血液透析的急性并發(fā)癥1課件

血液透析的急性

并發(fā)癥及處理腎內(nèi)科葉紅英血液透析的急性

并發(fā)癥及處理腎內(nèi)科葉紅英血液透析的急性并發(fā)癥

血透過程中或血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。由于透析經(jīng)驗(yàn)的增多和設(shè)備改進(jìn)，某些致命性并發(fā)癥已明顯減少。但有些并發(fā)癥還是比較常見的，不容忽視。作為透析工作者應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥，以提高透析質(zhì)量。血液透析的急性并發(fā)癥血透過程中或血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與與血液透析治療有關(guān)并發(fā)癥血液透析的急性并發(fā)癥與血液透析技術(shù)有關(guān)并發(fā)癥與血液透析治療有關(guān)并發(fā)癥血液透析的與血液透析技術(shù)有關(guān)并發(fā)癥血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥

血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥

一.首次使用綜合征(FUS)

二.失衡綜合征三.低血壓四.高血壓五.發(fā)熱六.出血七.溶血八.肌肉痙攣九.頭痛十.心律失常

一.首次使用綜合征(FUS)一、首次使用綜合征（FUS）定義：使用新的血液透析器時(shí)發(fā)生的一系列癥

狀稱為FUS。臨床上分為二型。

一、首次使用綜合征（FUS）定義：使用新的血液透析器時(shí)發(fā)生的A型B型發(fā)生率較低，5/10萬透析例次3-5/100透析次發(fā)生時(shí)間透析開始后5min內(nèi)，部分延遲至30min透析開始30-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)為胸痛、背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理1、立即終止透析；2、夾閉血路管，丟棄管路和透析中血液；3、嚴(yán)重者予以抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。1、排除其他胸背痛原因；2、予以對(duì)癥支持治療；3、吸氧；4、情況好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析。預(yù)后與原因有關(guān)，嚴(yán)重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防1、避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器及管路；2、透析前充分沖洗透析器及管路；3、停用ACEI藥物；4、換用其他類型透析器；5、采用無肝素透析。1、換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）；2、復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用。A型B型發(fā)生率較低，5/10萬透析例次3-5/100透析次發(fā)二、失衡綜合征1、發(fā)生率為3.4-20%2、原因：“尿素逆滲透效應(yīng)”—腦水腫

透后細(xì)胞內(nèi)酸中毒腦脊液呈酸性腦缺氧低血糖、低血鈉、甲旁亢

3、臨床表現(xiàn)：腦型、肺型二、失衡綜合征1、發(fā)生率為3.4-20%二、失衡綜合征

腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、重者有抽搐、譫妄、昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時(shí)。透析前尿素氮水平越高，發(fā)生可能性越大！肺型：透析前患者無肺水腫和心衰，但在第1-2次透析結(jié)束后4-6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，肺部可聞及啰音，重者可死于急性左心衰。透析前有心衰、心肌病變或明顯低蛋白血癥、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生。二、失衡綜合征二、失衡綜合征處理：預(yù)防很關(guān)鍵。早期透析（最好在血漿BUN＜23.6mmol開始透析）合理誘導(dǎo)透析（低效透析器、短時(shí)透析）提高透析液鈉濃度，透析中使用給予甘露醇、高張?zhí)强煞乐?；已發(fā)生失衡患者，輕者縮短透析時(shí)間，重者結(jié)束透析，同時(shí)給與高張?zhí)?、高張鈉等（高血壓慎用）；一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)可考慮有其他并發(fā)癥。二、失衡綜合征處理：預(yù)防很關(guān)鍵。三、低血壓發(fā)生率20-40%原因：1、有效血容量減少（總量、速度）

2、血漿滲透壓下降

3、醋酸鹽的毒性作用（擴(kuò)張末梢血管）

4、自主神經(jīng)功能紊亂（壓力感受器反射弧缺陷）

5、生物相容性對(duì)血壓的影響

6、心臟及全身因素

7、腹腔內(nèi)臟血液蓄積癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測(cè)血壓降低。（早期癥狀也可表現(xiàn)為打哈欠、便意、背后發(fā)酸等）三、低血壓發(fā)生率20-40%緊急處理體位；即刻給予生理鹽水、高糖、高鈉，減少超濾；必要時(shí)升壓藥。緊急處理體位；預(yù)防透析相關(guān)低血壓透析液和管路預(yù)充鹽水降低每次的脫水速度，減少脫水總量，限制體重增加幅度增加透析次數(shù)，延長透析時(shí)間高鈉透析或可調(diào)鈉透析改變透析方式（序貫透析或血液濾過）使用生物相容性好的透析膜避免透析中進(jìn)食藥物調(diào)整，使用a受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液預(yù)防透析相關(guān)低血壓透析液和管路預(yù)充鹽水四、高血壓原因：1、透析液Na、Ca濃度較高

2、緊張、焦慮3、超濾后腎素水平升高4、透析清除降壓藥物5、水處理器故障至硬水綜合癥（高Ca、高M(jìn)g）特點(diǎn)：一般發(fā)生在透析中、后期，也有透析開始就

高，并有逐漸升高趨勢(shì)。透析中高血壓對(duì)藥

物反應(yīng)不佳，部分在透析結(jié)束幾小時(shí)血壓會(huì)

逐漸下降。四、高血壓原因：1、透析液Na、Ca濃度較高四、高血壓癥狀：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物

效果差?？诜祲核?，重者可靜脈用

藥。嚴(yán)重高血壓控制不住，考慮終止

透析，積極對(duì)癥處理。四、高血壓癥狀：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。五、發(fā)熱原因：1、致熱源進(jìn)入血液引起，透析液污染；2、無菌操作不嚴(yán)；3、急性溶血、高溫透析癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、

痙攣、低血壓。五、發(fā)熱原因：1、致熱源進(jìn)入血液引起，透析液污染；五、發(fā)熱處理：1、對(duì)癥治療；

2、考慮過敏引起，予以抗過敏藥物、激素、

抗組胺藥；

3、考慮細(xì)菌感染時(shí)因予以血培養(yǎng)，并使用

抗生素。通常致熱源引起者24小時(shí)癥狀

好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)考慮感染引起，尋找病

原體，抗生素治療。

五、發(fā)熱處理：1、對(duì)癥治療；六、出血原因：血小板功能低下，體內(nèi)肝素化是直接誘因癥狀：1、穿刺部位出血2、胃腸道出血（常見）3、硬膜下血腫4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血5、出血性心包炎處理：根據(jù)不同病因采取治療措施六、出血原因：血小板功能低下，體內(nèi)肝素化是直接誘因七、溶血原因：1、血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞

的機(jī)械性損傷；2、透析液相關(guān)因素：透析液濃度異常（低鈉），透析液消毒劑污染；3、透析中錯(cuò)誤輸血；4、高溫透析；癥狀：血液呈淡紅色，發(fā)冷，發(fā)熱，胸悶，急性貧血。處理：1、檢查原因；2、嚴(yán)重者終止透析，丟棄管路中血液；

3、貧血嚴(yán)重予以輸新鮮血液；4、防止高血鉀!七、溶血原因：1、血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞八、肌肉痙攣原因：1、低血壓、低血容量；2、超濾速度過快；

3、低鈉透析治療；

4、酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（低鎂、低鉀、低鈣）。癥狀：透析中后期，不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多見，

持續(xù)約10分鐘左右。處理：1、肌肉外力擠壓按摩；

2、補(bǔ)充生理鹽水，減慢除水速度；

3、高鈉、高糖，甘露醇，低鈣者補(bǔ)鈣；

4、提高透析液鈉濃度；5、改變凈化方式。八、肌肉痙攣原因：1、低血壓、低血容量；九、頭痛原因：透析失衡綜合征

高血壓

腦血管意外治療：明確病因，對(duì)癥治療九、頭痛原因：透析失衡綜合征十、心律失常原因：高血壓，冠心病心衰、心包炎嚴(yán)重貧血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、毒素等十、心律失常原因：高血壓，冠心病十、心律失常分類：1、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）2、室上性心動(dòng)過速3、室性心律失常4、猝死十、心律失常分類：1、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）竇性心動(dòng)過緩少見，AVB相對(duì)多發(fā)。

常見原因：透析不充分高血鉀→抑制心肌→室性早搏、AVB、室性心律、室顫→致命危險(xiǎn)

高血鈣→轉(zhuǎn)移性鈣化影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)→AVB

病因治療：充分透析、糾酸根據(jù)AVB的不同程度來選擇用藥1、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）竇性心動(dòng)過緩少見，AV2、室上性心動(dòng)過速常見32.4%主要房撲和房顫多發(fā)生在透析中期，與低血鉀有關(guān)心室率超過150次/分→心絞痛、心衰等，易發(fā)生體循環(huán)栓塞治療原發(fā)病和誘因、控制心室率、恢復(fù)竇性心律、抗凝治療。休息狀態(tài)下心室率超過110次/分應(yīng)處理，可選用β受體阻滯劑或西地蘭，休息時(shí)60-70次/分，活動(dòng)時(shí)不超過90次/分。新發(fā)生的持續(xù)房顫應(yīng)復(fù)律。2、室上性心動(dòng)過速常見32.4%主要房撲和房顫3、室性心律失常發(fā)生率27.2%，如頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、室顫注意鈣鎂對(duì)心臟的影響低鈣加重高鉀對(duì)心肌的危害低鎂易造成洋地黃中毒高鈣（>3.25mmol/l）也可引起心律失常及洋地黃中毒治療原發(fā)病和誘因心率較快或活動(dòng)時(shí)室早增多，心功能正常者可選用β受體阻滯劑，可達(dá)龍頻發(fā)室早、成對(duì)或連發(fā)或多源室早，可靜脈給于利多卡因（常用量）或可達(dá)龍。3、室性心律失常發(fā)生率27.2%，如頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速4、猝死心肌梗塞肺栓塞高血鉀原有心臟病惡化4、猝死心肌梗塞血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥一．透析液異常二．空氣栓塞三．高溫透析四．透析器破膜漏血五．凝血血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥一．透析液異常一、透析液異常濃度：稀釋度異常，而無成分變化。成分：透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人

體有害的成分。溫度異常：透析液溫度過高或過低一、透析液異常濃度：稀釋度異常，而無成分變化。（一）透析液濃度異常原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機(jī)透析液配比系統(tǒng)故障引起透析液濃度異常或各種成分比例異常，最嚴(yán)重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。（一）透析液濃度異常原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機(jī)透析液配比系低鈉血癥癥狀：低鈉→血漿滲透壓下降→急性溶血、

頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成

葡萄酒顏色。處理：停止透析，檢查原因。確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析，同時(shí)檢查溶血程度。低鈉血癥癥狀：低鈉→血漿滲透壓下降→急性溶血、高鈉血癥癥狀：高鈉→血漿滲透壓增高→細(xì)胞內(nèi)脫水、

干渴、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺

水腫、心衰。處理：檢查原因，降低鈉濃度。高鈉血癥癥狀：高鈉→血漿滲透壓增高→細(xì)胞內(nèi)脫水、高血鉀癥狀：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高

血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不

適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、

心電圖高尖T波、心律失常。處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。高血鉀癥狀：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高高鈣、高鎂癥狀：硬水綜合征。可發(fā)生于透析開始后1小

時(shí)或整個(gè)透析過程中。有惡心、嘔吐、

痙攣、全身灼熱感、血壓升高、頭痛、

嗜睡。單純高鎂血癥少見。處理：停止透析，更換透析用水及透析液，

繼續(xù)透析。高鈣、高鎂癥狀：硬水綜合征?？砂l(fā)生于透析開始后1?。ǘ┩肝鲆撼煞之惓＜赐肝鲆褐胁粦?yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有害的成分。比如鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。（二）透析液成分異常即透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有害（三）溫度異常透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37-38度為宜。（三）溫度異常透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37-38度為宜。溫度過高對(duì)病人的影響病人血液溫度升高，引起血管舒張，影響病人血壓

38.5-40度可引起病人的不適和發(fā)燒，引起心動(dòng)過速、過度換氣、惡心和嘔吐≥50度可發(fā)生嚴(yán)重的溶血溫度過高對(duì)病人的影響病人血液溫度升高，引起血管舒張，影響病人低溫對(duì)病人的影響降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反應(yīng)性由于病人個(gè)體對(duì)溫度的耐受不同，低溫透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、顫抖。低體溫的病人當(dāng)使用37度透析液透析時(shí)，可引起血管舒張，血壓下降低溫對(duì)病人的影響降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和二、空氣栓塞空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險(xiǎn)，是嚴(yán)重的透析事故。二、空氣栓塞空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命二、空氣栓塞原因：1.忘記預(yù)沖透析器及回路；2.管道連接不嚴(yán)；3.動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住；4.用空氣回血操作失誤.5.冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，

經(jīng)加溫后空氣會(huì)釋出而通過透析膜進(jìn)入血液

內(nèi)。進(jìn)入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或

由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。二、空氣栓塞原因：1.忘記預(yù)沖透析器及回路；二、空氣栓塞癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷、

死亡5ml空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對(duì)的，

還取決于進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。小量→無癥狀

二、空氣栓塞癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷、二、空氣栓塞處理：

1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂