除能力↓整體功能狀態(tài)↓

、肌肉松弛、缺鐵性貧血、損傷愈合能力↓營養(yǎng)不良的影響改變口咽部細(xì)菌的種類，降低免疫力導(dǎo)致患者乏力、8營養(yǎng)不良對(duì)腦卒中預(yù)后的影響感染增加增加死亡率及致殘率神經(jīng)功能缺損延長住院日增加花費(fèi)營養(yǎng)不良對(duì)腦卒中預(yù)后的影響感染增加9卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

10營養(yǎng)過剩over-nutrition營養(yǎng)不良是指任何一種營養(yǎng)素的失衡營養(yǎng)不足或缺乏under-nutrition營養(yǎng)過剩營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足或缺乏11營養(yǎng)不良分型.蛋白質(zhì)血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓人體測量參數(shù)正常臨床上易被忽視蛋白質(zhì)、熱量攝入不足,消耗肌肉與皮下脂肪人體測量參數(shù)↓血漿蛋白可正常腦卒中病人常見蛋白質(zhì)-熱量混合型骨骼肌和內(nèi)臟蛋白均↓人體測量參數(shù)↓血清蛋白↓非常嚴(yán)重的、危及生命營養(yǎng)不良分型.蛋白質(zhì)血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓蛋白質(zhì)、熱量攝入不12AMCBMIPA/G營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

TSFHb誰能系統(tǒng)評(píng)價(jià)？AMCBMIPA/G營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)TSFHb誰能系統(tǒng)評(píng)價(jià)？13體質(zhì)指數(shù)(Bodymassindex，BMI)中國人BMI正常值為18.5≤BMI＜24

失語、意識(shí)障礙、癱瘓者要獲取BMI較困難水腫和胸腹水的患者，BMI并不能代表真實(shí)的身高－體重關(guān)系中國肥胖問題工作組.中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001；35（5）：349－350BMI體重/身高2（kg/m2）

體質(zhì)指數(shù)(Bodymassindex，BMI)中國肥胖問14三頭肌皮摺厚度（TSF）可以反映體內(nèi)脂肪組織的儲(chǔ)存情況實(shí)測皮摺厚度達(dá)到正常值的90％－110％為正常；80％－90％為輕度體脂消耗，60％－80％為中度，<60％為重度體脂消耗Jelliffe標(biāo)準(zhǔn)♂12.5mm♀16.5mm三頭肌皮摺厚度（TSF）Jelliffe♂12.5mm♀15上臂圍(AMC)與上臂肌圍(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的儲(chǔ)備情況間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平推算公式：

MAMC（cm）＝

AMC（cm）－3.14×三頭肌皮摺厚度（cm）

♂

25.3mm♀

23.2mm

Jelliffe標(biāo)準(zhǔn)上臂圍(AMC)與上臂肌圍(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的16轉(zhuǎn)鐵蛋白

血紅蛋白

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

血清白蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白

其他如血漿氨基酸、肌酐身高指數(shù)、尿液中氨基酸衍化物測定等目前大多用于科研轉(zhuǎn)鐵蛋白血紅蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)血清白蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前172002年歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritionriskscreening2002,NRS2002）為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具被2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南(2006版)(草案)”所推薦2007年中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí)推薦2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組“神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識(shí)”推薦2002年歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition18最初的篩查是否1、BMI<20.5？2、最近3個(gè)月之內(nèi)有體重下降嗎？3、最近1周之內(nèi)是否有進(jìn)食量的減少？4、患者是否患有嚴(yán)重疾病（如入住ICU）Yes：任何答案為“是”，則進(jìn)入下表No：所有答案均為“否”，患者應(yīng)于1周之內(nèi)再次復(fù)查；若即將面臨重大手術(shù)，應(yīng)考慮制定一個(gè)詳細(xì)的營養(yǎng)計(jì)劃來避免發(fā)生營養(yǎng)不良。NRS2002營養(yǎng)篩查法（患者入院后最初的篩查）

最初的篩查是否1、BMI<20.5？2、最近3個(gè)月之內(nèi)有體重19詳細(xì)篩查得分營養(yǎng)狀態(tài)受損分級(jí)得分疾病嚴(yán)重程度（≈需求增加）0正常營養(yǎng)狀態(tài)0正常營養(yǎng)需求1（輕度）近3個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的50％－70％1（輕度）髖骨骨折、慢性疾患（特別是合并急性合并癥）包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、正在進(jìn)行慢性血液透析、糖尿病、腫瘤等2（中度）近2個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或BMI18.5－20.5＋近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的25％－60％2（中度）較大的腹部外科手術(shù)腦卒中嚴(yán)重的肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤3（嚴(yán)重）近1個(gè)月內(nèi)體重減少>5％或BMI<18.5＋癥狀或近一周之內(nèi)進(jìn)食量是平時(shí)的0－25％3（嚴(yán)重）顱腦外傷、骨髓移植ICU患者（APACHE評(píng)分>10分）得分：＋得分：＝總分：年齡如果年齡≥70歲：以上總分基礎(chǔ)上加1分＝年齡調(diào)整后的總得分得分≥3：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃得分<3：每周重復(fù)評(píng)定；如患者即將面臨重大手術(shù)，應(yīng)考慮制定一個(gè)詳細(xì)的營養(yǎng)計(jì)劃來避免發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分詳細(xì)篩查得分營養(yǎng)狀態(tài)受損分級(jí)得分疾病嚴(yán)重程度（≈需求增加）020當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)制定營養(yǎng)治療計(jì)劃：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（得分＝3分）患有嚴(yán)重疾病（得分＝3分）中度營養(yǎng)不良＋較輕疾?。ǖ梅郑?＋1分）輕度營養(yǎng)不良＋較輕疾病（得分＝1＋2分）對(duì)于疾病程度：得分＝1：患者有慢性疾病，由于并發(fā)癥而入院，蛋白需求量增加，但大部分患者可以經(jīng)口進(jìn)食或補(bǔ)充得分＝2：患者由于疾病臥床，蛋白需求大量增加，大部分病人需要人工喂養(yǎng)得分＝3：ICU患者需要輔助通氣，蛋白需求增加，經(jīng)人工喂養(yǎng)也不能滿足需求，已經(jīng)明顯出現(xiàn)血清白蛋白下降及負(fù)氮平衡注：當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)制定營養(yǎng)治療計(jì)劃：注：21卒中后營養(yǎng)管理課件22卒中后營養(yǎng)管理課件23營養(yǎng)需求量的評(píng)估

營養(yǎng)需求量的評(píng)估

24成人的正常營養(yǎng)需要

成人的正常營養(yǎng)需要25WHO建議的計(jì)算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，我國兒童、青少年該公式適用，18歲以上人群按公式計(jì)算結(jié)果減5%。年齡(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596WHO建議的計(jì)算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自Te26正常人膳食能量推薦攝入量年齡

Kcal體力活動(dòng)輕中重男女男女男女18～2400，21002700，23003200，270050～2300，19002600，20003100，220060～1900，18002200，200070～1900，17002100，190080～1900，1700正常人膳食能量推薦攝入量年齡體力活動(dòng)輕中重男女男27膳食能量來源碳水化合物－－占總能量的60％脂肪－－占總能量的25～30％蛋白質(zhì)－－占總能量的10～15％礦物質(zhì)微量元素維生素膳食能量來源碳水化合物－－占總能量的60％28卒中患者的營養(yǎng)需求卒中患者的營養(yǎng)需求29兩項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為:卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%建議能量攝入為83.68～125.52kJ/kg·d(1kcalth=4.184kJ)兩項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為:卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的330歐洲公共健康委員會(huì)制定的住院患者營養(yǎng)管理指南推薦：蛋白攝入量至少1g/kg·d分解代謝過度的情況下(如有褥瘡時(shí))應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時(shí),碳水化合物和脂肪的比例可各自占到總能量50%～65%和20%～30%膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g/d適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素BeckAM,etal.Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield.Foodandnutritionalcareinhospitals:howtopreventundernutrition—reportandguidelinesfromthecouncilofeurope.ClinNutr,2001,4552460.歐洲公共健康委員會(huì)制定的住院患者營養(yǎng)管理指南推薦：蛋白攝入量31卒中患者合并感染時(shí),應(yīng)根據(jù)個(gè)體化需求適當(dāng)增加能量攝入心、肺、腎功能不全時(shí),需要控制液體入量,可采用高能量密度的營養(yǎng)配方卒中患者合并感染時(shí),應(yīng)根據(jù)個(gè)體化需求適當(dāng)增加能量攝入322009專家共識(shí)推薦輕型非臥床輕型臥床重癥應(yīng)激者25-35cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=5:5熱氮比=100:12009專家共識(shí)推薦輕型輕型臥床重癥應(yīng)激者25-35cal/33腦卒中后營養(yǎng)治療腦卒中后營養(yǎng)治療34腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)途徑開始時(shí)間配方的選擇輸注方式監(jiān)測腸內(nèi)/腸外配方的選擇35FOOD（feedorordinarydiet）多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究納入了1996年至2003年間18個(gè)國家共131家醫(yī)院的5033例近期（7d之內(nèi)的）卒中患者隨訪時(shí)間6個(gè)月采用生存率、改良Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)估終點(diǎn)時(shí)患者殘疾的程度FOOD（feedorordinarydiet）多中36123急性卒中不伴吞咽困難者，普通飲食/加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充急性卒中伴吞咽困難者，早期（7天內(nèi)）/延遲（7天后）喂養(yǎng)組急性卒中伴吞咽困難者，PEG/NGT組123急性卒中不伴吞咽困難者，普通飲食/加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充急性卒中37FOOD結(jié)論對(duì)于入院時(shí)營養(yǎng)狀況良好、無吞咽障礙的患者無需施行額外的營養(yǎng)補(bǔ)充采用早期管飼可以減少死亡危險(xiǎn)，但生存率提高的同時(shí)，生存者中不良轉(zhuǎn)歸的比例上升在急性卒中發(fā)生后2～3周內(nèi)進(jìn)行管飼，鼻飼組比胃造瘺組轉(zhuǎn)歸更好不支持對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用胃造瘺FOOD結(jié)論對(duì)于入院時(shí)營養(yǎng)狀況良好、無吞咽障礙的患者無需施38腸外造瘺管飼經(jīng)口腸外造瘺管飼經(jīng)口39腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)指營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進(jìn)入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN)指人工給予營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)40腸內(nèi)管飼（ETF）管飼營養(yǎng)的起源可以追溯到公元前數(shù)個(gè)世紀(jì)，當(dāng)時(shí)古埃及人應(yīng)用自制的管道進(jìn)行直腸喂養(yǎng)，并稱每月進(jìn)行3天，可保持健康發(fā)展至今，已經(jīng)出現(xiàn)了多種有效的管飼途徑和方法，導(dǎo)管材質(zhì)也不斷改進(jìn)，成套的商業(yè)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生腸內(nèi)管飼（ETF）管飼營養(yǎng)的起源可以追溯到公元前數(shù)個(gè)世紀(jì)，當(dāng)41腸內(nèi)管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重要途徑常用的管飼途徑：經(jīng)鼻胃管、鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡造胃造瘺（PEG）

腸內(nèi)管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重要途徑42卒中后營養(yǎng)管理課件43

EN還是PN？當(dāng)患者胃腸功能可以耐受時(shí),應(yīng)首選EN,因其可獲得與PN相同的效果,且能減少感染等并發(fā)癥,在醫(yī)療費(fèi)用方面也優(yōu)于PNGramlichL,KichianK,PinillaJ,etal.Doesenteralnutritioncomparedtoparenteralnutritionresultinbetteroutcomesincriticallyilladultpatients?Asystematicreviewoftheliterature.Nutrition,2004,20:8432848.EN還是PN？當(dāng)患者胃腸功能可以耐受時(shí),應(yīng)首選EN,44EN還是PN嚴(yán)重卒中患者常合并應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損所致的消化功能障礙,故急性期提供普通食物和營養(yǎng)制劑不能使所有患者很好獲益建議參考來自急性創(chuàng)傷營養(yǎng)治療的“序貫營養(yǎng)支持”的方法意識(shí)障礙胃腸功能衰竭正在進(jìn)行胃腸減壓顱內(nèi)壓增高頻繁惡心、嘔吐EN還是PN嚴(yán)重卒中患者常合并應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損所致的45EN還是PN嚴(yán)重卒中建議“序貫營養(yǎng)支持”

首先提供短肽型EN營養(yǎng)制劑(當(dāng)EN耐受困難時(shí),可加上部分PN),逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食物纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)EN還是PN嚴(yán)重卒中建議“序貫營養(yǎng)支持”462009年?duì)I養(yǎng)支持共識(shí)推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)2009年?duì)I養(yǎng)支持共識(shí)推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)47腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間—7天內(nèi)，盡早2009年共識(shí)推薦來源于FOOD試驗(yàn)?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間—7天內(nèi)，盡早2009年共識(shí)推薦48短肽氨基酸型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇短肽氨基酸型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇49整蛋白型氮源：天然形式的蛋白質(zhì)和天然食物中提取的蛋白分離物蛋白質(zhì)分子量較大，，對(duì)配方滲透壓影響較小需要正常水平的消化酶消化整蛋白型氮源：天然形式的蛋白質(zhì)和天然食物中提取的蛋50短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸組成滲透壓較高幾乎不消化就可被小腸完全吸收短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸組成51腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的種類所需各種營養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食完全飲食要素飲食：氮源為氨基酸混合物：愛倫多氮源為低聚肽：百普素氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全素、安素等非要素飲食：氮源為整蛋白：均漿飲食、混合奶、嬰兒飲食等不完全飲食僅含一種或以一種營養(yǎng)為主的飲食糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營養(yǎng)素制品腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的種類所需各種營養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食完522009共識(shí)推薦胃腸道功能正常者：首選整蛋白配方，有條件時(shí)選用還有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙者：選用短肽或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方限制入量者：高能量密度配方2009共識(shí)推薦胃腸道功能正常者：首選整蛋白配方，有條件時(shí)選532009專家推薦糖尿病或血糖增高者：有條件時(shí)選用糖尿病配方高脂血癥或血脂增高者：選用優(yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方糖尿病/血糖增高者合并低蛋白血癥者：糖尿病適用型配方或高蛋白配方病情復(fù)雜者：根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營養(yǎng)配方選擇2009專家推薦糖尿病或血糖增高者：有條件時(shí)選用糖尿病配方54腸外營養(yǎng)制劑---糖類最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖占總熱量的50～60％成人每天提供100g葡萄糖即可達(dá)到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用機(jī)體代謝葡萄糖的能力有限，供給過多過快時(shí)導(dǎo)致脂肪肝每天不宜>300～400g腸外營養(yǎng)制劑---糖類55腸外營養(yǎng)制劑--脂肪脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成細(xì)微顆粒的乳劑才能靜脈輸注成人每天提供1～2g/kg，占總能量的20～30％脂肪乳劑包括長鏈甘油三酯占100％中、長鏈甘油三酯各占50％，物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳：中長鏈甘油三酯經(jīng)加熱處理，使一個(gè)甘油三酯分子中都可能包含中長鏈脂肪酸（推薦）腸外營養(yǎng)制劑--脂肪56脂肪乳劑脂肪乳（我院）脂肪乳（長鏈脂肪乳）中長鏈脂肪乳溶液250ml（20％）：25g大豆油、25g中鏈TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本滿足需要，遇到急性應(yīng)激需要機(jī)體增加做功時(shí)可使用250ml濃度為30％的脂肪乳脂肪乳劑脂肪乳（我院）57腸外營養(yǎng)支持---氨基酸

現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必須氨基酸模式分類：平衡型（營養(yǎng)不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量約1～1.6g/kg，占總能量的15～20％腸外營養(yǎng)支持---氨基酸

現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類多，都按照58腸外營養(yǎng)支持---維生素現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性及脂溶性維生素，均按照每日推薦量配比，每日加一支于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。在感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下，機(jī)體對(duì)部分維生素的需要量增加如VitC、B6等，適當(dāng)補(bǔ)充。警惕脂溶性維生素長期提供導(dǎo)致蓄積中毒腸外營養(yǎng)支持---維生素現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶59腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈1～2周營養(yǎng)支持或部分營養(yǎng)補(bǔ)充中心靜脈置管或護(hù)理有困難時(shí)中心靜脈長期、全量補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈60腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式床頭：持續(xù)抬高30度容量：從少到多，首日500ml，2-5天達(dá)全量管道：每4小時(shí)用20-30ml溫水沖洗1次速度：從慢到快，首日20-50ml/h,次日80-100ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式床頭：持續(xù)抬高30度61經(jīng)口飲食：吞咽功能正?；蜉p度受損者能經(jīng)口攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)基本沒有誤吸可采取適當(dāng)?shù)拇鷥斝苑椒稍谕萄世щy的康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)口飲食：吞咽功能正?；蜉p度受損者62經(jīng)口進(jìn)食的要求患者保持坐位/半坐位盡量自己進(jìn)食對(duì)需要幫助喂食者，需對(duì)看護(hù)者進(jìn)行喂食訓(xùn)練：食物從中線提供每口量小于一口量識(shí)別真正吞咽動(dòng)作掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽等提供給患者安靜的進(jìn)餐環(huán)境有急救措施經(jīng)口進(jìn)食的要求患者保持坐位/半坐位63經(jīng)口進(jìn)食的內(nèi)容：普食/性狀改變吞咽功能良好者：普食有吞咽功能障礙者：改變食物性狀：糊狀、泥狀、碎軟食物改變液體性狀：增稠劑經(jīng)口進(jìn)食的內(nèi)容：普食/性狀改變吞咽功能良好者：普食64營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測

營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測65目的：每天丟失的定量數(shù)據(jù)每天所需補(bǔ)充量達(dá)到維持代謝平衡監(jiān)測中毒或缺乏狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥目的：66監(jiān)測內(nèi)容：容量與類型血糖（每4－6小時(shí)1次）血脂：危重者每周1次，強(qiáng)化他汀者2周復(fù)查電解質(zhì)：鈉、鉀、鎂及磷（每天1次）肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（每周1次）體重（每周1次）監(jiān)測內(nèi)容：67監(jiān)測內(nèi)容消化道癥狀（惡心、嘔吐，腹瀉、腹脹）4小時(shí)1次喂養(yǎng)管深度（44-55cm）：4小時(shí)1次胃殘留液：4小時(shí)1次監(jiān)測內(nèi)容消化道癥狀（惡心、嘔吐，腹瀉、腹脹）4小時(shí)1次68并發(fā)癥及處理嘔吐腹脹：減速/減量甚至改為腸外腹瀉：減速/減量，等滲配方，嚴(yán)格無菌操作，注意鑒別診斷便秘：加強(qiáng)水分，調(diào)整配方，通便、灌腸胃動(dòng)力不全：加用胃復(fù)安等，超過24小時(shí)不恢復(fù)改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及處理嘔吐腹脹：減速/減量甚至改為腸外69休息一下休息一下70卒中后營養(yǎng)管理課件71PPT制作思路及技巧72PPT制作思路及技巧7272調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題73調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯73學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)74學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明74PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式75PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理75PPT的邏75PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案76PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案76PPT的邏76討論：請同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。77PPT的邏輯性討論：小要求：77PPT的邏輯性77PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？78PPT的邏輯性PPT：78PPT的邏輯性78目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考79PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解79PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122380PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員80工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況81PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況381金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇82PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C82金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具83PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三83時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！84PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看84地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！85舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！85舉85三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！86舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！86舉86PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總87PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總87PPT的邏輯性87小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱88PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱888PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版89PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)89PPT的美觀性89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫91PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作91封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；92關(guān)鍵92①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123493關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型123493關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性9394關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性94人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵95封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；96關(guān)鍵頁設(shè)964①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12397關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12397關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性973頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀98傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)99傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)100圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)101圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)102創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)103目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)104方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)105方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)106PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1071082章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1082章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過108109一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性109一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過109110123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性110123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1101111一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1111一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)111112標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性112標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1121131傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1131傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁113114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性114115請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄115請各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁115116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素116117如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性117如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；117118邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性118邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性118119模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性119模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素