麻醉在圍術(shù)期ERAS的應(yīng)用

11麻醉科在圍術(shù)期ERAS的應(yīng)用

精選課件22

ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。

什么是ERAS

精選課件33ERAS術(shù)后快速康復(fù)理念存在于臨床上已有20余年的歷史自1997年丹麥創(chuàng)立ERAS開始，在臨床上特別是胃腸外科方面取得了相當(dāng)顯著的成績精選課件442018專家共識(shí)和指南提出（中華麻醉學(xué)會(huì)和中華外科學(xué)會(huì)）：ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（-47%）及再住院率（-20%）。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率ERAS應(yīng)用精選課件55縮短住院時(shí)間降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)降低患者死亡率（術(shù)后6個(gè)月-2年）ERAS作用精選課件66術(shù)前：心理疏導(dǎo)身體調(diào)節(jié)物質(zhì)準(zhǔn)備術(shù)中：優(yōu)化麻醉精準(zhǔn)監(jiān)測微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后：舒適鎮(zhèn)痛促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)早期活動(dòng)圍術(shù)期ERAS要求精選課件77多學(xué)科多環(huán)節(jié)醫(yī)院管理者外科醫(yī)生外科護(hù)士麻醉科醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士患者ERAS團(tuán)隊(duì)精神精選課件88術(shù)前：術(shù)前訪視與評(píng)估、禁食要求、預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中：麻醉方式選擇、液體治療、體溫調(diào)控術(shù)后：鎮(zhèn)痛模式選擇、惡心嘔吐防治麻醉與ERAS關(guān)系精選課件99術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診予以糾正及針對(duì)性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。

術(shù)前訪視與評(píng)估精選課件1010術(shù)前檢查：常規(guī)檢查和針對(duì)性的心臟、肺部及凝血功能進(jìn)一步檢查調(diào)整術(shù)前用藥：降壓藥、降糖藥及抗凝藥健康指導(dǎo)：戒煙戒酒、減肥鍛煉，通過術(shù)前溝通減輕心理恐懼、降低焦慮情緒，縮短住院時(shí)間術(shù)前指導(dǎo)（麻醉門診）精選課件1111麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、氣道及脊柱解剖的基本評(píng)估。以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評(píng)價(jià)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）缺血性心臟病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療的糖尿病。（5）慢性腎臟疾病（血肌酐>176.8μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對(duì)于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標(biāo)，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計(jì)和管理。

術(shù)前評(píng)估精選課件1212傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前10～12h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時(shí)間可能更長。2018指南推薦，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時(shí)間。除合并胃排空延遲、急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h，禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸飲料、清茶及黑咖啡；推薦術(shù)前2小時(shí)12.5%碳水化合物≤400ml.術(shù)前禁食與營養(yǎng)支持精選課件1313術(shù)前12小時(shí)避免使用長效鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物，避免延長術(shù)后快速蘇醒，影響早期進(jìn)食和活動(dòng)如果必須，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕椎管內(nèi)阻滯時(shí)病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，譫妄可直接影響老年病人術(shù)后半年存活率。術(shù)前用藥精選課件1414采用代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）評(píng)級(jí)可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量<4MET時(shí)提示心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人，即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險(xiǎn)因素，其預(yù)后也較好。METs評(píng)估精選課件1515光照強(qiáng)度活動(dòng)＜3中等強(qiáng)度活動(dòng)3-6劇烈強(qiáng)度活動(dòng)＞6睡眠看電視寫作，伏案工作，打字水平地面上，閑庭信步，很慢散步，2.5km/h慢騎自行車，非常輕的努力課間操，家庭運(yùn)動(dòng)，輕中度輕家務(wù)活，如吸塵洗碗上一段樓梯或爬上小山坡平地行走6.4km/h短距離跑步慢跑，一??般健美操(如俯臥撐，仰臥起坐）跑跑步，到位跳繩,打球，游泳，滑雪等運(yùn)動(dòng)0.91.01.82.32.933.53.845678810MET評(píng)價(jià)表精選課件1616實(shí)驗(yàn)室檢查正常值風(fēng)險(xiǎn)低需進(jìn)一步個(gè)體評(píng)估PT11~14s(INR:0.8~1.2)INR≤1.4INR141~1.7APTT25~37s正常值上限超過正常值1~4sPLT(100-300)×109/L>80×10L50-80×109/L凝血功能檢查與區(qū)域阻滯風(fēng)險(xiǎn)精選課件1717藥物阻滯前停藥時(shí)間椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥恢復(fù)用藥時(shí)間抗凝血酶藥普通肝素4h且APTT正常謹(jǐn)慎4hLMWH皮下預(yù)防12h謹(jǐn)慎4hLMWH靜脈治療24h不推薦4h華法林口服5d且INR≤1.4不推薦立即恢復(fù)利伐沙班預(yù)防18h不推薦6h利伐沙班治療48h不推薦6h抗血小板藥物阿司匹林（無聯(lián)合用藥）不需要停藥無禁忌無禁忌波立維7d不推薦6h纖溶藥物鏈激酶10d不推薦10d常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間精選課件1818

滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。全身麻醉區(qū)域阻滯麻醉（椎管麻醉、部位神經(jīng)阻滯）全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉

麻醉方法的選擇

精選課件1919全身麻醉短效的誘導(dǎo)藥物、短效肌松藥物和短效阿片類藥物吸入性麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬、舒芬羅庫溴銨、維庫溴銨、順阿曲庫銨）術(shù)中TCI靶控麻醉可以精準(zhǔn)的計(jì)算全麻藥體內(nèi)代謝完時(shí)間肌松監(jiān)測可以精準(zhǔn)的管理肌松麻醉氣體監(jiān)測精準(zhǔn)測定呼出氣七氟醚濃度精準(zhǔn)麻醉精選課件2020

BIS監(jiān)測

指導(dǎo)麻醉深度維持（40-60），麻醉過淺導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定及術(shù)中知曉；老年病人，BIS應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略

采用低潮氣量（6~8ml/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）5~8cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<60%，吸呼比為1:2.0~2.5.術(shù)中ABP、CVP及PetCO2監(jiān)測和術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)治療精準(zhǔn)麻醉精選課件2121全身麻醉輔助區(qū)域神經(jīng)阻滯優(yōu)勢

減少全麻藥物用量、減輕手術(shù)應(yīng)激

減少或去除術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥

提供良好的術(shù)后陣痛

精準(zhǔn)麻醉精選課件2222方案：ERAS強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療原則：術(shù)中晶體膠體的輸注應(yīng)當(dāng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下以最佳心輸出量為原則保持容量的情況下利用血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓，保證臟器血供推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如苯腎或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。腹部手術(shù)給予植物膠體溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)方面可能具有潛在優(yōu)勢。術(shù)中液體治療精選課件2323ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變通過液體治療達(dá)到每搏輸出量最優(yōu)化通過血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓通過強(qiáng)心治療維持目標(biāo)心臟指數(shù)≥2.5L/（min.m2

），ERAS血流動(dòng)力學(xué)管理目標(biāo)精選課件2424術(shù)中低體溫的危害1、增加切口感染率2、圍術(shù)期心律失常3、凝血功能異常和出血4、心肌缺血5、降低免疫功能6、麻醉蘇醒延遲術(shù)中體溫管理精選課件2525術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，目標(biāo)不低于36℃術(shù)前病人保暖手術(shù)室溫度控制20-24℃術(shù)中應(yīng)用加溫裝置，暖風(fēng)機(jī)、加溫床墊術(shù)中預(yù)熱輸液輸血、預(yù)熱沖洗液注意預(yù)防術(shù)中高體溫發(fā)生低體溫預(yù)防措施精選課件2626鎮(zhèn)痛是麻醉科ERAS的關(guān)鍵-疼痛對(duì)心理和生理的損害不容忽視首先有術(shù)前和術(shù)中的全面鎮(zhèn)痛-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接-提前術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛（MMA）ERAS鎮(zhèn)痛目標(biāo)（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制VAS或NRS≤3分（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理精選課件27271、硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA

胸部切口手術(shù)可采用PCEA+NSAIDsPCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防2、靜脈鎮(zhèn)痛PCA

低劑量阿片類+非阿片類藥物3、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯

胸壁神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)腹橫筋膜、臂叢神經(jīng)等4、傷口浸潤滲透

局麻藥物可用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因多模式鎮(zhèn)痛精選課件2828風(fēng)險(xiǎn)因素

年齡（<50歲）、

女性、

非吸煙者、

暈動(dòng)病或PONV病史

術(shù)后給予阿片類藥物。術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療PONV精選課件2929減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用提倡使用兩種止吐藥以減少PONV5-HT3受體拮抗劑為一線用藥（托烷司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊），可以誘導(dǎo)前復(fù)合小劑量地塞米松，胃復(fù)安無效，二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等-注意中樞性鎮(zhèn)靜作用多途徑控制比單純使用止吐藥有效-全靜脈靶控麻醉