抗菌藥物合理應(yīng)用課件

抗菌藥物合理應(yīng)用

馬倩臨床藥師

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。前言PREFACE2抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征選用的品種及給藥方案是否適宜

抗菌藥物分類糖肽類環(huán)脂肽類呋喃類磺胺類惡唑烷酮類多肽類其他類（磷霉素）β內(nèi)酰胺類抗菌藥物分類青霉素類頭孢類頭霉素類氧頭孢烯類單酰胺類碳氫酶烯類青霉烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑類同類藥物之間特點各異β內(nèi)酰胺類抗菌藥物共同特性β內(nèi)酰胺類抗菌藥物不同特點結(jié)構(gòu)上都有β內(nèi)酰胺環(huán)都是時間依耐型藥物半衰期多為1h左右，需多次給藥殺菌劑臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細菌感染。。。。。。分多個亞類，不同品種之間各有千秋。不同藥物，代謝途徑各異，對于肝腎功能不同情況，推薦劑量不一。不良反應(yīng)區(qū)別也較大殺菌作用強，毒性低。過敏反應(yīng)發(fā)生率高需多次給藥，腦脊液濃度高。青霉素類不耐酶青霉素青霉素G對鏈球菌屬，特別是草綠色鏈球菌、A組鏈球菌及肺炎鏈球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎鏈球菌耐藥性增高。臨床適應(yīng)癥：溶血鏈球菌、肺鏈、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎。螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體。其它病原體所致的氣性壞疽、鼠咬熱、淋病主要不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、皮疹、藥物熱、赫氏反應(yīng)等。其他不良反應(yīng)發(fā)生率低。青霉素V鉀片芐星青霉素其他常見不耐酶青霉素耐酶青霉素常見藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林作為MSSA的首選治療藥物，對鏈球菌屬有良好抗菌效果。對MRSA、革蘭氏陰性菌耐藥。氨基青霉素抗假單胞菌青霉素脲基青霉素常見藥物：美洛西林、阿洛西林對腸球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌有較好抗菌效果。適應(yīng)癥：用于治療銅綠假單胞菌等敏感革蘭氏陰性菌所致的感染；嚴重感染常與氨基糖苷類、磷霉素聯(lián)合應(yīng)用。頭孢的分類及代表品種五代頭孢的抗菌譜及腎毒性頭霉素類品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢替坦適應(yīng)癥：厭氧菌需氧菌混合感染敏感細菌導(dǎo)致的感染腹腔或盆腔手術(shù)預(yù)防用藥抗菌特性：抗菌作用較二代稍弱對產(chǎn)ESBL酶細菌可能有效對厭氧菌有效氧頭孢烯類品種：拉氧頭孢可引起意外出血，用藥期間應(yīng)補充維生素K以減少凝血功能障礙約90%以原型通過腎臟排泄。相當(dāng)于三代頭孢+抗厭氧菌作用，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌有很好抗菌效果。對產(chǎn)ESBL酶細菌可能有效。單酰胺類品種：氨曲南窄譜抗菌藥物，只對革蘭氏陰性菌有效。對腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌有強大抗菌效果。適應(yīng)癥：適用于各種革蘭氏陰性菌感染。與青霉素頭孢類無交叉過敏，可用于青霉素、頭孢類過敏革蘭氏陰性菌感染。碳青霉烯類品種：美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南抗菌譜：革蘭氏陰性菌（嗜麥芽窄食單孢菌、CRE×）大部分革蘭氏陽性菌厭氧菌適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性菌所致嚴重感染。厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。不良反應(yīng)：生態(tài)破壞，二重感染，耐藥CRE感染；中樞毒性品種：常見：他唑巴坦、克拉維酸、舒巴坦新型：阿維巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑自殺性攻擊，不具有抗菌效果，不增強β-內(nèi)酰胺類藥物療效。舒巴坦酶抑制劑中唯一具有抗菌活性的對不動桿菌具有良好抗菌活性通過腎代謝一般不超過4g，對于耐藥不動桿菌，可用到6-8g經(jīng)典酶抑制劑制劑比較藥名腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌哌拉西林他唑巴坦++++++++++++++++頭孢哌酮舒巴坦+++++++++++++氨芐西林舒巴坦+-+++++++++++阿莫西林克拉維酸鉀++--++++++++替卡西林鈉克拉維酸鉀+++NA+++++適應(yīng)癥：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌感染需氧菌厭氧菌混合感染中重度感染經(jīng)驗治療不推薦用于對β-內(nèi)酰胺酶敏感的細菌感染及非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。氨基糖苷類品種：阿米卡星、慶大霉素、奈替米星等特點：對革蘭氏陰性菌有很好抗菌活性對葡萄球菌有微弱抗菌活性，對肺鏈等作用差對厭氧菌無效胃腸道幾乎不吸收，不易通過血腦屏障具有耳毒性及腎毒性小結(jié)新型氨基糖苷類作用并不優(yōu)于阿米卡星、慶大霉素等。為濃度依賴型抗菌藥物，宜每日一次給藥。注意腎毒性及耳毒性。主要用于革蘭氏陰性菌感染，不宜單獨應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類品種：14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素特點：抗菌譜：革蘭氏陽性菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌、空腸彎曲菌我國阿奇霉素對肺炎鏈球菌耐藥率較高。不易透過血腦屏障，組織濃度高。主要不良反應(yīng)為靜脈炎、胃腸道反應(yīng)。新型大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素特點：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增強，克拉霉素可用于幽門螺旋桿菌，對支原體、衣原體作用增強，半衰期延長，生物利用度提高。不良反應(yīng)：特別是胃腸道反應(yīng)較前降低。林可霉素類品種：林可霉素、克林霉素抗菌譜：革蘭氏陽性菌、厭氧菌特點：在骨、骨髓及膽汁濃度高，口服吸收好。對于金黃色葡萄球菌和大環(huán)內(nèi)酯類有交叉耐藥。易導(dǎo)致偽膜性腸炎。四環(huán)素類品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素等廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌，對支原體、衣原體、立克次氏體等非典型病原體有很好抗菌活性。普通四環(huán)素類耐藥嚴重，新型四環(huán)素類藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素對鮑曼不動桿菌有很好抗菌活性。喹諾酮類品種：1代、2代、3代、4代共同特點：濃度依賴型，組織濃度高，主要用于革蘭氏陰性菌感染，第四代喹諾酮類藥物加強了抗革蘭氏陽性菌作用。濃度依賴型藥物，口服劑型生物利用度高，可序貫治療。不良反應(yīng)：胃腸道、中樞、光毒性、肌腱、骨骼、心臟、肝腎功能。適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人傷寒桿菌感染首選，結(jié)核二線方案。四代對支原體、衣原體、軍團菌等特殊病原體有效。左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星各有特點。糖肽類品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧特點：作用于革蘭氏陽性菌，有一定腎毒性和耳毒性。替考拉寧組織濃度較高。在感染時能部分透過血腦屏障?；前奉悾⊿MZco）特點：抗菌譜廣，對部分MRSA有效，對嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效?？诜蘸?、組織濃度高、通過腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎損、皮疹、胃腸道反應(yīng)。呋喃類呋喃妥因特點：抗菌譜廣，對部分多藥耐藥大腸埃希菌敏感。口服吸收差，血中濃度低，組織滲透性差，在尿中濃度高。不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎。適應(yīng)癥：大腸埃希菌、腸球菌所致下尿路感染。泌尿系感染高危因素人群預(yù)防用藥。磷霉素特點：廣譜抗菌藥物，和其他抗菌藥物無交叉耐藥，和其他抗菌藥物合用有協(xié)同作用，常用于多藥耐藥、泛耐藥細菌感染治療。不良反應(yīng)少，腎功能損害、心功能不全慎用。特殊人群01腎功能減退患者02肝功能減退患者03妊娠期和哺乳期04新生兒患者05小兒患者06老年患者腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能。2、根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。腎功能減退的感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則：腎功能減退患者——按原治療劑量應(yīng)用抗菌藥物阿奇霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、多西環(huán)素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福噴丁利福布汀利福昔明02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用輕、中度腎功能減退時按原治療劑量，重度腎功能減退時減量應(yīng)用紅霉素阿莫西林氨芐西林/舒巴坦*環(huán)丙沙星利福平克拉霉素美洛西林阿莫西林/克拉維酸鉀*甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦*達托霉素*吡嗪酰胺氨芐西林頭孢哌酮/舒巴坦*氟康唑*氟胞嘧啶**輕度腎功能減退時按原治療量，嚴重腎功能減退者需減量

輕、中、重度腎功能減退時均需減量應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但排泄途徑主要是腎臟，可在體內(nèi)蓄積，半衰期顯著延長，使用時均需調(diào)整劑量。如按原劑量應(yīng)用，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如青霉素血藥濃度＞100mg/L或腦脊液濃度＞8mg/L時，導(dǎo)致“青霉素腦病”，在青霉素大劑量（每日超過1000萬U）應(yīng)用，患者Ccr＜20ml/min時，尤易發(fā)生。

青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟亞胺培南磺胺甲噁唑羧芐西林頭孢拉定頭孢噻肟美羅培南甲氧芐啶替卡西林頭孢呋辛頭孢吡肟厄他培南阿洛西林頭孢孟多拉氧頭孢氧氟沙星頭孢噻吩頭孢西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星頭孢唑啉頭孢他啶

氨曲南加替沙星輕、中、重度腎功能減退時均需減量應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時需在治療藥物濃度(TDM)監(jiān)測下或按內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)調(diào)整劑量慶大霉素鏈霉素萬古霉素兩性霉素B去氧膽酸鹽[1]妥布霉素其他氨基酸苷類去甲萬古霉素伊曲康唑靜脈注射[1，2]奈替米星替考拉寧伏立康唑靜脈注射液[3]阿米卡星多粘菌素B卡那霉素多粘菌素E[1]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[2]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr＜30ml/min時避免應(yīng)用或改口服。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)Ccr＜50ml/min時避免應(yīng)用或改口服。腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四環(huán)素加重氮質(zhì)血癥呋喃妥因、萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性特殊人群0102腎功能減退患者肝功能減退患者03妊娠期和哺乳期04新生兒患者05小兒患者06老年患者肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用排泄代謝分布吸收肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。肝功能減退患者（一）主要經(jīng)肝臟清除或代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）主要由肝臟清除，無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時謹慎使用，必要時減量，嚴密監(jiān)測肝功能。如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退者，血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者（尤其肝、腎功能同時減退的患者）在使用此類藥物時需減量。如青霉素類、頭孢菌素類。（四）主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物。青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷類萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素類、達托霉素[1]氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、利奈唑胺[1]米卡芬凈

原治療量應(yīng)用[1]在嚴重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用嚴重肝病減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮替加環(huán)素、甲硝唑環(huán)丙沙星、氟羅沙星伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈肝病時減量慎用紅霉素、培氟沙星、異煙肼*、克林霉素、林可霉素*活動性肝病時避免應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素酯化物、兩性霉素B磺胺藥、四環(huán)素、氯霉素

酮康唑、咪康唑利福平肝病時避免應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用特殊人群0102腎功能減退患者肝功能減退患者03妊娠期和哺乳期04新生兒患者05小兒患者06老年患者老年患者用藥生理性退行性變免疫功能下降易感染，較嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量多合并基礎(chǔ)疾病老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則腎功能生理性減退腎排出減少藥物蓄積易發(fā)生不良反應(yīng)安全有效首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（無用藥禁忌者）腎、耳毒性避免應(yīng)用明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整劑量。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧：TDMβ-內(nèi)酰胺類糖肽類氨基糖苷類老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則宜選用毒性低的殺菌劑我院分級管理目錄藥品分類非限制級限制級