強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療課件

強(qiáng)直性脊柱炎

的診斷與治療1.強(qiáng)直性脊柱炎

的診斷與治療1.擺在我們面前的問題我們無能為力嗎?強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病2.擺在我們面前的問題我們無能為力嗎?2.提綱什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病情評價(jià)什么是最好的治療3.提綱什么是強(qiáng)直性脊柱炎3.什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis4.什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來5.1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中AVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類6.AVeryLongHistory6.Dr.JRogers800B.C.7.Dr.JRogers7.大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎8.大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎8.ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別9.ASRA男女比例3-脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION10.脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎骨重塑反應(yīng)性硬化為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)11.為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)11.附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛12.附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.腰痛，臀區(qū)痛肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展13.肌腱附著處骨化骨化的進(jìn)展13.強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直14.強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)骨贅代替椎體間的韌帶15.骨贅代替椎體間的韌帶15.椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展16.韌帶骨贅的進(jìn)展16.骨橋形成17.骨橋形成17.保留間隙的邊沿和中間的骨化18.保留間隙的邊沿和中間的骨化18.炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化19.炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化19.20.20.竹節(jié)樣改變的腰椎21.竹節(jié)樣改變的腰椎21.22.22.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強(qiáng)柱23.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強(qiáng)柱23.診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎24.診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：24正常人群25.正常人群25.Gene1Gene2Gene3Gene4發(fā)病Environment多基因遺傳26.Gene1發(fā)病Environment多基因遺傳26.炎性下腰痛起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕

具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)夜間痛NSAIDs有特效HLA-B27陽性有SpA家族史ESR/CRP增快27.炎性下腰痛起病年齡<40歲炎性下腰痛的其它特點(diǎn)27.DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng)只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90%的腰背痛是機(jī)械性的，90%在八周內(nèi)自愈非機(jī)械性腰背痛脊柱關(guān)節(jié)病感染骨質(zhì)疏松癌癥內(nèi)臟牽涉痛28.DeyoR.ScientificAmerican.A影響學(xué)檢查常常會誤導(dǎo)診斷60歲以上椎間盤輕度膨出見于80%的正常人椎間盤輕度脫出可見于1/3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見于1/3的正常人椎間盤輕度脫出見于1/5的正常人29.影響學(xué)檢查常常會誤導(dǎo)診斷60歲以上29.overdiagnosis30.overdiagnosis30.骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級0級，正常1級，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級，局限侵蝕、硬化3級，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直4級，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直31.骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級0級，正常31.

早期硬化與侵蝕32.早期硬化與侵蝕32.纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變33.纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變33.骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。

34.骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連35.35.腰段強(qiáng)直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱36.腰段強(qiáng)直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模脊柱X線改變shiningcorners37.脊柱X線改變shiningcorners37.38.38.39.39.功能檢查與評價(jià)40.功能檢查與評價(jià)40.骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn)41.骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn)41.指地試驗(yàn)正常,各方向運(yùn)動(dòng)均受限42.指地試驗(yàn)正常,各方向運(yùn)動(dòng)均受限42.43.43.

Macrae’smodificationofSchober’stest.維納斯的酒窩更有意義44.Macrae’smodificationofS骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗(yàn)45.骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查45.

4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn)46.4字試驗(yàn)與側(cè)向擠壓試驗(yàn)46.枕墻距47.枕墻距47.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測量兩點(diǎn)間距48.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查測量兩點(diǎn)間距48.髖關(guān)節(jié)病變的代償49.髖關(guān)節(jié)病變的代償49.胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊50.胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊50.什么時(shí)候考慮患者的了強(qiáng)柱51.什么時(shí)候考慮患者的了強(qiáng)柱51.舌炎52.舌炎52.

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎53.虹膜炎發(fā)生率虹膜炎53.環(huán)狀龜頭炎54.環(huán)狀龜頭炎54.55.55.56.56.57.57.58.58.膿溢性皮膚角化病59.膿溢性皮膚角化病59.臀區(qū)痛60.臀區(qū)痛60.侵蝕骨贅跟腱炎61.侵蝕骨贅跟腱炎61.下肢關(guān)節(jié)炎62.下肢關(guān)節(jié)炎62.63.63.慎重對待下列疾病風(fēng)濕熱青年男性類風(fēng)濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等64.慎重對待下列疾病風(fēng)濕熱64.早期的病情評價(jià)是治療的關(guān)鍵Whatistheheadache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時(shí)間為8.9年沒有公認(rèn)的病情評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)65.早期的病情評價(jià)是治療的關(guān)鍵Whatistheheada病情評價(jià)與預(yù)后判斷醫(yī)生的評價(jià)患者的評價(jià)客觀的評價(jià)評價(jià)的量化有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn),及評分的目的誰與預(yù)后有關(guān)?誰與痛苦有關(guān)?誰與療效有關(guān)66.病情評價(jià)與預(yù)后判斷醫(yī)生的評價(jià)66.評價(jià)的三個(gè)要素,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)目的三個(gè)要素主客觀癥狀對生活的影響遠(yuǎn)期預(yù)后判斷兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)活動(dòng)性炎癥慢性化纖維化、骨化一個(gè)目的尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化67.評價(jià)的三個(gè)要素,兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一個(gè)目的三個(gè)要素兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊本類疾病的不確定性,評價(jià)指標(biāo)的篩選ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA68.脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性預(yù)后指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動(dòng)受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum199469.預(yù)后指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)Amoretal,評價(jià)指標(biāo)晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）：病人對目前疾病狀況的評估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活動(dòng)度評估：醫(yī)生對病情的總體評分：醫(yī)生對關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估：70.評價(jià)指標(biāo)晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）：70.Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無支撐站立十分鐘無不適坐起時(shí)不需要幫助較重的鍛煉和體力活動(dòng)日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助71.Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosBath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm計(jì)算以下問題的平均得分：在過去的一周，你如何評價(jià)以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱(背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫觸疼區(qū)的不適水平晨僵程度晨僵時(shí)間72.Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)

BathAnkylosin強(qiáng)直性脊柱炎的總體評價(jià)

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4個(gè)方面至少有三個(gè)方面改善>

20%或者在0–100的評分中改善的絕對數(shù)>10:患者的總體評價(jià)(byVASglobalassessment)疼痛評價(jià)(整體和夜間痛評分的均值)功能評價(jià)(BASFI)炎癥(晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間)ASAS50,ASAS70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo)>20%以上的惡化)73.強(qiáng)直性脊柱炎的總體評價(jià)

ASsessmentinAnky強(qiáng)直性脊柱炎工作組評價(jià)

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于評價(jià)短期療效，包括以下5個(gè)方面：軀體功能疼痛脊柱活動(dòng)度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評價(jià).74.強(qiáng)直性脊柱炎工作組評價(jià)

AssessmentsinAnkASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)75.ASAS/OMERACTCoreDomainsvand影像學(xué)評價(jià)76.影像學(xué)評價(jià)76.X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)77.X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)77.易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷78.易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折78.核磁共振檢查

可評價(jià)侵蝕和活動(dòng)性對炎癥、水腫高度敏感對侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評價(jià)的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性不作為常規(guī)使用費(fèi)用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查79.核磁共振檢查

可評價(jià)侵蝕和活動(dòng)性對炎癥、水腫高度敏感79.80.80.81.81.82.82.83.83.Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS84.Scoringmethods

availability,同位素掃面85.同位素掃面85.其他影像學(xué)檢查同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)86.其他影像學(xué)檢查同位素檢查————ＰＥＴ86.87.87.88.88.藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？89.藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀89.改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對照24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無效，不到10%90.改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyiWanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。91.WanderA,vanderheijdeD,La糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染92.糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效92.改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白芍總苷93.改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)Disease柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯平均SEM推薦強(qiáng)度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效94.柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療95.改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）95.帕米膦酸鹽阻斷TNFandIL-6途徑只有開放研究報(bào)道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級重癥活動(dòng)性對AS中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見對外周關(guān)節(jié)有效的報(bào)告不良反應(yīng)常見，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（＞15%），且有因不良反應(yīng)停藥的報(bào)道96.帕米膦酸鹽阻斷TNFandIL-6途徑96.生物制劑的價(jià)值超過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物見效快,改善病情停藥后易復(fù)發(fā)未觀察到像在RA時(shí)聯(lián)合應(yīng)用MTX+infl