腹瀉診治課件

腹瀉的中西醫(yī)診斷與治療獨(dú)山縣中醫(yī)院蒙興蓮二0一0年八月二十六日

1腹瀉的中西醫(yī)診斷與治療獨(dú)山縣中醫(yī)院1概念糞質(zhì)稀，水份＞80%（必備）糞重＞200克/日（必備）病理性成分（肉眼、鏡下）（非必備）便次＞2次/日（非必備）2概念2分類病因發(fā)病機(jī)制有無粘膜損害病程3分類3病因

感染性非感染性細(xì)菌、病毒、寄生蟲非感染性疾病、功能性、分泌性4病因感染性非感染性細(xì)菌、病毒、寄生蟲非感染性疾病、功能性、發(fā)病機(jī)制滲透性分泌性滲出性動(dòng)力性5發(fā)病滲分滲動(dòng)5有無粘膜損害

侵襲性非侵襲性6有無粘膜損害侵襲性非侵襲性6病程急性（＜2～4周）慢性7病程急性（＜2～4周）慢性7腹瀉診斷的經(jīng)典思路流行病學(xué)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料起病與病程與進(jìn)食的關(guān)系糞肉眼觀伴隨癥狀體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8腹瀉診斷的經(jīng)典思路流行病學(xué)8流行病學(xué)群發(fā)：傳染病、食物中毒夏季：腸道傳染病、病毒感染、食物中毒疫區(qū)：地方病、傳染病服藥史9流行病學(xué)群發(fā)：傳染病、食物中毒9人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料兒童：病毒感染、先天性疾病成人：細(xì)菌感染、阿米巴、旅行者腹瀉女性：IBS-D、甲亢中老年：腫瘤10人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料兒童：病毒感染、先天性疾病10起病與病程起病急

感染、中毒病程長(zhǎng)慢性感染：血吸蟲、結(jié)核IBDIBS

11起病與病程起病急11與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食后立即發(fā)生

高滲性、傾倒綜合癥、IBS、食物過敏進(jìn)食后發(fā)生

感染、中毒進(jìn)食油膩食物瀉

膽胰疾病、IBS、吸收不良12與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食后立即發(fā)生12夜間瀉

糖尿病清晨瀉

IBS尿毒癥13夜間瀉13糞便肉眼觀水樣：分泌性、小腸性、毒素、內(nèi)分泌黏液血便：菌痢、IBD、腫瘤果醬樣：阿米巴痢、腸套疊粘液便：IBS脂肪瀉：膽胰疾病、吸收不良膜樣物：抗生素相關(guān)腸炎惡臭：感染、吸收不良、腫瘤14糞便肉眼觀水樣：分泌性、小腸性、毒素、內(nèi)分泌14伴隨癥狀發(fā)熱：感染性、炎性里急后重：直腸及其周圍病變腹痛：感染性、炎癥、中毒血性：腫瘤、炎癥皮疹：過敏消瘦急性：腹水慢性：吸收不良、腫瘤、炎癥15伴隨癥狀發(fā)熱：感染性、炎性15體格檢查腹部檢查：不忘腸鳴音直腸指檢全身檢查：甲狀腺、皮膚16體格檢查腹部檢查：不忘腸鳴音16實(shí)驗(yàn)室檢查糞常規(guī)肉眼觀鏡下：WBC,RBC＞10/HP,侵襲性寄生蟲卵、脂滴病原學(xué)分離與培養(yǎng)：陽性率低

血液血常規(guī)：WBC↑→感染、炎癥E↑→過敏、寄生蟲血漿：特異性抗體激素17實(shí)驗(yàn)室檢查糞常規(guī)17結(jié)腸鏡急性重癥腹瀉相對(duì)禁忌對(duì)血便、黏液血便診斷意義大對(duì)結(jié)腸潰瘍性質(zhì)診斷意義大篩查病變部位活檢：細(xì)胞浸潤(rùn)、嗜酸性粒細(xì)胞、黏膜下膠原18結(jié)腸鏡急性重癥腹瀉相對(duì)禁忌18腹瀉發(fā)病機(jī)制類型診斷意義部分病例病因診斷不易臨床可行對(duì)治療有指導(dǎo)意義19腹瀉發(fā)病機(jī)制類型診斷意義19滲透性腹瀉機(jī)制：腸腔中高滲物質(zhì)過多原因：食物、藥物、乳糖不耐受特點(diǎn)：禁食后腹瀉停止或減輕糞滲透壓差＞125mOsm/L

糞滲透壓差=血漿滲透壓-2*(糞[Na+]+糞[K+])血漿滲透壓=290mOsm/L治療：限制高滲性物質(zhì)攝入20滲透性腹瀉機(jī)制：腸腔中高滲物質(zhì)過多20分泌性腹瀉機(jī)制：

腸道水、電解質(zhì)分泌＞吸收原因：腸毒素（細(xì)菌、病毒）內(nèi)分泌：VIP瘤、甲狀腺素等吸收障礙21分泌性腹瀉機(jī)制：21特點(diǎn)水樣便量大（1～10L/d）糞pH中性或堿性血漿糞滲透壓差＜50mOsm/LH2O禁食無緩解腸黏膜形態(tài)正常22特點(diǎn)22治療補(bǔ)液微生物制劑吸附劑止瀉劑抗生素抑制分泌：黃連素、SS23治療23滲出性腹瀉機(jī)制

炎性滲出、炎性刺激、炎性因子原因

感染、非特異性炎癥（IBD）特點(diǎn)

黏液血便（肉眼、鏡下）、常伴腹痛發(fā)熱治療

病因治療24滲出性腹瀉機(jī)制24動(dòng)力性腹瀉機(jī)制----腸運(yùn)動(dòng)過快原因----藥物、激素、胃腸捷徑特點(diǎn)----腸鳴音亢進(jìn)、糞檢查正常、腹痛治療----解痙、止瀉、病因治療25動(dòng)力性腹瀉機(jī)制----腸運(yùn)動(dòng)過快25

腹瀉病因部位的鑒別

小腸性大腸性

腹痛

臍周下腹部

糞便

量多、稀水樣、臭量少含脂肪、無黏液黏液多、膿血

便次數(shù)

2-10次/天更多

里急后重

無有

體重下降

常見少見26腹瀉病因部位的鑒別診斷（試驗(yàn)）性治療腸結(jié)核與CD潰瘍性直腸炎與菌痢水樣瀉27診斷（試驗(yàn)）性治療腸結(jié)核與CD27腸結(jié)核與CD臨床、內(nèi)鏡、病理均相似診斷性治療指征：兩者鑒別不清，無抗癆禁忌有結(jié)核接觸史或結(jié)核既往史臨床、內(nèi)鏡、病理示結(jié)核可能性大療程：至少2周→復(fù)查再評(píng)分慎用激素做診斷性治療28腸結(jié)核與CD臨床、內(nèi)鏡、病理均相似28潰瘍性直腸炎與菌痢黏液血便、里急后重、直腸病變相似鑒別細(xì)菌培養(yǎng)，但陽性率不高，需較長(zhǎng)時(shí)間腸鏡有助鑒別抗菌治療短期有效，有助鑒別29潰瘍性直腸炎與菌痢黏液血便、里急后重、直腸病變相似29水樣瀉內(nèi)分泌性：生長(zhǎng)抑素胃泌素瘤：抑酸藥感染性：抗菌藥30水樣瀉內(nèi)分泌性：生長(zhǎng)抑素30腹瀉治療原則病因治療糾正脫水、水鹽、電解質(zhì)失衡針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療止瀉治療31腹瀉治療原則病因治療31抗菌藥物治療的適應(yīng)癥細(xì)菌學(xué)檢查陽性侵襲性腹瀉伴發(fā)熱、腹痛WBC↑32抗菌藥物治療的適應(yīng)癥細(xì)菌學(xué)檢查陽性32無需用抗生素治療的腹瀉病毒性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉非感染性炎癥D-IBS(?)33無需用抗生素治療的腹瀉病毒性腹瀉33抗菌藥物使用注意事項(xiàng)盡可能用窄譜足量、適時(shí)注意毒副作用口服療效不差必要時(shí)合用微生態(tài)制劑34抗菌藥物使用注意事項(xiàng)盡可能用窄譜34抗生素相關(guān)性腹瀉誘因：

濫用廣譜抗生素或/和激素、免疫功能低下致病菌：

真菌、艱難棱菌（C.difficile）、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

臨床表現(xiàn)：偽膜炎、血便高熱等中毒癥狀多器官功能衰竭(MODS)35抗生素相關(guān)性腹瀉誘因：35治療

去誘因加強(qiáng)支持治療微生態(tài)制劑萬古霉素、甲硝唑36治療36微生態(tài)制劑在腹瀉中的應(yīng)用適應(yīng)癥非侵襲性腹瀉IBS-D旅行者腹瀉過敏性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉放射性腸炎37微生態(tài)制劑在腹瀉中的應(yīng)用適應(yīng)癥37單用：輕～中型聯(lián)用：重型，伴全身癥狀者獲益縮短療程減少腹瀉頻率緩解癥狀38單用：輕～中型38機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性抑制維護(hù)緊密連接等粘膜屏障粘膜營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)局部免疫促進(jìn)水鹽吸收39機(jī)制39制劑選擇乳酸菌類酵母菌類雙歧桿菌復(fù)合制劑40制劑選擇40止瀉藥物的應(yīng)用分類適應(yīng)癥注意事項(xiàng)41止瀉藥物的應(yīng)用分類41分類阿片類抑制腸蠕動(dòng)，作用強(qiáng)洛哌丁胺、苯乙哌啶吸附劑吸收水分、毒素，作用中蒙脫石、活性炭收斂劑形成保護(hù)膜減少刺激，作用弱鞣酸蛋白42分類阿片類42適應(yīng)癥便次頻繁，影響生活I(lǐng)BS-D非侵襲性腹瀉43適應(yīng)癥便次頻繁，影響生活43注意事項(xiàng)感染性腹瀉應(yīng)在有力抗菌治療下使用重癥IBD慎用，以免引起中毒性巨結(jié)腸伴明顯中毒癥狀者慎用劑量適當(dāng)，療程適宜44注意事項(xiàng)感染性腹瀉應(yīng)在有力抗菌治療下使用44腹瀉中醫(yī)診斷為泄瀉一、病因病理：1、感受外邪：外邪引起的泄瀉，以寒、濕、暑、熱為常見，其中尤以濕邪為多見由于脾喜燥惡濕，外來濕邪，最易困阻脾陽，脾失健運(yùn)，水食相雜而下，發(fā)生泄瀉。2、飲食所傷：飲食過量，宿食內(nèi)停；或過食肥甘，呆胃滯脾；或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉

45腹瀉中醫(yī)診斷為泄瀉453、情志失調(diào)：平時(shí)脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，傳導(dǎo)失常，而成泄瀉。4、脾胃虛弱：脾主運(yùn)化，胃主受納，若因飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛衰，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。5、腎陽虛弱：久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，而致泄瀉。463、情志失調(diào)：平時(shí)脾胃素虛，復(fù)因情志46二、辨證施治：（一）感受外邪：1、寒濕或風(fēng)寒：主證：泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。

治法：解表散寒，芳香化濁方藥：藿香正氣散（藿香白術(shù)茯苓厚樸）47二、辨證施治：47大腹皮紫蘇白芷陳皮法夏甘草2、濕熱或暑濕：

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清化濕熱方藥：葛根芩連湯（葛根黃芩黃連銀花茯苓厚樸蒼術(shù)荷葉香薷）48大腹皮紫蘇白芷陳皮法夏甘草48

（二）食滯腸胃：主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如如卵，瀉后痛減，拌有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯方藥：保和丸（山楂神曲萊菔子陳皮半復(fù)茯苓連翹）49（二）食滯腸胃：49（三）肝氣乘脾：主證：平時(shí)多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦。治法：抑肝扶脾方藥：痛瀉要方（白術(shù)白芍陳皮防風(fēng)）50（三）肝氣乘脾：50（四）脾胃虛弱：主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)