關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療股關(guān)節(jié)對線不良

關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療股關(guān)節(jié)對線不良

股關(guān)節(jié)疼痛包括股關(guān)節(jié)傾斜、半破裂、復(fù)位、高-低骨等，這是膝蓋疼痛的重要原因。髕股關(guān)節(jié)對線不良將造成髕骨與股骨滑車間的應(yīng)力分布異常,最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重后果。外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)移位等術(shù)式都可用于糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良。但如何針對疾病的嚴(yán)重程度選擇合理的術(shù)式仍存在較多爭議。本文擬探討關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1對線不良患者的性別和年齡分布自2004年1月至2006年9月,在西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡探查診斷為髕股關(guān)節(jié)對線不良的患者128例(133膝),其中男55例(57膝),女73例(76膝),年齡14~65歲,平均37.1歲。所有患者均無外傷史,均有膝前疼痛史,疼痛在膝關(guān)節(jié)屈曲位負(fù)重時(shí),如上下樓及下蹲后站起時(shí)加重,病史2個(gè)月至5年,術(shù)前均行經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查。1.22股關(guān)節(jié)對非小帶性膝關(guān)節(jié)的顯微鏡檢查及梯度手術(shù)的實(shí)施1.2.1股關(guān)節(jié)對線情況麻醉完成后,常規(guī)消毒鋪巾,作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)切口,依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間溝、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩及前后交叉韌帶。采用Casscells分級方法評估髕股關(guān)節(jié)對線情況:Ⅰ級,屈膝小于60°時(shí),髕骨位于滑車溝中心;Ⅱ級,屈膝60°~90°時(shí),髕骨位于滑車溝中心;Ⅲ級屈膝大于90°時(shí),髕骨位于滑車溝中心。1.2.2外側(cè)支持帶松解從膝前外側(cè)入路置入組織剪或雙級射頻頭,組織剪或雙級射頻頭沿髕骨外側(cè)緣從脛股關(guān)節(jié)線下方向上松解至股外側(cè)肌斜頭與股外側(cè)肌肌腱連接處。完全的外側(cè)支持帶松解應(yīng)包括支持帶淺層和深層的3束韌帶(外上髁髕骨韌帶、深層橫行支持帶、髕骨脛骨束)。術(shù)中注意勿損傷股外側(cè)肌肌腱及對膝外上動脈徹底止血。1.2.3關(guān)節(jié)鏡輔助下骨內(nèi)側(cè)支持帶收縮分別在內(nèi)側(cè)支持帶的上、中、下3個(gè)層面,用導(dǎo)針引導(dǎo)下使用雙股可吸收縫線從髕骨內(nèi)側(cè)支持帶股骨側(cè)穿入關(guān)節(jié)腔,再從髕骨側(cè)穿出關(guān)節(jié)腔,將縫線末端在內(nèi)側(cè)支持帶外方經(jīng)皮下組織穿出與首端匯合,在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線改善情況的實(shí)時(shí)監(jiān)視下,維持膝關(guān)節(jié)伸直位將縫線收緊、打結(jié),依次進(jìn)行3個(gè)層面的緊縮縫合后,完成關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。1.2.4關(guān)節(jié)鏡觀察骨片制備在脛骨結(jié)節(jié)處作長約4cm豎直切口,用往復(fù)鋸在脛骨結(jié)節(jié)處截取長約4~6cm、寬約1~2cm、厚約0.5cm骨片,在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線改善情況的實(shí)時(shí)監(jiān)視下,將此骨片向內(nèi)、向下移位至理想位置后,用往復(fù)鋸修飾目標(biāo)區(qū)域的骨床使其能良好容納截取的骨片,再用螺釘將骨片固定于目標(biāo)區(qū)域。1.2.5股關(guān)節(jié)對線不良聯(lián)合手術(shù)以Casscells分級方法為參考,進(jìn)行梯度手術(shù)方案的選擇。在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線情況實(shí)時(shí)動態(tài)的評估下,依據(jù)髕骨相對于股骨滑車的位置,即髕骨是否能在屈膝60°以內(nèi)進(jìn)入滑車的中心,來決定在梯度手術(shù)方案中選擇單純或聯(lián)合采用幾種術(shù)式來治療髕股關(guān)節(jié)對線不良。通常Ⅱ級髕股關(guān)節(jié)對線不良選擇單純外側(cè)支持帶松解術(shù)或聯(lián)合采用內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù);Ⅲ級髕股關(guān)節(jié)對線不良選擇外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)或聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)。1.3膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練術(shù)后麻醉清醒后,即開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。次日開始直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)從屈曲45°開始,至術(shù)后6周恢復(fù)正常屈伸活動。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及之后每年隨訪,術(shù)前術(shù)后均采用Kujala髕股關(guān)節(jié)評分進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)功能評估。1.4統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS11.0軟件對術(shù)前、術(shù)后Kujala髕股關(guān)節(jié)評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2術(shù)后并發(fā)癥和隨訪術(shù)中采用Casscells分級方法評估髕股關(guān)節(jié)對線情況,Casscells分級Ⅰ級0例(0膝),Ⅱ級75例(78膝),Ⅲ級53例(55膝)。48膝行關(guān)節(jié)鏡輔助下單純外側(cè)支持帶松解術(shù),68膝行外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù),17膝行外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)。術(shù)后2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積血,經(jīng)膝關(guān)節(jié)穿刺抽液及加壓包扎后痊愈;2例行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)的患者術(shù)后切口愈合不良,經(jīng)引流換藥后切口愈合;無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為33~65個(gè)月,平均42.3個(gè)月。所有患者無脫位復(fù)發(fā),體檢示髕骨穩(wěn)定,無異常移位。術(shù)前Kujala髕股關(guān)節(jié)評分為(56.79±8.36)分,術(shù)后為(79.34±9.58)分,髕股關(guān)節(jié)功能得到顯著改善(P<0.05)。3關(guān)節(jié)鏡輔助股關(guān)節(jié)對線的治療髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動中發(fā)揮著重要作用,但由于髕骨外側(cè)支持帶緊張、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、脛骨結(jié)節(jié)外移、股內(nèi)側(cè)肌斜頭發(fā)育不全、滑車溝發(fā)育過淺、股骨前傾等病理狀態(tài)的存在,常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)對線不良,表現(xiàn)為髕骨傾斜、髕骨半脫位、髕骨脫位、高/低位髕骨等病理狀態(tài)。慢性髕股關(guān)節(jié)對線不良會引起膝前疼痛、絞鎖、打軟腿、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀,若髕股關(guān)節(jié)對線不良長期存在,將造成髕骨與股骨滑車間的應(yīng)力分布異常,最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重后果。對髕股關(guān)節(jié)對線情況的評估,可采用體格檢查、影像學(xué)評估及關(guān)節(jié)鏡動態(tài)觀測等多種方式。在體格檢查中,股四頭肌角(Q角)、髕骨內(nèi)外移的幅度、髕骨進(jìn)出滑車溝時(shí)的彈響、以及“J征”、“蛙眼征”等都可評估髕股關(guān)節(jié)對線的情況,但這些檢查僅通過體表的征象間接反映髕股關(guān)節(jié)的對線狀態(tài),因此存在一定的局限性;同時(shí)由于被檢查者的體型及檢查者間的觀測誤差也會影響其評估的準(zhǔn)確性。X線、CT、MRI等影像學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于對髕股關(guān)節(jié)對線的觀測,髕骨傾斜角、髕股適合角、滑車溝角、TT-SF長度等多個(gè)影像學(xué)評價(jià)指標(biāo)已用于定量評估髕股關(guān)節(jié)的對線情況,但影像學(xué)方法尚難對膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動過程中動態(tài)髕股關(guān)節(jié)軌跡進(jìn)行準(zhǔn)確評估。膝關(guān)節(jié)鏡不僅能對髕股關(guān)節(jié)的對合情況在膝屈伸運(yùn)動過程中進(jìn)行完整觀察,還可以檢查髕股關(guān)節(jié)的軟骨、周圍滑膜等組織的病變,因此,關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線的觀測與診斷具有明顯的優(yōu)勢。在糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良的手術(shù)中,術(shù)者應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡輔助下對髕股關(guān)節(jié)的對線情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)的評估,根據(jù)疾病的初始嚴(yán)重程度以及術(shù)中逐步改善的情況,在梯度手術(shù)方案中做出合理選擇,并指導(dǎo)術(shù)中對支持帶松解、緊縮及脛骨結(jié)節(jié)移位的程度。髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的基本術(shù)式。外側(cè)支持帶由深淺兩層組成,淺層為起自髂脛束的斜行支持帶,深層則由外上髁髕骨韌帶、深層橫行支持帶、髕骨脛骨束構(gòu)成。有研究顯示股外側(cè)肌斜頭的肌纖維起自外側(cè)肌間隔而非股骨,因此提示對髕股關(guān)節(jié)外側(cè)的松解術(shù)只需松解外側(cè)支持帶與股外側(cè)肌斜頭即可,而應(yīng)保留股外側(cè)肌肌腱的主要部分。Pollard在1891年報(bào)道了第1例外側(cè)支持帶松解術(shù),在20世紀(jì)70年代,Cowan等先后報(bào)道了該術(shù)式治療髕骨不穩(wěn)中的良好效果,使該術(shù)式逐漸流行。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,Metcalf首先提出了關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù),關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但是,長期的隨訪研究表明,單純的外側(cè)支持帶松解術(shù)對于不伴有髕骨半脫位、脫位的髕骨傾斜及外側(cè)高壓綜合征最有良好的療效,但是對于髕骨不穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)廣泛的韌帶松弛以及髕骨脫位、半脫位的患者,其遠(yuǎn)期療效并不理想。因此,對于較嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)對線不良,應(yīng)聯(lián)合采用其他術(shù)式進(jìn)行糾正。Insall首先采用開放近端重建術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)對線不良。該術(shù)式采用膝前正中皮膚切口,在外側(cè)松解的基礎(chǔ)上,將股內(nèi)側(cè)斜肌的纖維向外側(cè)、遠(yuǎn)端重排,調(diào)整了肌四頭肌的力線,以糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良。Scuderi和Abraham先后報(bào)道了采用此術(shù)式治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的良好療效。關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)通過皮膚的小切口,常采用硬膜外穿刺針傳遞縫線,對內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮縫合,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等有點(diǎn),也取得了良好的療效。國內(nèi)趙金忠等在關(guān)節(jié)鏡輔助下從髕骨上緣至髕骨下極的跨度內(nèi),分4個(gè)水平面利用硬膜外穿刺針傳遞縫線,進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù),術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。因髕骨內(nèi)側(cè)支持帶從髕骨上極至下極的跨度較小,因此,本組病例中,作者采用從上至下共3根縫線進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合,縫合后關(guān)節(jié)鏡檢查可見髕股關(guān)節(jié)對合良好,術(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)其療效確實(shí)。對于嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)對線不良,如高位髕骨,單純近端重排術(shù)尚不能完全糾正髕股關(guān)節(jié)的對線情況,需結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)對其遠(yuǎn)端力線進(jìn)行調(diào)整。Nakajma等、Carney等和Hughston等分別報(bào)道了多種遠(yuǎn)端重排術(shù)。Elmslie-Trillat術(shù)中將脛骨前外側(cè)面的骨膜掀起,從外側(cè)向髕后滑膜囊伸入一骨鑿,向遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)將脛骨結(jié)節(jié)鑿下一4~6cm骨片,保留骨片遠(yuǎn)端蒂的完整性,將該骨片圍繞遠(yuǎn)端蒂轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)后,用螺釘固定于理想位置。Shelbourne等和Salar等的研究