肩袖損傷的病因與病理機制課件

肩袖損傷的病因與病理機制唐康來第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科全軍矯形外科中心/國家重點學(xué)科中國重慶肩袖損傷的病因與病理機制唐康來1熱烈祝賀全國肩肘外科協(xié)作組成立！熱烈祝賀全國肩肘外科協(xié)作組成立！2歷史回顧1934-Codman1o損傷1937-Meyer重復(fù)微損傷1972-NeerI期:25歲，水腫/出血II期:25–45歲，纖維化/肌腱炎III期:45歲，部分/全部肩袖撕裂1995-Jobe內(nèi)部撞擊歷史回顧1934-Codman3盂肱穩(wěn)定性動態(tài)大的、表淺肌肉(D,T,LD,P)力量靜態(tài)韌帶結(jié)構(gòu)：盂肱韌帶關(guān)節(jié)囊骨性結(jié)構(gòu)肩袖細調(diào)維持肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂中心盂肱穩(wěn)定性動態(tài)4病因?qū)W多種理論:外傷變性肩胛出口撞擊內(nèi)部撞擊內(nèi)在不穩(wěn)多病因神經(jīng)源性因素…HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

TangKL,HabermeryerP,etal.ChinJTraumatol.2003Oct;6(5):309-17

病因?qū)W多種理論:HabermeyerP,TangKL5病理機制外因撞擊其它因素內(nèi)因與年齡相關(guān)的變性無血管區(qū)炎癥缺血再灌注損傷其他ShaneJ.Nho,etal.Am.J.SportsMed.2008;36;987病理機制外因ShaneJ.Nho,etal.Am.6外因外因7肩峰喙突肱骨頭滑囊炎ROTATORENMANSCHETTE肩峰喙突肱骨頭滑囊炎ROTATORENMANSCHETTE8Neer理論Neer和poppen最先提出撞擊學(xué)說95%

肩袖撕裂與撞擊有關(guān)肩峰前1/3的撞擊為主要原因撞擊為關(guān)鍵病因肩峰下減壓成為重要的治療方法減輕由肌腱病引起的疼痛Neer理論Neer和poppen最先提出撞擊學(xué)說9撞擊撞擊10撞擊分期I期：水腫和出血II期：纖維化和肌腱炎III期：骨刺和肩袖撕裂撞擊分期I期：水腫和出血11肩峰形態(tài)Bigliani等發(fā)現(xiàn)撞擊程度與肩峰形態(tài)有關(guān)肩峰的分型Ⅰ型，平坦型，約17%發(fā)生肩袖撕裂

Ⅱ型，彎曲型，約43%發(fā)生肩袖撕裂

Ⅲ型，勾型，在尸體標本上約有39%的發(fā)生全層肩袖撕裂Macgillivray等證實肩峰向外側(cè)傾斜與肩袖病有關(guān)BiglianiL,MorrisonD,AprilE.OrthopTrans.1986;10:228.肩峰形態(tài)Bigliani等發(fā)現(xiàn)BiglianiL,M12肩峰下撞擊征肩峰下撞擊征13肩袖損傷的病因與病理機制課件14肩鎖關(guān)節(jié)OAACjoint-Osteophyte肩鎖關(guān)節(jié)OAACjoint-Osteophyte15肩峰OSMUDGE1984肩峰OSMUDGE198416反對意見

-針對Neer的撞擊假說Flatow等大面積肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并不是所有患者行肩峰成形術(shù)都能獲得滿意效果

Hyvonen等20%肩袖損傷患者行肩峰減壓術(shù)，9年后仍然發(fā)生肩袖撕裂Ko等關(guān)節(jié)側(cè)撕裂主要與退行性損傷有關(guān)滑囊側(cè)撕裂主要與撞擊引起的損傷有關(guān)提倡在所有的滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂均應(yīng)行肩峰成形術(shù)反對意見

-針對Neer的撞擊假說Flatow等17其他外因滑囊側(cè)喙肩弓出口空間肩峰骨刺形成關(guān)節(jié)側(cè)關(guān)節(jié)盂的傾斜關(guān)節(jié)盂的扭轉(zhuǎn)肱骨頭的扭轉(zhuǎn)肱骨頭的傾斜?…金濤，唐康來，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，11：228.其他外因滑囊側(cè)金濤，唐康來，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，20018滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)出口（外）撞擊征內(nèi)撞擊征肌腱病???滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)出口（外）撞擊征內(nèi)撞擊征肌腱病???19滑囊側(cè):有很大的柔韌性能抵抗較大張力關(guān)節(jié)側(cè):容易發(fā)生肩袖撕裂剪力導(dǎo)致PTRCTNakajimaetal.,JSES1994滑囊側(cè):剪力導(dǎo)致PTRCTNakajimaetal.,20SanoHetal.JBJSBr.1998“Thewidthofthesulcuscorrelatedpositivelywiththescoreofregressivechanges.”SanoHetal.JBJSBr.1998“T21SanoHetal.JBJSBr.1998“Sulcusisanindicatoroftheintegrityandtensilestrengthofthesupraspinatustendon.”SanoHetal.JBJSBr.1998“Su22Budoff&NirschlJBJS1998原發(fā)性內(nèi)在肌腱病岡上肌力量減弱冠狀面上力偶不平衡肱骨頭向上漂移繼發(fā)性肩峰下撞擊癥Budoff&NirschlJBJS1998原發(fā)性23RotatorcableandrotatorcrescentBurkartetal.Arthroscopy1993Rotatorcableandrotatorcres24CriticalzoneLateralpartofCHLAnteriorinsertionofrotatorcableCriticalzoneLateralpartofC25多發(fā)生在關(guān)節(jié)側(cè)比滑囊側(cè)發(fā)生率高HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

多發(fā)生在關(guān)節(jié)側(cè)比滑囊側(cè)發(fā)生率高HabermeyerP,T26撕裂過程“關(guān)鍵區(qū)”岡上肌腱進行性擴大岡下肌肩胛下肌撕裂過程“關(guān)鍵區(qū)”岡上肌腱進行性擴大岡下肌肩胛下肌27關(guān)節(jié)盂傾斜角3D測量在完整肩袖與肩袖撕裂患者中關(guān)節(jié)盂的傾斜角無明顯區(qū)別與我們的初步研究存在較大差距U.Kandemir,etal.JBJS(B)2006,88-B(8):1105-1109

關(guān)節(jié)盂傾斜角3D測量在完整肩袖與肩袖撕裂患者中關(guān)節(jié)盂的傾斜角28關(guān)節(jié)盂傾斜角肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角比正常大全層肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角平均為98.6°(標準差,5.6°)正常人的關(guān)節(jié)盂傾斜角平均為91.0°(標準差,4.7°).有統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.008).Hughes,RichardEetal,ClinOrthopRelatRes.2003Feb;(407):86-91

關(guān)節(jié)盂傾斜角肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角比正常大Hughes,29合力指向關(guān)節(jié)盂肱骨頭上移未發(fā)生

合力上移

肱骨頭上移岡上肌受壓

肩袖撕裂關(guān)節(jié)盂傾斜角增大原理:肱骨頭上移取決于肌肉和重力產(chǎn)生合力的方向合力指向關(guān)節(jié)盂肱骨頭上移未發(fā)生合力上移30肱骨頭側(cè)我們的假設(shè):肱骨頭的傾斜角與肩袖損傷相關(guān)肱骨頭的扭轉(zhuǎn)角與肩袖損傷相關(guān)？早期結(jié)果:

陽性意義肱骨頭側(cè)我們的假設(shè):？早期結(jié)果:31內(nèi)因內(nèi)因32肌腱鈣化年齡血供缺損性關(guān)節(jié)病ROTATORENMANSCHETTE肌腱鈣化年齡血供缺損性關(guān)節(jié)病ROTATORENMANSCHE33肩袖變性學(xué)說

隨著年齡增加而增加血管增值脂肪浸潤軟骨化生鈣化肩袖變性學(xué)說隨著年齡增加而增加34肌腱炎/滑囊炎/肌腱鈣化Uhthoff1995肌腱炎/滑囊炎/肌腱鈣化Uhthoff199535肩峰組織學(xué)肩峰包括4層:滑膜層膠原層纖維軟骨層骨性層OzakiandPanni,1997肩峰組織學(xué)肩峰包括4層:OzakiandPanni,1936肩峰-輕度變性(0,1級)我們可以看到:骨性層(O),分界？(T),纖維軟骨層(FC),膠原層(C),滑囊層(S)Jih-YangKo,etal,JShoulderElbowSurg.2006,15(3):271-8

肩峰-輕度變性(0,1級)我們可以看到:骨性層(O),37肩峰-中度變性(2級)肩峰-重度變性(3級)肩峰-中度變性(2級)肩峰-重度變性(3級)38微損傷理論過度使用微損傷無足夠的時間愈合肌腱回縮VEGF,COX-2進一步撕裂全層肩袖撕裂微損傷理論過度使用微損傷無足夠的肌腱回縮VEGF,COX-39微損傷理論-動物模型SoslowskyLJ,etal.JShoulderElbowSurg.2000,9(2):79-84微損傷理論-動物模型SoslowskyLJ,etal.40微損傷理論-動物模型微損傷理論-動物模型41微損傷理論-動物模型正常細胞質(zhì),長的梭行細胞和整齊排列的膠原纖維過度使用8周后細胞結(jié)構(gòu)增加，膠原重組和細胞外形變圓，腫脹微損傷理論-動物模型正常細胞質(zhì),長的梭行細胞和整齊排列42炎癥理論活體內(nèi)沒有明顯炎癥存在證據(jù)組織學(xué)檢查也沒有在肩袖損傷患者發(fā)現(xiàn)明顯的慢性炎癥改變炎癥理論活體內(nèi)沒有明顯炎癥存在證據(jù)43WangF,etal.JOrthopRes.2007;25(3):378-389.缺氧損傷和凋亡WangF,etal.JOrthopRes.244血供學(xué)說肩袖血供來源于:旋肱前動脈旋肱后動脈肩胛上動脈肩胛下動脈胸肩峰動脈岡上肌腱穿入的近端存在無血管區(qū)Rothman,Parke&Uhtoff等觀察結(jié)果血供學(xué)說肩袖血供來源于:45主要來源于旋肱前動脈，肩胛上、下動脈關(guān)鍵區(qū)位于骨-腱結(jié)合處分水嶺區(qū)

?Moseley,JBJS,1963肩袖血供主要來源于旋肱前動脈，肩胛上、下動脈Moseley,JBJ46肩袖血供存在血供減少區(qū)?Moseley和Goldie在標本