肺 結(jié) 核第八版課件-課件

1882年德國科學(xué)家RobertKoch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌20世紀(jì)60年代的以異煙肼為代表的抗結(jié)核藥物的問世20世紀(jì)80年代愛滋病的流行造成結(jié)核感染加重1993年WHO宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，每年3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”WHO積極推動(dòng)全球?qū)嵤┙Y(jié)核病的DOTS計(jì)劃結(jié)核病的發(fā)展史1882年德國科學(xué)家RobertKoch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌結(jié)核11、全球疫情全球有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺結(jié)核患者2000萬，每年新發(fā)病例800萬WHO將印度、中國、俄羅斯、南非等22個(gè)國家列為結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。流行病學(xué)1、全球疫情流行病學(xué)2肺結(jié)核第八版課件_課件3肺結(jié)核第八版課件_課件4肺結(jié)核第八版課件_課件5肺結(jié)核第八版課件_課件6肺結(jié)核第八版課件_課件7肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)2、傳播途徑飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)2、傳播途徑8肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)3、易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)3、易感人群9（一）病原學(xué)（二）人體的反應(yīng)病因和發(fā)病機(jī)制（一）病原學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制10(一)結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。(一)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌11結(jié)核桿菌電鏡照片結(jié)核桿菌電鏡照片12(一)結(jié)核桿菌形態(tài)：細(xì)長、略彎、大小3～4×0.3～0.4um

無莢膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又稱抗酸桿菌(一)結(jié)核桿菌形態(tài)：細(xì)長、略彎、大小3～4×0.3～0.413(一)結(jié)核桿菌滅菌方法烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡便方法(一)結(jié)核桿菌滅菌方法14（二）人體反應(yīng)1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫致敏淋巴細(xì)胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1→激活巨噬細(xì)胞→巨噬細(xì)胞聚集→吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）→巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。（二）人體反應(yīng)1、免疫與變態(tài)反應(yīng)151、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。強(qiáng)烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、

皰疹角膜炎1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)162、初次感染與再次感染Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）

Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）

Tb菌鼠

局部紅腫、局部紅腫、

淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染2、初次感染與再次感染Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初173、原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核1、原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、繼發(fā)肺結(jié)核受過Tb菌感染成年人具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散3、原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核1、原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(p18（一）結(jié)核病的基本病變1、滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫病理改變（一）結(jié)核病的基本病變病理改變192、增生

大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

2、增生epithelioidcellsLangh203、變質(zhì)為主的病變

表現(xiàn)為干酪樣壞死菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)→干酪壞死→空洞形成3、變質(zhì)為主的病變21

（二）基本病變的轉(zhuǎn)歸1、好轉(zhuǎn)，痊愈

1）消散吸收2）纖維化3）鈣化、骨化4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進(jìn)展

1）干酪樣壞死2）擴(kuò)散3）重新活動(dòng)（二）基本病變的轉(zhuǎn)歸22(一)全身表現(xiàn)

發(fā)熱、多為長期低熱，伴夜間盜汗(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

1）咳嗽，咳痰2）咯血：1/3-1/2病人3）胸痛4）氣急

臨床表現(xiàn)(一)全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)23病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)體征病變范圍小、深---無體征體征24(一)痰結(jié)核菌檢查1、痰涂片檢查2、痰結(jié)核菌培養(yǎng)3、其他檢測方法：PCR、核酸探針檢測結(jié)核菌地DNA片段等。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查(一)痰結(jié)核菌檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查25結(jié)核菌素試驗(yàn)OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查26結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑27結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：28結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：29影像學(xué)檢查1、胸部X線檢查部位：肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段形態(tài)：多種形態(tài)，滲出、增殖、纖維化、干酪樣和鈣化樣病灶等2、胸部CT檢查利于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽的結(jié)核病灶利于與其他原因引起的肺部病變的鑒別利于肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查1、胸部X線檢查30支氣管鏡檢查直接鏡下觀察刷檢、沖洗行結(jié)核菌檢查取病灶組織病檢適合痰菌陰性和臨床診斷困難的患者支氣管鏡檢查直接鏡下觀察31肺結(jié)核第八版課件_課件32（一）診斷程序（二）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）不典型肺結(jié)核（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷（一）診斷程序診斷33（一）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰（一）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查34（二）結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)1999年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核（二）結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)1999年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病351、原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋巴結(jié)X線表現(xiàn)為：啞鈴形。肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實(shí)變，呈邊界模糊，云絮狀影淋巴管炎呈條索狀致密影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大1、原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；36原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征372、血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散性（粟粒性）肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核急性血行播散性（粟粒性）肺結(jié)核38血行播散性肺結(jié)核

血行播散性肺結(jié)核39亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核40肺結(jié)核第八版課件_課件413、繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖維硬結(jié)鈣42肺結(jié)核第八版課件_課件43慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核44結(jié)核球結(jié)核球45干酪性肺炎干酪性肺炎464.結(jié)核性胸膜炎干性結(jié)核性胸膜炎滲出性結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性膿胸4.結(jié)核性胸膜炎干性結(jié)核性胸膜炎47結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎485、其他肺結(jié)核按部位及臟器命名：如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎臟結(jié)核、膀胱結(jié)核等5、其他肺結(jié)核按部位及臟器命名：如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎臟結(jié)核、膀胱496、菌陰肺結(jié)核1、典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)2、抗結(jié)核治療有效3、臨床排除其它非結(jié)核疾病4、PPD強(qiáng)陽性、Tb－抗體（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)6、菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)506、菌陰肺結(jié)核5、PCR和探針檢測（＋）6、肺外組織病理證實(shí)Tb7、BAL液檢出抗酸菌8、支氣管或肺組織病檢（＋）具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)6、菌陰肺結(jié)核5、PCR和探針檢測（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)51（三）不典型肺結(jié)核1、免疫損害者2、免疫損害的肺結(jié)核3、極度免疫功能低下4、愛滋病合并肺結(jié)核5、糖尿病合并結(jié)核6、支氣管結(jié)核（三）不典型肺結(jié)核1、免疫損害者52（四）肺結(jié)核的記錄格式

痰菌結(jié)果涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查無痰按結(jié)核病的分類病變的部位范圍痰菌情況化療史化療史初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例記錄舉例：繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治（四）肺結(jié)核的記錄格式痰菌結(jié)果按結(jié)核病的分類化療史53慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血?。╄b別診斷慢性支氣管炎鑒別診斷541、支氣管擴(kuò)張2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病3、肺外播散并發(fā)癥1、支氣管擴(kuò)張并發(fā)癥55化學(xué)治療

對(duì)癥治療手術(shù)治療治療化學(xué)治療治療56化學(xué)治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生?；瘜W(xué)治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核57化學(xué)治療殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑化學(xué)治療殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑I58化學(xué)治療毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS

肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM化學(xué)治療毒副作用59表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)藥名縮寫每日劑量間歇療法一制菌作主要不良反應(yīng)(g)日劑量(g)用機(jī)制異煙肼H，INH0.30.6~0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFP0.45~0.6＊

0.6~0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，ENB0.75~1.0＊

＊1.5~2.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水P，PAS8~12＊＊＊10~12中間代謝胃腸不適，過敏反應(yīng)、肝功能損楊酸鈉害丙硫異煙胺132lTh0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃腸不適、肝功能損害卡那霉素K，KM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

注：＊體重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0.75g；＊

＊前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg；＊＊＊每日分2次服用(其它藥均為每日一次)。表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)60化學(xué)治療首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）次選藥——EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化學(xué)治療首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、61化學(xué)治療不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無效化學(xué)治療不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：62化學(xué)治療給藥方法與療效頓服：血藥高舉濃度比長時(shí)間持續(xù)低濃