外鼻惡性腫瘤病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

外鼻惡性腫瘤病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策【概述】外鼻惡性腫瘤(externalnasalmalignanttumor)多為原發(fā)性，見于40歲以上中老年人，以基底細(xì)胞癌、囊性腺樣基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌較多見，惡性黑色素瘤和肉瘤少見。外鼻惡性腫瘤多有皮膚感染、潰爛等臨床表現(xiàn)，少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而惡性黑色素瘤在早期多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可轉(zhuǎn)移至全身。外鼻惡性腫瘤屬皮膚癌，惡性程度較低，發(fā)展慢，易發(fā)現(xiàn),早期放射治療或手術(shù)切除，預(yù)后較好。凡對(duì)放療敏感的病人可采取單純放療或手術(shù)切除后放療。對(duì)放療不敏感的病人行根治性切除再輔助放療?！咀o(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策】一、術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策難點(diǎn)1病人心理狀態(tài)的評(píng)估及干預(yù)解析：外鼻惡性腫瘤屬于皮膚癌，生長(zhǎng)于面部，手術(shù)后會(huì)影響面部容貌，且該病屬于惡性腫瘤，手術(shù)之后還需放射治療，病人往往容易產(chǎn)生抵觸情緒，不愿接受事實(shí)，產(chǎn)生巨大的心理壓力，甚至有偏激行為，不配合治療。護(hù)士應(yīng)正確引導(dǎo)病人，培養(yǎng)其樂觀情緒，使病人的心理處于健康的狀態(tài)。對(duì)策:.病人入院后即進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估，了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知及態(tài)度，必要時(shí)于入院后1周進(jìn)行復(fù)評(píng)，再次了解病人心理狀態(tài)有無變化，對(duì)存在心理健康問題的病人，必要時(shí)請(qǐng)心理衛(wèi)生中心會(huì)診。.根據(jù)病人文化層次、職業(yè)、生活環(huán)境、衛(wèi)生習(xí)慣，以及病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度、手術(shù)的期望值、焦慮及壓力應(yīng)對(duì)能力，有針對(duì)性地給予心理護(hù)理。.鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的不適感受，引導(dǎo)病人正確地宣泄負(fù)面情緒。.講解疾病的可能致病因素、疾病發(fā)展、早期手術(shù)治療的重要性，使病人以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)治療。.教會(huì)病人通過聊天、聽音樂、看書等方法轉(zhuǎn)移注意力。二、術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策臨床病例病人，男，46歲，因“鼻翼基底細(xì)胞癌”住院，在全麻下行“鼻背部基底細(xì)胞癌切除術(shù)十右側(cè)鼻唇溝瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)+左側(cè)移行轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后第1天，病人神志清楚，半臥位休息，口唇、面色紅潤(rùn)，無氣緊，面部腫脹，面部敷料加壓包扎,傷口無滲出及紅腫，皮瓣腫脹，無水疤，顏色呈暗紅色，溫度在正常范圍內(nèi)，皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)正常，遵醫(yī)囑給予抗感染、止血、化痰、抗血栓、營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)食流質(zhì)飲食。難點(diǎn)2皮瓣的觀察及供皮區(qū)傷口的護(hù)理解析：對(duì)于外鼻惡性腫瘤范圍較廣泛者，術(shù)后局部組織缺損較大，不可直接縫合，需行皮瓣移植，術(shù)后皮瓣存活是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。外鼻惡性腫瘤發(fā)生于面部最為突出的鼻部，如果皮瓣移植失敗將會(huì)影響病人的面容。因此對(duì)于進(jìn)行皮瓣移植的病人來說，術(shù)后觀察皮瓣的血運(yùn)情況，早期發(fā)現(xiàn)血管危象是皮瓣護(hù)理的重點(diǎn)。對(duì)策：.術(shù)后24?72小時(shí)最容易發(fā)生血管危象，因此術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)每隔30分鐘觀察皮瓣血運(yùn)一次，72小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)一次。主要觀察皮瓣的溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)等，耐心細(xì)致地全面觀察，綜合判斷，做到早期發(fā)現(xiàn)問題、早期處理，避免發(fā)生皮瓣壞死。.皮瓣顏色的觀察；觀察皮瓣的顏色時(shí)應(yīng)在自然光線下進(jìn)行,皮瓣表面要避免涂擦聚維酮碘等有色消毒劑，以免影響觀察結(jié)果。正常皮瓣為淡紅色，色澤紅潤(rùn)。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)皮瓣顏色變白。當(dāng)靜脈回流不暢時(shí)皮瓣呈暗紅色或暗紫色。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。.皮瓣溫度：一般移植皮瓣與健側(cè)皮溫相差0.5?2.(TC,若與正常皮溫相差大于2.(TC,則提示發(fā)生血液循環(huán)障礙；如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感或疼痛持續(xù)加重，提示可能發(fā)生皮瓣感染。.皮瓣張力：皮瓣轉(zhuǎn)移、移植術(shù)后因靜脈回流障礙可有不同程度的水腫，根據(jù)腫脹程度可有皮紋存在、皮紋消失、水皰等表現(xiàn)。術(shù)后3?4天靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈溝通回流即可迅速消腫。如動(dòng)脈血供不足，則皮瓣塌陷，皮紋增多。.皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)：用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，1?2秒皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色為正常。如果皮瓣毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過5秒，提示皮瓣動(dòng)脈供血障礙。.針刺出血試驗(yàn)：對(duì)顏色發(fā)生改變的皮瓣，無法馬上判斷是否有血管危象時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生采用針刺出血試驗(yàn)判斷移植皮瓣血供情況。皮瓣表面消毒后，用7號(hào)針頭刺入皮瓣約0.5cm。針頭拔出后如見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供正常；若反復(fù)針刺后不見血液滲出，說明可能存在動(dòng)脈危象；如血液暗紅，出血較快則提示有靜脈栓塞的可能。.供皮區(qū)傷口敷料加壓包扎，觀察敷料有無滲血滲液，如敷料滲血明顯，伴有異味、疼痛，應(yīng)及時(shí)拆除敷料，檢查傷口，協(xié)助醫(yī)生換藥。.遵醫(yī)囑正確使用抗感染、抗血栓、抗痙攣及擴(kuò)血管藥物。用藥期間注意觀察出血傾向，及時(shí)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)治療，維持水電解質(zhì)平衡。難點(diǎn)3用藥的護(hù)理解析：皮瓣移植術(shù)后用藥復(fù)雜、注意事項(xiàng)多，因此需重點(diǎn)關(guān)注病人術(shù)后用藥情況。.術(shù)后需規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)使用抗厭氧菌的抗生素，如甲硝嗖或替硝嗖等。.遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物，如低分子右旋糖酊，使用過程中注意首次使用開始滴速要慢，觀察5?10分鐘后如無不良反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)快滴速，如出現(xiàn)皮疹，寒戰(zhàn)等不適應(yīng)停藥。.根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察用藥效果及抗凝治療的不良反應(yīng)，密切關(guān)注傷口有無滲血、全身有無淤血瘀斑、口腔黏膜有無出血等。抗凝治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，如凝血時(shí)間延長(zhǎng)或病人出現(xiàn)出血征象，應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生。.禁止使用止血藥物。難點(diǎn)4出院后的延續(xù)治療及自護(hù)知識(shí)宣教解析：外鼻惡性腫瘤雖惡性程度低、發(fā)病慢，但術(shù)后還需根據(jù)病理檢查結(jié)果，決定是否要進(jìn)一步行放射治療。對(duì)于腫瘤侵犯范圍廣的病人，手術(shù)切除腫瘤后還需二次行外鼻成形術(shù)。因此病人有必要掌握出院后的延續(xù)治療方法。對(duì)策：.告知病人出院后持續(xù)關(guān)注病理檢查結(jié)果，尤其是術(shù)中冰凍示惡性黑色素瘤的病人，及時(shí)到腫瘤科就診，擬定放療方案及時(shí)間。.為病人辦理慢性病管理全程服務(wù)，根據(jù)病人的病情制訂隨訪及康復(fù)計(jì)劃。.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，洗臉時(shí)防止用力過大，建議使用d毛巾浸濕溫水后輕輕擦拭。.皮瓣移植的病人，短時(shí)間內(nèi)防止局部受到外力碰撞、揉搓、陽(yáng)光暴曬，禁止游泳。.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，飲食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、溫涼、易消化，忌煙酒以及堅(jiān)硬、辛辣刺激食物。.外鼻惡性腫瘤手術(shù)造成面部缺損、畸形的病人，建議放療結(jié)束后1年內(nèi)若疾病無復(fù)發(fā)，可就診整形外科行外鼻整形修復(fù)術(shù)。【知識(shí)拓展】外鼻惡性腫瘤皮瓣移植的選擇外鼻惡性腫痛以手術(shù)切除為首選治療方式，但由于鼻部的解剖位置，術(shù)后易造成面部缺損，影響外觀，因此在完整切除病變的前提下，還應(yīng)注重缺損的修復(fù)。外鼻惡性腫瘤切除后的缺損區(qū)選用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)，基本可保持外鼻原形態(tài)。鼻唇溝面部供皮區(qū)的皮膚顏色、質(zhì)地與鼻翼皮膚相同，此外組織疏松便于分離，分離后皮瓣移動(dòng)性大，易扭轉(zhuǎn)，皮瓣成活率高，且供皮區(qū)皮瓣組織較厚，皮瓣與襯里的內(nèi)面相向并與缺損緣縫合，中間不夾持軟骨，可起到支撐作用，面部也不會(huì)塌陷。鼻唇溝皮辯以鼻唇溝動(dòng)脈為血供基礎(chǔ)，保證了皮瓣有良好的動(dòng)脈血供。由于中老年人的血管彈性差，血管壁張力下降，皮瓣蒂要比常規(guī)設(shè)計(jì)的稍長(zhǎng)些，而且要在血管蒂的邊緣帶有與皮瓣寬度大致相等的筋膜組織，并保持一定的厚度，以減少對(duì)血管的損傷，