顱腦損傷的觀察與護理課件

顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察與護理

顱腦損傷的觀察顱腦損傷的術(shù)后護理顱腦損傷的觀察與術(shù)后護理顱腦損傷的觀察顱腦損傷的術(shù)后護理顱腦損傷的觀察與術(shù)后護理重型顱腦損傷的觀察

生命體征的觀察1

高顱壓動態(tài)觀察

2意識觀察3瞳孔觀察4肢體運動觀察5腦室外引流的護理及觀察6應(yīng)激性潰瘍的觀察7腦疝的觀察8重型顱腦損傷的觀察生命體征的觀察1高顱壓動態(tài)觀察2意識觀文本正常顱內(nèi)壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情況下，當顱內(nèi)壓>20mmHg時刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展。重度顱腦損傷時，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識遲鈍，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。意識觀察意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用?；颊咴幧罨杳誀顟B(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點觀察之一。對患者的瞳孔進行觀察時，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對光反應(yīng)的靈敏度與第III對腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。生命體征的觀察

高顱壓動態(tài)觀察顱腦損傷的患者在嚴重顱壓增高時，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。晚期出現(xiàn)脈快而弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。

文本正常顱內(nèi)壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mm

腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過腦室外引流可達到降低顱內(nèi)壓的目的。

（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。

（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。

（3）嚴格執(zhí)行無菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。腦疝的觀察

肢體運動觀察

腦室外引流的觀察

(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失，對側(cè)肢體癱瘓。(2)枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出GCS計分標準輕型：13-15分

傷后昏迷20分鐘以內(nèi)中型：８-12分

傷后昏迷20分鐘-6小時重型：3-７分

傷后昏迷6小時也有提出3-5分為特重型GCS計分標準輕型：13-15分傷后昏迷20分鐘以內(nèi)腦死亡標準

1、深度昏迷；2、自主呼吸停止，需用呼吸機維持，脫機后３min呼吸無恢復(fù)；3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失；4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實驗等；5、血壓須靠升藥維持；6、腦電圖平坦；7、阿托品試驗無反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無心跳加速。

上述情況持續(xù)6h以上。腦死亡標準

1、深度昏迷；顱腦外傷的術(shù)后護理1)體位

除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術(shù)后護理1)體位

2)氣道的護理

1：保持呼吸道通暢由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應(yīng)，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死.急救時應(yīng)清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，患者置側(cè)臥位，放入通氣道，或氣管內(nèi)插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，提高動脈的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內(nèi)壓。2：氣管插管的護理

(1)固定好插管，防止插管脫落移位。(2)為減輕插管對咽后壁的壓迫、刺激，頭部可取稍后仰位，定時轉(zhuǎn)動頭部，減少氣管內(nèi)壁黏膜的損傷。(3)氣囊管理工作:放氣前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺內(nèi)引起感染。

2)氣道的護理1：保持呼吸道通暢由于重癥顱腦損傷患者深昏3)負壓引流的護理(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動性出血；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時更換。3)負壓引流的護理(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流4)亞低溫的護理

應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為32~34℃，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)。4)亞低溫的護理5)顱內(nèi)壓監(jiān)護

重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導致死亡，故應(yīng)對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護。顱內(nèi)壓5~20mmHg即為異常.若顱內(nèi)壓>40mmHg為嚴重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。5)顱內(nèi)壓監(jiān)護6)輸液的控制脫水藥物的應(yīng)用；腦水腫可導致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等.攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進入體內(nèi)，量出為入。甘露醇要在5~20min靜脈點滴完畢，記錄好尿量。6)輸液的控制脫水藥物的應(yīng)用；

7)營養(yǎng)的補充

顱腦損傷后機體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，故傷后營養(yǎng)支持非常重要。傷后應(yīng)注意補充高能營養(yǎng)。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質(zhì).除采用鼻飼維持營養(yǎng)外，還應(yīng)給予適當?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。7)營養(yǎng)的補充8)體溫的檢測高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強口腔護理和皮膚護理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時進行空氣消毒。8)體溫的檢測9)腦脊液漏的護理

腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重并發(fā)癥，處理不當可導致顱內(nèi)感染。在護理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿。“一抗”：配合抗生素治療，預(yù)防感染?！岸保阂话闳⊙雠P位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）?？梢栽诒腔蚨劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾?！叭弧保翰贿┍翘椋淮驀娞?，不劇烈咳嗽。9)腦脊液漏的護理腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔10)尼莫地平藥物的使用注意點:

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師來處理。10)尼莫地平藥物的使用注意點:11)顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個月行顱骨修補11)顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量