冠心病心絞痛治療課件

冠心病心絞痛治療中被關(guān)注的一些問題成都市第一人民醫(yī)院吳時(shí)達(dá)整理課件冠心病心絞痛治療中被關(guān)注的一些問題成都市第1一.中西醫(yī)結(jié)合的原則有證據(jù)表明能改善冠心病預(yù)后的藥，必須用如阿斯匹林（氯吡格雷）、β受體阻滯劑、ACEI和他?。òㄑ担?。能改善癥狀，但無證據(jù)表明能改善長期預(yù)后西藥（如硝酸酯），可以暫不用。用中藥減少西藥的毒副反應(yīng)、增加用藥的依從性。中西藥聯(lián)用（包括交替使用），以達(dá)到增效和減少耐藥或抵抗。整理課件一.中西醫(yī)結(jié)合的原則有證據(jù)表明能改善冠心病預(yù)后的藥，必須用整2二.抗血小板制劑應(yīng)用中的一些問題整理課件二.抗血小板制劑應(yīng)用中的一些問題整理課件3抗血小板制劑應(yīng)用指針無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(Ⅰ類推薦

證據(jù)水平A)。對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者。使用氯吡格雷作為替代治療(Ⅱa類推薦證據(jù)水平B)。置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月以上(Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C)。整理課件抗血小板制劑應(yīng)用指針無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林4ACS血運(yùn)重建的現(xiàn)狀

盡管血運(yùn)重建治療對(duì)高危ACS患者優(yōu)于藥物治療，但相當(dāng)多的患者沒有接受血運(yùn)重建(全球最大的ACS注冊(cè)研究表明：大約40％的ACS患者沒有進(jìn)行導(dǎo)管檢查，非ST段抬高ACS只有32．5％接受了PCI治療，其中，低危ACS患者接受PCI治療的比例明顯高于中危和高?；颊摺６小⒏呶?yīng)該首選早期介入)。而這部分病人按使用指南建議藥物治療（包括雙重抗血小板治療）的比例均明顯低于血運(yùn)重建者。中國現(xiàn)狀更為突出。

整理課件ACS血運(yùn)重建的現(xiàn)狀盡管血運(yùn)重建治療對(duì)高危ACS患者優(yōu)5沒有進(jìn)行血運(yùn)重建的ACS患是否需雙重抗血小板治療？？？無論患者是否進(jìn)行介人治療，所有ACS患者只要沒有禁忌證均應(yīng)該給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙重抗血小板治療。

非血運(yùn)重建治療ACS患者出院后的二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)終生服用阿司匹林(75～150mg／d)，氯吡格雷(75mg／d)最好使用1年。尚無進(jìn)一步的研究證實(shí)氯吡格雷對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛的療效。急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)整理課件沒有進(jìn)行血運(yùn)重建的ACS患是否需雙重抗血小板治療？？？無論患6整理課件整理課件7STEMI患者如何用氯比格雷？入院當(dāng)初即給負(fù)荷劑量（300mg），擬直接PCI者最好600mg。住院期間需繼續(xù)服藥75mg/d。支架置入術(shù)后服藥（75mg/d）至少12個(gè)月，置入DES者可考慮15個(gè)月以上。出院后，未置入支架者，用75mg/d至少28d，條件許可者也可用至1年。對(duì)阿斯匹林禁忌者可長期服用氯比格雷。

STEMI中國指南2010整理課件STEMI患者如何用氯比格雷？入院當(dāng)初即給負(fù)荷劑量（300m8抗血小板治療還有其它聯(lián)合方式嗎？GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不作ACS的常規(guī)治療，高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板藥的基礎(chǔ)上加用。沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)莫來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療西洛他唑（選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）可在氯吡格雷禁忌時(shí)作替代治療，但沒有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。整理課件抗血小板治療還有其它聯(lián)合方式嗎？GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不作9抗凝或溶栓對(duì)UA／NSTEMI，除用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(Ⅰ類，證據(jù)水平A)不主張?jiān)赨A／NSTEMI時(shí)使用溶栓療法華法林低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明確指征，如合并心房顫動(dòng)和人工機(jī)械瓣，則應(yīng)當(dāng)使用華法林。整理課件抗凝或溶栓對(duì)UA／NSTEMI，除用阿司匹林或氯吡格雷外，還10抗血小板方面的中西醫(yī)結(jié)合有何作為？西藥聯(lián)合活血化瘀中藥能進(jìn)一步獲益活血化瘀藥能減輕阿斯匹林抵抗血小板降低者,最好選用三七制劑(因?yàn)槿呒饶芸寡“寰奂?又能生血小扳、治療血小板降低)舒肝和胃、化瘀止痛中藥還可以減輕或消除阿斯匹林的胃腸道反應(yīng)，還可以避免質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯比格雷的負(fù)面影響。整理課件抗血小板方面的中西醫(yī)結(jié)合有何作為？西藥聯(lián)合活血化瘀中藥能進(jìn)一112000年在美國上市的比伐盧定(水蛭素衍生物片斷)被ACUITY臨床試驗(yàn)證明它在治療ACS的有效性和安全性,比伐盧定單用和肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)用組相比,總?cè)毖录⑽丛黾?、而大出血率顯著下降,這提示水蛭素的治療前景。整理課件2000年在美國上市的比伐盧定(水蛭素衍生物片斷)被ACU12慢性心衰中的抗血小板問題慢性心衰用阿斯匹林可能抵銷ACEI的有益作用、造成利尿劑抵抗,因心衰加重而住院的比例增加;此時(shí)可用氯吡格雷，但后者價(jià)格昂貴，病員難以長期使用。因此慢性心衰的抗凝治療可考慮活血化瘀中藥。整理課件慢性心衰中的抗血小板問題慢性心衰用阿斯匹林可能抵銷ACEI的13心房纖顫的抗凝問題阿斯匹林只適于低?；颊?只有325mg/d才可能在一定效果,且還不如華法令。國內(nèi)常用劑量(75-150)是否有效？華法林低或中等強(qiáng)度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，但如和血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。華法令個(gè)體劑量差異很大,需頻繁取血監(jiān)測(cè),是比較難用的藥物。醫(yī)科大附院和三甲醫(yī)院估院的房顫患者使用華法令的僅9%。鑒于上述情況,活血化瘀中藥值得考慮整理課件心房纖顫的抗凝問題阿斯匹林只適于低?；颊?只有325mg/d14三.降脂治療中的一些問題整理課件三.降脂治療中的一些問題整理課件15他汀類降脂藥的物治療建議：所有穩(wěn)定性心絞痛需接受他汀類藥物治療。LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol／L(100mg／dl)((Ⅰ類推薦

證據(jù)水平A)。對(duì)于合并糖尿病或ACS，治療目標(biāo)應(yīng)使LDL-C<2.07mmol／L(80mg／d1）(Ⅱa類推薦證據(jù)水平A)。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30％～40％。整理課件他汀類降脂藥的物治療建議：所有穩(wěn)定性心絞痛需接受他汀類藥物治16他汀類藥物在ACS和心臟介入手術(shù)中的應(yīng)用急性炎癥、血管手術(shù)、心臟介入等機(jī)械性操作都可造成斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致斑塊破裂及遠(yuǎn)端血管栓塞，終點(diǎn)心血管事件發(fā)生。此時(shí)需要更積極的他汀藥物治療，以“冷卻斑塊”，降低近期、長期的死亡率和事件復(fù)發(fā)率。ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，并盡早給予較大劑量他汀類藥物（給藥不等檢測(cè)報(bào)告）。擇期血管手術(shù)（包括非心臟外科手術(shù)）前給予他汀，可使術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。整理課件他汀類藥物在ACS和心臟介入手術(shù)中的應(yīng)用急性炎癥、血管手術(shù)、17STEMI的降脂治療只要無禁忌，所有患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）所有患者出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物，使LDL＜2.60mmol/L，并可考慮更低目標(biāo)（＜2.08mmol/L），對(duì)合并糖尿病者應(yīng)＜2.08mmol/L。達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜盲目減量。對(duì)甘油三酯輕中度增高者，他汀仍應(yīng)首選。如單用效果不佳，可聯(lián)用貝特或煙酸類藥。STEMI中國指南2010年整理課件STEMI的降脂治療只要無禁忌，所有患者入院后應(yīng)盡早開始他汀18強(qiáng)化降脂“不等于”大劑量他汀中國人血脂異常多為輕中度，常規(guī)劑量溫和調(diào)脂，即可使大部分患者血脂達(dá)標(biāo)。中國和日本的研究提示：他汀對(duì)亞洲人群冠脈斑塊產(chǎn)生有益作用，所需劑量比西方人群少。冠心病二級(jí)預(yù)防的三個(gè)里程碑式的研究中有兩個(gè)都未達(dá)標(biāo)，中國CCSPS用血脂康僅使LDL水平接近達(dá)標(biāo)（103mg/dl），但均顯著減少事件，且結(jié)果還優(yōu)于達(dá)標(biāo)的CARE研究。整理課件強(qiáng)化降脂“不等于”大劑量他汀中國人血脂異常多為輕中度，常規(guī)劑19不可忽視他汀的不良反應(yīng)

他汀對(duì)肝酶的影響和肌肉毒性有明顯的劑量賴性，在大劑量他汀使用時(shí)應(yīng)小心。關(guān)于肝毒和肌毒，不同人種間有差異，亞洲人肝毒和肌毒發(fā)生率較高（14%比4%）整理課件不可忽視他汀的不良反應(yīng)他汀對(duì)肝酶的影響和肌肉毒性有明顯20

中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)已證明血脂康能顯著降低冠心病患者非致死性心梗及冠心病死亡的發(fā)生率;能顯著減少對(duì)PCI和/或?qū)ABG的需求;能顯著減少腫瘤死亡和各種原因的總死亡。

血脂康不僅能改善預(yù)后，而且毒副作用明顯低于西藥，應(yīng)考慮首選。

1200mg血脂康中只含洛伐他汀10mg，但比20mg的作用更強(qiáng)。

血脂康具有增加劑量的潛力。整理課件中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)已證明血脂康能顯21當(dāng)它汀類藥物引起肝酶和肌酶顯著增高時(shí),應(yīng)選用有調(diào)脂作用的中藥,如大黃、生首烏、生決明子能促進(jìn)腸道膽固醇的排泄;蒲黃、綠豆、蜂膠能競爭性抑制腸內(nèi)膽固醇吸收;澤瀉、香菇能抑制體內(nèi)膽固醇的合成;丹參能促脂肪在肝內(nèi)氧化。上述中藥可以在中醫(yī)辨證施治時(shí)選用,也可結(jié)合中醫(yī)食療選用。整理課件當(dāng)它汀類藥物引起肝酶和肌酶顯著增高時(shí),應(yīng)選用有調(diào)脂作用的中22

穩(wěn)定斑塊的中西醫(yī)結(jié)合

化瘀解毒中藥有顯著的穩(wěn)定斑塊作用,可以和他汀類降脂藥聯(lián)用,或在患者對(duì)他汀類藥物禁忌證時(shí)單獨(dú)使用。中藥在穩(wěn)定斑塊的機(jī)制方面和他汀類西藥不完全一致(例如辛伐他汀是通過下調(diào)纖維帽的降解因素實(shí)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定的;而一些中藥如穩(wěn)斑護(hù)脈顆粒是通過上調(diào)纖維帽的合成因素和下調(diào)纖維帽的降解因素兩個(gè)方面實(shí)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定),因此具有互補(bǔ)性整理課件穩(wěn)定斑塊的中西醫(yī)結(jié)合化瘀解毒中藥有顯著的穩(wěn)定斑塊23四.ACEI的應(yīng)用所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的穩(wěn)定心絞痛和ACS患者使用ACEI(Ⅰ類推薦

證據(jù)水平A)

。有明確冠狀動(dòng)脈疾病(包括ACS)的所有患者應(yīng)使用ACEI(Ⅱa類推薦證據(jù)水平B)

。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。整理課件四.ACEI的應(yīng)用所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不24PEACE研究：結(jié)論

對(duì)于左室功能尚好，接受目前強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)治療的慢性冠心病患者，沒有證據(jù)顯示加用ACE抑制劑治療能夠有心血管方面的益處對(duì)于這類患者來說，為了減少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，加用ACE抑制劑可能不是必需的NEnglJMed351(20):2058-2068整理課件PEACE研究：結(jié)論對(duì)于左室功能尚好，接受目前強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)治療25PEACE研究結(jié)果為何出乎意料？PEACE研究未能證實(shí)HOPE和EUROPA研究所顯示的ACE抑制劑的效益，是因?yàn)镻EACE研究的入選患者發(fā)生心血管病事件的危險(xiǎn)性較低：低危的基線特征

NEnglJMed351(20):2058-2068整理課件PEACE研究結(jié)果為何出乎意料？PEACE研究未能證實(shí)HO26STEMI的ACEI治療溶栓后血壓穩(wěn)定即可應(yīng)用對(duì)ACEI能耐受者，不推薦用ARB替代不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB一般說，心梗早期ACEI應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量STEMI中國指南整理課件STEMI的ACEI治療溶栓后血壓穩(wěn)定即可應(yīng)用STEMI中國27ACEI的組織親和力

與心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)無關(guān)喹那普利苯那普利雷米普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利p=0.43p=0.97p=0.57p=0.06p=0.69p=0.08心肌梗死多元事件危險(xiǎn)比WilliamH.Saueretal.AmJCardiol2004;94:1171-1173對(duì)比基數(shù)組織親和力由高到低整理課件ACEI的組織親和力

與心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)無關(guān)喹那普利苯那普利28專家的權(quán)威評(píng)述

“WedidnotfindadifferenceamongACEinhibitors'effectsonMIbasedononecharacteristicofthedrugs--tissueaffinity.”STEPHENE.KIMMEL,M.D.,M.S.C.E.

WilliamH.Saueretal.AmJCardiol2004;94:1171-1173“我們發(fā)現(xiàn)ACEI對(duì)心肌梗死的治療作用不受組織親和力的影響?！闭碚n件專家的權(quán)威評(píng)述“Wedidnotfinda29應(yīng)用ACEI時(shí)應(yīng)注意血壓AHA關(guān)于高血壓合并冠心病的降壓治療建議降壓治療應(yīng)緩慢進(jìn)行。DBP不應(yīng)降得太低，不宜＜60mmHg。2009年歐洲高血壓指南指出:高危冠心病患者在SBP<120mmHg時(shí)會(huì)出現(xiàn)J型曲線效應(yīng)。因此，對(duì)于冠心病多支病變患者、合并糖尿病的冠心病患者，要掌握好血壓下降速度和幅度，根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)控制血壓

整理課件應(yīng)用ACEI時(shí)應(yīng)注意血壓AHA關(guān)于高血壓合并冠心病的降壓治療30中西醫(yī)結(jié)合對(duì)血壓低不能耐受ACEI者，扶正益氣中藥能穩(wěn)定血壓、改善癥狀、提高對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的耐受性。對(duì)ACEI不能耐受者,可用丹參、瓜蔞、法半夏、澤瀉、青木香、白芍、野菊花、黃芪等中藥替代。整理課件中西醫(yī)結(jié)合對(duì)血壓低不能耐受ACEI者，扶正益氣中藥能穩(wěn)定血壓31五.減輕癥狀、改善缺血誰是一線用藥？硝酸酯的劑型選擇和耐藥處理？整理課件五.減輕癥狀、改善缺血誰是一線用藥？整理課件32整理課件整理課件33整理課件整理課件34指南推薦只要無禁忌證，β-B應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。并逐步增加至最大耐受劑量。（Ⅰ類推薦）對(duì)UA／NSTEMI，如有進(jìn)行性胸痛，并沒有禁忌證，應(yīng)盡早使用β-B，高?；颊呦褥o脈使用，然后改口服。中低?；颊呖梢钥诜?Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B)。當(dāng)不能耐受β-B或β-B作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(Ⅰ

A)、長效硝酸酯類(Ⅰ

C)

整理課件指南推薦只要無禁忌證，β-B應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥35歐洲ESC冠心病指南（穩(wěn)定型心絞痛）快速、短期緩解癥狀長期緩解心絞痛癥狀癥狀不能控制加用二氫吡啶類CCB不能耐受或無效長效硝酸酯藥舌下或口服硝酸酯類藥使用B-受體阻滯劑證據(jù)強(qiáng)度1C1A1A1B整理課件歐洲ESC冠心病指南（穩(wěn)定型心絞痛）快速、短期長期36β受體阻滯劑應(yīng)用中的中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的患者，可選用具有β受體阻滯作用的中藥如佛手、淫羊藿、葛根、靈芝等β受體阻滯劑可引起陽痿，服用補(bǔ)腎藥淫羊藿等既可消除該β受體阻滯劑的上述副作用，并可保持和加強(qiáng)β受體阻滯作用β受體阻滯劑引起的疲乏和血壓下降可用扶正益氣中藥對(duì)抗丹參、紅花、桃仁、劉寄奴、雞血藤等有降低心肌氧耗量的作用；而紅花、丹參、蘇木、川芎等尚可減慢心率。整理課件β受體阻滯劑應(yīng)用中的中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的患者37硝酸酯類藥的應(yīng)用方法心絞痛急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油，每次0．5mg，必要時(shí)每間隔5min可以連用3次。用后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可靜滴硝酸甘油。

運(yùn)動(dòng)前(用力大便或勞動(dòng)前)數(shù)分鐘舌下含服硝酸甘油，以減少或避免心絞痛發(fā)作長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量但不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療

5-單硝酸異山梨酯口服吸收完全，而靜脈劑型沒有藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，無臨床應(yīng)用價(jià)值。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生

整理課件硝酸酯類藥的應(yīng)用方法心絞痛急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸38

由于擔(dān)心患者夜問出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作，在臨床實(shí)踐中有些醫(yī)生采用早晨予患者長效的緩釋5-單硝酸異山梨酯，傍晚再加作用時(shí)間較短的消心痛等硝酸異山梨酯藥物的做法反而可加劇硝酸酯的耐藥性，應(yīng)予以避免。整理課件由于擔(dān)心患者夜問出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作，在臨床實(shí)踐中有些醫(yī)生39

由于①硝酸酯非常容易產(chǎn)生耐藥性,②硝酸甘油耐受還會(huì)引起再灌注血管內(nèi)ON00-(過氧亞硝基陰離子)的增加，它具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性,會(huì)顯著增加缺血再灌注誘導(dǎo)的血管損傷;③沒有證據(jù)表明硝酸酯能改善冠心病的預(yù)后。

所以我們?cè)谥兴幧心苤雇磿r(shí),可不使用硝酸酯。整理課件由于①硝酸酯非常容易產(chǎn)生耐藥性,②硝酸甘油耐受還會(huì)引40

預(yù)防耐藥性的常用方法

偏心給藥方法保證8—12h的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期合并用藥巰基供體類藥物、B受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼苯噠嗪等藥物可能對(duì)預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益無硝酸酯覆蓋的時(shí)段用藥加用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等予以終止。

整理課件預(yù)防耐藥性的常用方法偏心給藥方法整理課件41硝酸酯耐藥的中醫(yī)處理：中藥芳香開竅芳香開竅有速效和強(qiáng)效，在心絞痛發(fā)作時(shí)可首先考慮使用。中藥能止痛的患者,可以不給硝酸酯類藥物。必須使用硝酸酯的患者,應(yīng)貫徹〝偏心性〞治療原則,偏心性給藥的間隔期，可用中藥。據(jù)我們的研究靜滴復(fù)方丹參注射液可以減輕硝酸酯耐藥性的產(chǎn)生。整理課件硝酸酯耐藥的中醫(yī)處理：中藥芳香開竅芳香開竅有速效和強(qiáng)效，在心42麝香保心丸和蘇心丸的最早起效時(shí)間只有30秒鐘、其它如速效救心丸、蘇冰滴丸、心痛氣霧劑對(duì)心絞痛的最早起效時(shí)間也僅1min

整理課件麝香保心丸和蘇心丸的最早起效時(shí)間只有30秒鐘、其它如速效救心43六.介入治療中的一些問題是否有PCI過度應(yīng)用？(對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上行PCI并不比單用藥物更好。)如何處理介入治療后的三大難題(再灌注后無再流、再灌注性損傷、冠脈術(shù)后再狹窄）？整理課件六.介入治療中的一些問題是否有PCI過度應(yīng)用？(對(duì)穩(wěn)定性心絞44七.血管新生(自我搭橋)促血管生成方面麝香保心丸、步長腦心通、丹紅注射液、通心絡(luò)等活血通絡(luò)藥能通過釋放促血管生長因子（如VEGF、FGF等）促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu)，增加心肌血管面密度。開放和建立側(cè)支循環(huán)冠脈造影顯示：靜注丹參使AMI犬側(cè)支血管明顯增多，并可見結(jié)扎血管遠(yuǎn)端有逆行灌注現(xiàn)象；心肌組織切片病理圖像也顯示丹參組缺血區(qū)和梗死區(qū)的心肌毛細(xì)血管和供血血管面密度明顯增加。雙向調(diào)節(jié)作用（如麝香保心丸、紅景天）既能促進(jìn)缺血心肌血管新生又可抑制斑塊內(nèi)的血管新生整理課件七.血管新生(自我搭橋)促血管生成方面整理課件45種子(骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞)土壤(受損組織的局部微環(huán)境)播種遷移生根、發(fā)芽存活和分化干細(xì)胞治療成功的關(guān)鍵改良土壤:改善局部微環(huán)境整理課件種子(骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞)土壤(受損組織的局部微環(huán)境)播種遷移46提高移置成功率的措施（1）注入促進(jìn)干細(xì)胞歸巢趨化因子心梗后在局部注射單細(xì)胞趨化蛋白（MCP-3）,3天后再注入骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，這可使遷移至梗死局部的干細(xì)胞多于對(duì)照組,可見‘’土壤改良“是有益的。整理課件提高移置成功率的措施（1）注入促進(jìn)干細(xì)胞歸巢趨化因子整理課件47提高移置成功率的措施（2）給予它汀向豬心梗模型,心肌內(nèi)注射自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,前3天至移植后4天喂服阿托伐它汀?？墒剐墓＞植康难仔砸蜃影准?xì)胞介素以及腫瘤壞死因子的表達(dá)顯著降低，減輕了梗死心肌的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。從而顯著提高移植細(xì)胞存活率，并顯著改善心功和減小灌注缺損面積。整理課件提高移置成功率的措施（2）給予它汀整理課件48提高移置成功率的措施（3）通心絡(luò)給心梗后圍干細(xì)胞移植期的動(dòng)物喂服通心絡(luò),能顯著提高超氧化物歧化酶（SOD）,而降低丙二醛（MDA），減緩梗死心肌的氧化應(yīng)激反應(yīng)。從而使移植干細(xì)胞的存活率顯著提高，并顯著改善心功。雙龍方以人參、丹參為主的“雙龍方”也可促進(jìn)移植細(xì)胞的生存、分化、擴(kuò)增,產(chǎn)生大量新生的心肌細(xì)胞及心肌小血管,促進(jìn)病變修復(fù)。整理課件提高移置成功率的措施（3）通心絡(luò)整理課件49干細(xì)胞移植

不再是血管新生的必經(jīng)之路英國倫敦大學(xué)帝國學(xué)院的蘭金（Rankin）整理課件干細(xì)胞移植

不再是血管新生的必經(jīng)之路英國倫敦大學(xué)50骨髓干細(xì)胞的釋放自發(fā)釋放

心梗后骨髓干細(xì)胞可以“自發(fā)釋放”到外周血中,自行遷移到受損心肌,并在特定環(huán)境下分化為心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，從而參與心肌組織的再生和血管新生。但這種自發(fā)釋放作用很弱,對(duì)受損心肌修復(fù)的能力有限。骨髓干細(xì)胞動(dòng)員劑的驅(qū)趕作用粒細(xì)胞集落刺激因子和干細(xì)胞因子聯(lián)合應(yīng)用可使小鼠外周血干細(xì)胞達(dá)到正常的15倍，大量干細(xì)胞釋放到外周血后,可促進(jìn)急性心梗后小鼠心肌和血管的再生,心梗面積縮小40%，左室舒末壓降低70%，死亡率降低68%。目前一些臨床試驗(yàn)也證明了粒細(xì)胞集落刺激因子治療的急性心梗的安全性和有效性。整理課件骨髓干細(xì)胞的釋放自發(fā)釋放整理課件51中藥對(duì)骨髓干細(xì)胞釋放的動(dòng)員中藥在動(dòng)員骨髓干細(xì)胞釋放入血，并歸巢和修復(fù)受損心肌方面也顯示出良好的苗頭。有人將益氣溫陽活血方（人參、黃芪、制附子、毛冬青、益母草）用于急性心梗動(dòng)物和人，均證明該方具有良好的骨髓干細(xì)胞動(dòng)員作用，并減少梗死面積、改善左室功能。整理課件中藥對(duì)骨髓干細(xì)胞釋放的動(dòng)員中藥在動(dòng)員骨髓干細(xì)胞釋放入血，并歸52廣棗丹參冰片丁香天竺黃八.治療冠心病的新藥----蒙藥整理課件廣棗丹參冰片丁香天竺黃八.治療冠心病的新藥----蒙藥整理課53

方解：