簡單先天性心臟病圍手術期康復指導知識問答健康宣教

簡單先天性心臟病圍手術期康復指導知識問答健康宣教（一）簡單先天性心臟病的基礎知識什么是動脈導管未閉？動脈導管未閉占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%?20%,指連接主動脈與肺動脈的動脈導管在1歲后仍未閉合。動脈導管一端緊鄰左鎖骨下動脈的下方，另一端起于肺動脈主干分叉處或左肺動脈近端，是胎兒時期連接肺動脈與主動脈的正常血管。胎兒時期肺不具有呼吸功能，動脈導管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需,左心室的血液進入升主動脈，右心室的肺動脈血經(jīng)動脈導管進入降主動脈以維持正常的循環(huán)。一般新生兒在出生2?3周后，肺循環(huán)承擔氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各自發(fā)揮其作用，血液經(jīng)肺動脈入肺。在足月兒中，動脈導管在出生后的前24h內(nèi)閉合，在早產(chǎn)新生兒中，未成熟的導管組織對氧的反應性更低，因此更可能發(fā)生動脈導管未閉。動脈導管未閉的主要病因是什么？遺傳是主要的內(nèi)因。在胎兒期，如孕母患流行性感冒、風疹、糖尿病、腮腺炎等任何影響心臟胚胎發(fā)育的因素均可能造成胎兒心臟畸形，孕母接觸放射線、服用抗癌藥物等藥物亦可能引起胎兒心臟畸形。動脈導管未閉的臨床表現(xiàn)有哪些?現(xiàn)血紅蛋白尿，聽診胸骨左緣第3?4肋間有收縮期雜音時，應及時報告醫(yī)生。c.肺動脈高壓危象的觀察：室間隔缺損合并肺動脈高壓的患者如果術后出現(xiàn)血氧飽和度下降、煩躁、心率增快，可能為肺動脈高壓危象的征兆，應立即報告醫(yī)生處理。簡單先天性心臟病手術出院后應注意哪些事項？（1）飲食喂養(yǎng)。術后需加強營養(yǎng)，以利于機體的恢復。飲食每次不宜過多，可少量多餐，逐步增加，多食新鮮水果、魚湯肉湯，保持大便通暢并注意預防消化不良。（2）休息活動。術后適當?shù)幕顒佑兄诨純盒姆喂δ芑謴?，但應注意休息，勞逸結合，不可過于疲勞。半年內(nèi)不要參加體育課或劇烈活動，注意預防感冒。大多數(shù)患兒出院后若病情無異常變化，3個月后就可上學。患兒出院后若有發(fā)熱、咳嗽等不適,應立即到當?shù)蒯t(yī)院就診。（3）疫苗接種。術后3個月以后可進行預防接種，接種后若出現(xiàn)高熱、氣促，應及時觀察病情變化，必要時可到當?shù)蒯t(yī)院小兒內(nèi)科就診。（4）傷口護理。保持傷口處的清潔和干燥，在拆線2?3天后去除傷口表面的紗布，傷口結痂脫皮后方可洗澡。不要在傷口愈合前局部使用清潔劑、爽身粉等物品，傷口若有紅腫、滲液,及時告知醫(yī)護人員。胸部正中開胸的患兒日常生活中避免手拎重物、拉扯手臂、擠壓胸廓或背雙肩包，以免影響切口愈合。(5)胸帶使用。胸部正中開胸的患兒術后常規(guī)使用胸帶3個月，以避免胸廓畸形，胸帶佩戴時，要讓小木板正對胸前，兩端在患兒背后妥善固定，松緊以容一橫指為宜?；純喝胨瘯r可將胸帶取下，以免影響其睡眠，盡量平臥，少取側臥位。(6)定期門診隨訪。動脈導管未閉的臨床表現(xiàn)取決于導管粗細、分流量大小以及肺血管阻力高低。導管口徑較小，分流量小，臨床可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，重者可發(fā)生心力衰竭。常見的癥狀有乏力、氣急、勞累后心悸，易患呼吸道感染和生長發(fā)育不良。當肺動脈壓力持續(xù)升高超過主動脈壓時，左向右的分流可減少或停止,此時肺動脈血流逆向分流入主動脈，患者可呈現(xiàn)差異性發(fā)給，下半身青紫，左上肢有輕度青紫，右上肢正常。由于在正常情況下主動脈壓力明顯高于肺動脈壓力，這樣就會造成血液由主動脈持續(xù)地通過動脈導管灌入肺動脈，使肺內(nèi)血液明顯增多，形成肺動脈高壓，嚴重者，可出現(xiàn)艾森曼格綜合征。動脈導管未閉如何治療？對動脈導管未閉的早產(chǎn)兒可于生后一周內(nèi)應用消炎痛促使動脈導管關閉。年齡在1歲以上者，一旦確診，若無禁忌證應擇機施行手術，理想的手術年齡為3?7歲。大多數(shù)動脈導管未閉的患者可用經(jīng)心導管介入方法得到根治。對于早產(chǎn)的動脈導管未閉患者可考慮使用手術縫扎、切開縫合的方法。通常手術在非體外循環(huán)下進行，如動脈導管偏后不易分離，或重度肺動脈高壓，或合并其他心血管畸形的一期手術，則需要建立體外循環(huán)。什么是房間隔缺損？房間隔缺損是指原始房間隔在胚胎發(fā)育時出現(xiàn)異常，致左、右心房殘留未閉的房間孔。房間隔缺損占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的7%?10%,女性多見，可單獨發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形合并存在。房間隔缺損的病理解剖有哪些？房間隔缺損的病理解剖分型包括繼發(fā)孔型（80%）、原發(fā)孔型（10%）、靜脈竇型（10%）。原發(fā)孔型的房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。繼發(fā)孔型房間隔缺損根據(jù)缺損的部位分為4型：①中央型（或稱卵圓孔型），約占76%,?？稍谥币曄轮苯涌p合或補片。②上腔靜脈型，少見，約占3.5%。③下腔靜脈型，較少見，約占12%。④混合型，兼有上述兩種以上的巨大繼發(fā)孔型缺損，約占8.5%。房間隔缺損的臨床表現(xiàn)有哪些？因小兒時期癥狀較輕，多數(shù)到成年后才發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損的患者可無明顯癥狀，體力活動不受限制。當哭鬧、肺炎、心力衰竭（心衰）、嚴重肺動脈高壓引起右向左分流者,可出現(xiàn)暫時性發(fā)給。一般到青年時期才表現(xiàn)為氣急、心悸、乏力等，40歲以后可合并心房纖顫、心房撲動等心律失常和充血性心力衰竭，它們是導致患者死亡的重要原因。房間隔缺損如何治療？小型房間隔缺損在1歲內(nèi)有自然閉合的可能，1歲以上的繼發(fā)孔型房間隔缺損罕有自發(fā)性閉合，一旦診斷明確應爭取早日手術，一般主張學齡前，在體外循環(huán)下，進行補片修補缺損或者直接縫合。部分繼發(fā)孔型房間隔缺損若位置、大小合適，可行微創(chuàng)的經(jīng)心導管介入治療。年齡大的房間隔缺損，術后竇性心動過緩發(fā)生率較高，可用異丙腎上腺素增快心率，或于術中安置臨時起搏電極。（a）送入封堵器至病變部位；（b）打開封堵器；（e）封堵缺口，移走導管什么是室間隔缺損？室間隔的胚胎發(fā)育過程較為復雜，完整的室間隔由竇部、小梁部、漏斗部及膜部間隔先后發(fā)育構成。室間隔的任一部位發(fā)育異常均會造成相應類型的缺損。室間隔缺損可分為膜周部缺損、漏斗部缺損及肌部缺損。室間隔缺損的病理解剖有哪些？室間隔缺損并非左心室與右心窒之間一條筆直的缺損，因為正常右心室呈月牙形，左心室呈圓形，所以室間隔是一個彎曲的結構，室間隔的結構根據(jù)位置的變化而變化。室間隔缺損的臨床表現(xiàn)有哪些？室間隔缺損的臨床表現(xiàn)取決于肺循環(huán)的阻力和缺損的大小。缺損大者，肺循環(huán)血流量明顯增多，回流入左心房室，使左心負荷增加，左心房室增大，長期肺循環(huán)血流量增多導致肺動脈壓增加，右心室收縮期負荷也增加，右心室可增大，最終進入阻塞性肺動脈高壓期，可出現(xiàn)雙向或右至左分流。小型室間隔缺損，患兒無明顯癥狀，生長發(fā)育正常，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，在新生兒后期及嬰兒期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吸吮時氣促、多汗、面色蒼白，生長發(fā)育受限，有明顯肺動脈高壓時可出現(xiàn)發(fā)劣。室間隔缺損如何治療？小型室間隔缺損無明顯癥狀，嬰幼兒期不急于手術。對嬰兒期有明顯癥狀，合并肺動脈高壓傾向的缺損，應盡早在生后6個月內(nèi)手術糾正，防止肺血管梗阻性病變導致失去手術機會。兒童一般應于學齡前期手術，中型及重型患者應盡早手術，不受年齡限制，否則肺動脈高壓將逐漸加重。（二）術前健康教育知識簡單先天性心臟病術前準備有哪些？（1）積極完善術前檢查，一般檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、血型、凝血功能、心臟彩超、胸部X線、心電圖、心導管檢查等。（2）等待期應預防感冒，積極改善心功能情況，患者要做好個人衛(wèi)生，保持床單位的清潔，限制陪同及探視人員數(shù)量，防止交叉感染。（3）簡單先天性心臟病術前準備。①術前剪指甲，男患者術前理發(fā)，女患者將頭發(fā)梳好扎緊在頭枕部兩側。戒指、耳環(huán)、項鏈等貴重物品取下交給家屬，有活動義齒者將義齒交給家屬保管好，并告知護士。②術前8h禁食、4h禁飲，前一天晚餐照常吃，晚上遵醫(yī)囑灌腸，灌腸后禁止吃任何東西。小兒禁飲時間為母乳4h、配方奶6h、糖水2h。③術前指導：介紹手術、術后氣管插管及呼吸機輔助呼吸的注意事項，訓練呼吸及床上排便。④術前一天備皮、備血，執(zhí)行各項術前醫(yī)囑。（三）術后健康教育知識簡單先天性心臟病術后健康教育有哪些？（1）術后一般護理。①持續(xù)心電監(jiān)護：嚴密觀察血壓、心率、體溫及血氧飽和度變化，動脈導管未閉患者術后血壓高，遵醫(yī)囑降壓，并觀察療效，做好記錄。②防止肺部感染及肺不張：鼓勵與協(xié)助患者做深呼吸運動,同時給予霧化吸入，每天4次，每次20niin,并拍背助咳，以促進肺膨脹。③保持胸腔引流管的通暢：觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每30?60niin擠壓引流管一次，以防堵塞，保持引流系統(tǒng)密閉性。觀察患者有無憋氣、呼吸音低、呼吸運動減弱等血氣胸癥狀，一旦發(fā)生應積極處理。④保持靜脈通路的通暢，保證藥物及時、準確、持續(xù)地泵人。注意輸液、輸血的速度，密切觀察用藥后的反應。⑤泌尿系統(tǒng)：密切觀察小便的顏色及量。⑥手術后飲食特點，少量多餐，進食量逐步增加，以高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物為宜。嬰幼兒喂奶應注意以下幾點:a.喂奶：每次喂奶前注意觀察患兒有無腹脹，喂奶量為術前的1/2?2/3,視患兒情況逐漸增加，喂奶時患兒頭部應抬高以避免嗆咳和誤吸。b.患兒哭鬧時切忌喂食。c.給患兒喂完奶后，將其抱起，身體盡量豎直靠在大人肩部,輕拍患兒背部促進其消化吸收。⑦手術后胸部理療方法，翻身叩背能使痰液松動，以利于排痰。家屬應學會翻身叩背的方法：以空心掌叩擊兩側肩胛以上部位，由下至上叩擊，每2?3h一次，每次2?3min。叩擊完成后，鼓勵患者咳嗽，這樣有利于肺復張。(2)術后并發(fā)癥觀察及處理。①動脈導管未閉的術后并發(fā)癥。a.出血：術后大出血是最嚴重的一種并發(fā)癥，也是術后死亡的重要原因之一。出血的原因有手術中縫合欠牢固、術后發(fā)生反應性高血壓使縫合殘端破裂出血，動脈導管粗大、合并肺動脈高壓，術中止血不徹底、周圍組織滲血等。術后應密切觀察血壓、心率的變化，防止血壓過高。同時，注意保持胸腔引流管通暢,觀察液平面是否隨呼吸波動，間斷擠壓引流管，每小時記錄引流量。成人引流量＞200mL/h,連續(xù)2h以上，或小兒引流量＞5口以(kg?h),應及時向醫(yī)生報告。b.左喉返神經(jīng)麻痹：拔除氣管插管后，讓患者發(fā)音說話，辨別聲音是否嘶啞，喝水是否嗆咳。如果有嘶啞現(xiàn)象，立即囑患者減少說話多休息，給予霧化吸入、濕潤咽喉等對癥處理。術后發(fā)生聲音嘶啞，除了氣管插管引起的喉頭水腫外，主要是手術中牽拉引起左喉返神經(jīng)水腫，或在結扎切縫導管時損傷左喉返神經(jīng)。經(jīng)治療，神經(jīng)水腫可于2?3周內(nèi)消退恢復，神經(jīng)損傷后聲帶的關閉雖可由右側聲帶移位代償，使其進食不致嗆咳，但聲音低沉沙啞則為永久性。c.導管再通：一般發(fā)生于導管結扎術后，主要原因包括結扎管腔不夠緊、結扎線松脫或因結扎線撕裂導管內(nèi)膜，并發(fā)假性動脈瘤，瘤內(nèi)破裂而再通。一般發(fā)生在手術當天或術后第一天，胸骨左緣第1、2肋間聞及雙期雜音，若診斷明確，應再次手術。d.假性動脈瘤：術后極嚴重的并發(fā)癥，由局部感染或手術損傷引起。臨床表現(xiàn)為術后兩周發(fā)熱不退，咯血或聲音嘶啞，聽診左前胸上方可有雜音，胸部X線可提示肺動脈段突出，呈現(xiàn)塊狀陰影。一旦確診為假性動脈瘤，應盡早手術，防止瘤體突然破裂引起大出血致死。e.術后高血壓：術后最常見并發(fā)癥，可能原因是動脈導管關閉后，體循環(huán)血量增加、疼痛反射、術后輸血輸液多等。常用方法為結扎或切斷導管時開始應用硝普鈉，術后繼續(xù)使用，術后第一天開始口服卡托普利片，而后停用硝普鈉。應用硝普鈉時注意觀察血壓變化，避光使用，同時應注意硝普鈉的半衰期，每6h更換一次。小兒應預防高血壓腦病（煩躁不安、頭痛、嘔吐，有時伴腹瀉），保持小兒鎮(zhèn)靜，常用10%水合氯醛，0.3?0.5mL/kg灌腸或者口服。②房間隔缺損的術后并發(fā)癥如下。a.急性左心衰竭：關鍵在于預防，術后早期限制液體入量和速度。缺損較大者左心發(fā)育一般較差，輸血輸液速度過快易發(fā)生急性肺水腫。應及時鎮(zhèn)靜、平喘、強心利尿。b.低心排血量綜合征：多見于術前心功能差，或伴有重度肺動脈高壓的患者，術前應積極改