慢性心力衰竭課件

慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭1教學(xué)內(nèi)容一、概念二、心力衰竭病因三、臨床表現(xiàn)四、治療要點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估六、常用護(hù)理診斷七、護(hù)理措施及依據(jù)教學(xué)目的一、熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)二、掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目的2前言心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終轉(zhuǎn)軌。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，已成為心血管疾病的主要?dú)⑹种弧Ｐ牧λソ呤且环N進(jìn)行性病變，一旦開(kāi)始后，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床也處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一。前言心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和3流行病學(xué)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人）大于65歲人群患病率6~10%住院治療的心衰患者80%以上年齡大于65歲心衰的患病率在逐年增加流行病學(xué)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：4流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高5心力衰竭（HeartFailure)

是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈或射血能力而引起的臨床綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰），是一種漸進(jìn)性疾病。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和疲乏，體力活動(dòng)受限、體液潴留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。

心力衰竭與心功能不全心力衰竭（HeartFailure)

是由于心臟器質(zhì)性或功6特征：心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血因此又稱(chēng)為充血性心力衰竭

泵衰竭特征：心排出量不足7心力衰竭與心功能不全心功能不全（cardiacdysfunction）含義更廣。心衰是指伴有臨床癥狀的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前臨床上“心功能不全”一詞常用于以表明經(jīng)器械檢查（例如：超聲心動(dòng)圖等）提示心臟收縮或舒張功能異常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。

心力衰竭與心功能不全心功能不全（cardiacdysfun8概述臨床類(lèi)型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功能的障礙概述臨床類(lèi)型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功能的障礙9概述按心衰發(fā)展的速度急性心力衰竭慢性心力衰竭概述按心衰發(fā)展的速度急性心力衰竭慢性心力衰竭10概述按心衰發(fā)生的部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭概述按心衰發(fā)生的部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭11概述按發(fā)病機(jī)理射血分?jǐn)?shù)降低（收縮性心衰）射血分?jǐn)?shù)正常（舒張性心衰）概述按發(fā)病機(jī)理射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)正常（舒張性心衰）12慢性心力衰竭[病因]1.心肌損害：

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病2.心臟負(fù)荷過(guò)重：容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：常見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流；先心病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；其他如慢性貧血，甲亢等。

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：左室壓力負(fù)荷過(guò)重見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄，右室負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈瓣狹窄；肺栓塞。3.心室充盈受限：

如縮窄性心包炎，肥厚性心肌病。

慢性心力衰竭[病因]132.誘因

誘因

感染心律失常

過(guò)度體勞及情緒激動(dòng)

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他2.誘因誘因感染心律失常過(guò)度體勞及情緒激動(dòng)妊娠與分14

臨床表現(xiàn)

左心衰以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主癥狀

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）

咳嗽、咳痰和咯血

疲倦、乏力、頭暈、心悸、嗜睡、煩躁，甚至出現(xiàn)精神癥狀

少尿及腎損害癥狀臨床表現(xiàn)左心衰以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主15體征心臟：左室增大，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。脈搏：交替脈

肺部濕啰音

：肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲入到肺泡，此時(shí)肺部可聞及濕啰音，肺水腫時(shí)可聞及廣泛哮鳴音。體征心臟：左室增大，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)16右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等

肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多勞力性呼吸困難：右心衰竭可由左心衰竭發(fā)展而來(lái)紫紺：周?chē)杂倚乃グY狀:體循環(huán)淤血17水腫：體靜脈壓力增高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，為對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液。頸靜脈充盈或怒張：是右心衰最早的體征

肝臟體征：肝－頸靜脈返流征（＋）。肝腫大，肝區(qū)脹痛。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期出現(xiàn)肝功能損害，黃疸及大量腹水。

心臟體征：心率增快，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音（吹風(fēng)樣）。體征水腫：體靜脈壓力增高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，首先出現(xiàn)在身體最18

臨床表現(xiàn)

全心衰竭在心功能不全后期，左、右心力衰竭的表現(xiàn)同時(shí)存在。在臨床上常見(jiàn)。全心衰竭時(shí)，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量減少而減輕。故呼吸困難減輕而紫紺加重。臨床表現(xiàn)全心衰竭19心功能分級(jí)按病人心功能狀況分為四級(jí)（NYHA）

心功能Ⅰ級(jí)：病人患有心臟病，體力活動(dòng)不受限制心功能Ⅱ級(jí)：（輕度心力衰竭）體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)可引起心悸、氣急，休息后可緩解心功能Ⅲ級(jí)：（中度心力衰竭）體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即引起心悸、氣急。休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解心功能Ⅳ級(jí)：（重度心力衰竭）體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，休息時(shí)也有心衰癥狀，活動(dòng)后加劇心功能分級(jí)20慢性心力衰竭課件21圖圖22圖圖23治療要點(diǎn)1.病因和誘因的治療2.減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：可增加心衰病人的尿鈉排出，減輕體液潴留。治療要點(diǎn)1.病因和誘因的治療24（4）血管擴(kuò)張劑

①擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：

1)硝酸甘油2)硝酸異山梨醇②同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷：ACE-I、硝普鈉

③擴(kuò)張小動(dòng)脈：

擴(kuò)張阻力血管，對(duì)血壓影響不大。如酚妥拉明。

（4）血管擴(kuò)張劑253.增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類(lèi)藥物制劑與用法：

①地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)（適用于中度心力衰竭的維持治療）

②西地蘭：靜注后10min

起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg（適用于急性或慢性心衰，特別是伴有快速房顫的病人）

③毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h達(dá)高峰，總量0.5-0.75mg（用于急性心衰）3.增強(qiáng)心排血量26（2）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物①腎上腺能受體興奮劑

多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重②磷酸二酯酶抑制劑：短期用

4.抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（2）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物27（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①作用：

1)擴(kuò)血管2)抑制醛固酮3)抑制交感興奮性4)改善心室及血管重構(gòu)

②制劑：

卡托普利（開(kāi)博通）12.5-25mg,2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5.

β受體阻滯劑：適用于舒張功能不全為特征的輕、中度心功能不全的病人。一般先從小劑量開(kāi)始。臨床常用的有倍他樂(lè)克。（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）28護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）

評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)

心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎o(hù)理評(píng)估29

常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成焦慮知識(shí)缺乏：缺乏自我保健知識(shí)常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedga30護(hù)理措施

1.合理休息及活動(dòng)（1）改善呼吸狀況，尤其在夜間，要加強(qiáng)巡視，評(píng)估病人缺氧情況，取半臥位，給予吸氧2-4升/分（2）制定活動(dòng)計(jì)劃一級(jí)適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，可進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)二級(jí)不限制體力活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)三級(jí)嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，日常生活可以自理，或在他人幫助下自理四級(jí)絕對(duì)臥床休息（3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中的反映，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理措施1.合理休息及活動(dòng)312.飲食護(hù)理飲食原則：低鹽、低脂、低熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化不脹氣的食物，少食多餐鹽的攝入量輕度心衰患者每日限鹽在5克以下中度心衰每日限鹽在2.5克以下重度心衰每日限鹽在1克以下告之患者醬油等調(diào)味品中也含有鹽，盡量少吃2.飲食護(hù)理32保持大便通暢

飲食中多攝入粗纖維食物

清晨飲蜂蜜水20毫升

必要時(shí)服用緩瀉劑如福松或用開(kāi)塞露塞肛

進(jìn)行腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较?結(jié)腸的走向）

近年來(lái)國(guó)外不主張床上使用便盆，主張使用床邊便椅防止液體潴留記出入量測(cè)體重及腹圍控制水的攝入，每日液體量不超過(guò)1500毫升嚴(yán)格控制輸液速度防止皮膚破損衣褲松軟，定時(shí)翻身，必要時(shí)使用氣墊床保持大便通暢33

3.用藥護(hù)理（1）洋地黃類(lèi)藥物：

預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）

（2）利尿劑

遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用（3）ACEI注意觀察有無(wú)低血壓反應(yīng)，部分病人會(huì)出現(xiàn)干咳，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，考慮是否停藥（4）受體阻滯劑觀察血壓、心率4.心理護(hù)理3.用藥護(hù)理345.病情觀察病人的呼吸困難情況是否已經(jīng)減輕，呼吸是否比較容易病人是否獲得身心兩方面充分的休息病人水腫情況是否減輕，皮膚是否完整無(wú)破潰病人的體液和電解質(zhì)是否能維持平衡，有無(wú)水分和鈉的潴留情況病人是否能敘述采取哪些措施可以減輕心臟的負(fù)荷5.病情觀察病人的呼吸困難情況是否已經(jīng)減輕，呼吸是否比較容易356.健康指導(dǎo)(1)積極治療原發(fā)病和誘因(2)注意飲食(3)合理安排活動(dòng)與休息(4)遵醫(yī)囑用藥(5)教育家屬給于積極支持(6)定期門(mén)診隨訪6.健康指導(dǎo)(1)積極治療原發(fā)病和誘因36總結(jié)一、心衰的定義二、慢性心衰的病因、表現(xiàn)三、慢性心衰主要用藥四、護(hù)理總結(jié)一、心衰的定義37患者，女，69歲，農(nóng)民心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開(kāi)始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來(lái)院查體：T、Bp正常，脈搏110bpm，呼吸喘促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齊，心尖區(qū)聞Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣SM及隆隆樣DM，向左腋下傳導(dǎo)病例分析患者，女，69歲，農(nóng)民病例