糖尿病酮癥酸中毒課件

糖尿病酮癥酸中毒精品課件1糖尿病酮癥酸中毒精品課件1定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥。精品課件2定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidos概述DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病。是臨床上最常見(jiàn)、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。DKA的死亡率在胰島素問(wèn)世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；在非專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。造成死亡的原因：低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。精品課件3概述DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病。是臨誘發(fā)因素感染過(guò)量攝入高糖、高脂飲食應(yīng)激情況降糖藥物劑量不足或中斷妊娠或分娩胰島素抵抗不合理應(yīng)用對(duì)糖代謝有影響的藥物等精品課件4誘發(fā)因素感染精品課件4誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因原因未知心肌梗塞感染新診斷1型糖尿病治療錯(cuò)誤其它原因精品課件5誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因原因未知心肌梗塞感染新診斷1型糖發(fā)病機(jī)制胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素經(jīng)肺呼出，爛蘋(píng)果味肝精品課件6發(fā)病機(jī)制胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解發(fā)病機(jī)制INS肝糖血血糖細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水

水電解質(zhì)丟失

游離脂肪酸（肝內(nèi)）

血酮體大量酮體（乙酰乙酸，β-羥丁酸、丙酮）周?chē)M織腎 血漿NaHCO3

酮尿

血PH

代酸精品課件7發(fā)病機(jī)制INS肝糖血血糖細(xì)胞外液

臨床表現(xiàn)精品課件8臨床表現(xiàn)精品課件8癥狀和體征

糖尿病癥狀加重：肢軟無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時(shí)可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡,意識(shí)障礙、昏迷。脫水和休克癥狀：脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。精品課件9癥狀和體征糖尿病癥狀加重：肢軟無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，體實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖：升高，一般在16.7mmol/L-33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時(shí)為高酮血癥。尿酮陽(yáng)性。尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血鉀：一般初期正?；虻?，但失水和酸中毒可升高。血PH：代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。陰離子間隙：正常8-16，DKA時(shí)增大，屬陰離子間隙性酸中毒。公式：陰離子間隙=（鈉+鉀）—（氯+碳酸氫鹽）血漿滲透壓：正?；蜉p度升高,亦可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖(mmol/L)+尿素氮（mmol/L）外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示失水后血液濃縮。精品課件10實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：升高，一般在16.7mmol/L-33.3診斷精品課件11診斷精品課件11診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽(yáng)性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史即可診斷。精品課件12診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿DKA分級(jí)

碳酸氫鹽（mmol/L）pH輕度<15<7.3中度<10<7.2重度<5<7.1精品課件13DKA分級(jí)碳酸氫鹽（mmol/L）鑒別診斷精品課件14鑒別診斷精品課件14與糖尿病有關(guān)的急癥鑒別饑餓性酮癥：有進(jìn)食少的病史，雖有酮癥酸中毒，但無(wú)糖尿病史，血糖不高，尿糖（－）。熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。糖尿病高滲性昏迷：多見(jiàn)于老年糖尿病人病情未經(jīng)妥善控制而大量失水者。特征：血糖>33.3mmol/L；血漿滲透壓>350mOsm/L，或有效滲透壓>320mOsm/L；血鈉>145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（－）或弱陽(yáng)性；CO2CP正?；蚱?；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系統(tǒng)征象，有時(shí)伴有腦卒中和冠心，有時(shí)和DKA并存，需鑒別。糖尿病乳酸性酸中毒：常見(jiàn)于糖尿病人并發(fā)各種休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧、肝腎功能衰竭時(shí)。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氫鹽降低；乳酸/丙酮酸之比明顯增高≥30。精品課件15與糖尿病有關(guān)的急癥鑒別饑餓性酮癥：有進(jìn)食少的病史，雖有酮癥與其它酮癥酸中毒鑒別酒精性酮癥酸中毒：大量飲酒而碳水化合物攝入過(guò)少，出現(xiàn)胃炎或胰腺炎而發(fā)生難治性嘔吐時(shí)。血糖不高，尿糖陰性。精品課件16與其它酮癥酸中毒鑒別酒精性酮癥酸中毒：大量飲酒而碳水化合物治療精品課件17治療精品課件17治療目的降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴(lài)性組織對(duì)葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過(guò)度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。精品課件18治療目的降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴(lài)性組織對(duì)葡萄糖的利治療原則補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)充胰島素；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因，治療并發(fā)癥。精品課件19治療原則補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；精品課件19監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查精品課件20監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命1.補(bǔ)液補(bǔ)液量：

A.按體重的10%估計(jì)DKA時(shí)的失水量；

B.

根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計(jì)失水量；

C.按血漿滲透壓計(jì)算失水量。公式：

血漿滲透壓-300（正常血漿滲透壓）失水量（L）=———————————————X體重（kg）X0.6

300精品課件211.補(bǔ)液補(bǔ)液量：精品課件21補(bǔ)液種類(lèi)先鹽后糖、先晶后膠血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉。血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過(guò)渡到5%葡萄糖或糖鹽，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。

精品課件22補(bǔ)液種類(lèi)先鹽后糖、先晶后膠精品課件22補(bǔ)液速率先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀1000-2000ml/前2h內(nèi)，4000-6000ml/24h內(nèi)推薦開(kāi)始500ml/h，共4小時(shí)；其后4小時(shí)250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補(bǔ)液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。對(duì)老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a(bǔ)液量的1/3~1/2經(jīng)口服補(bǔ)充，昏迷者可鼻飼。精品課件23補(bǔ)液速率先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀精品課件232.胰島素治療胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：平均4-6u/h為常用有效劑量；或0.1u/kg/h，血糖下降速度3.9-6.1mmol/l為宜。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。精品課件242.胰島素治療胰島素劑型：一律采用短效胰島素。精品課件243.補(bǔ)鉀DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重。即使就診時(shí)血鉀正常,但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1-4小時(shí)后發(fā)生低鉀。補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀。尿量少于30ml/h不補(bǔ)；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。血鉀高于5.5mmol/L不補(bǔ)。補(bǔ)鉀量：每日可補(bǔ)氯化鉀4-6g。應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血鉀。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-7天才能糾正鉀代謝紊亂。精品課件253.補(bǔ)鉀DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重。即使就診時(shí)血鉀正常,但此時(shí)由于酸中4.糾正酸中毒目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過(guò)多，非碳酸氫鹽損失過(guò)多。通過(guò)胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正。輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉。精品課件264.糾正酸中毒目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因補(bǔ)堿指征血pH<7.1；CO2CP<5mmol/L或碳酸氫鹽<5mmol/L；呼吸抑制；嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）；對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；乳酸性酸中毒。精品課件27補(bǔ)堿指征精品課件27補(bǔ)堿量宜少、宜慢補(bǔ)堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予5%碳酸氫鈉100-200ml。依據(jù)pH及碳酸氫鹽再?zèng)Q定以后的用量。待血pH>7.1-7.2，或碳酸氫鹽>13mmol/L時(shí)停止使用。

血滲透壓很高時(shí)，應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉等滲溶液（3份注射用水+1份5%碳酸氫鈉）精品課件28補(bǔ)堿量宜少、宜慢精品課件285.消除誘因，治療并發(fā)癥精品課件295.消除誘因，治療并發(fā)癥精品課件29低血容量休克原因：DKA時(shí)由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補(bǔ)液即可糾正。但當(dāng)合并嚴(yán)重休克時(shí)，需考慮其他因素，如出血、嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時(shí)可使用全血或血漿代用品，同時(shí)避免使血糖下降過(guò)快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物精品課件30低血容量休克原因：DKA時(shí)由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失肺水腫DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補(bǔ)液過(guò)快過(guò)量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細(xì)血管通透性增高(毛細(xì)血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)檢測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補(bǔ)液。精品課件31肺水腫DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合胰腺炎DKA時(shí)約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高時(shí)注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對(duì)胰腺造成的損害。精品課件32胰腺炎DKA時(shí)約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型急性心梗心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無(wú)痛性心梗常見(jiàn)，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時(shí)，應(yīng)注意心梗的存在。對(duì)于頑固、嚴(yán)重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。精品課件33急性心梗心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡醫(yī)源性疾病低血鉀：隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時(shí)的使用，可在某種程度上造成低鉀。尤其是胰島素用量>0.1u/kg/h，查鉀應(yīng)頻繁。低血糖：DKA治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時(shí)間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。高氯血癥：多見(jiàn)于DKA恢復(fù)期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補(bǔ)充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導(dǎo)致相對(duì)高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯性酸中毒。無(wú)需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。精品課件34醫(yī)源性疾病低血鉀：隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時(shí)的使用醫(yī)源性疾病腦水腫：可能與迅速糾正高血糖，細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)相對(duì)高滲引起自由水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。也與糾正酸中毒過(guò)快，加重腦缺氧有關(guān)。糾正DKA時(shí)減慢糾正高滲及酸中毒的速度可降低腦水腫的發(fā)生。腎功能不全：如患者經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)液或糾正DKA治療已數(shù)小時(shí)仍無(wú)尿應(yīng)想到腎衰。無(wú)尿時(shí)應(yīng)注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴(kuò)張、尿潴留。腦血栓：DKA時(shí)失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時(shí)易發(fā)生腦血栓。精品課件35醫(yī)源性疾病腦水腫：可能與迅速糾正高血糖，細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)療效判定標(biāo)準(zhǔn)精品課件36療效判定標(biāo)準(zhǔn)精品課件36治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血電解質(zhì)正常。

精品課件37治愈標(biāo)準(zhǔn)精品課件37DKA預(yù)防精品課件38DKA預(yù)防精品課件38提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。精品課件39提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別精品課件39高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）精品課件40高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）精品課件40高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）又稱(chēng)高滲高血糖綜合征（HHS），糖尿病高血糖高滲綜合征多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡50～70歲。約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%精品課件41高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）又稱(chēng)高滲高血糖綜合征（HH誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機(jī)制：

年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水。精品課件42誘因：精品課件42誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機(jī)制：

年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水。精品課件43誘因：精品課件43

多尿、多飲、但多食不明顯1.嚴(yán)重失水唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無(wú)尿。2.神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、顛癇樣抽搐、失語(yǔ)、肢體癱瘓、昏迷。臨床表現(xiàn)精品課件44臨床表現(xiàn)精品課件44嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mOsm/L嚴(yán)重脫水:血清鈉≥150mmol/L無(wú)明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙特點(diǎn)精品課件45特點(diǎn)精品課件45

血糖常>33.3m