太陽變證梔子豉湯類證課件

第三節(jié)太陽病變證第二軍醫(yī)大學中醫(yī)系經典著作教研室岳小強第三節(jié)太陽病變證第二軍醫(yī)大學中醫(yī)系（一）變證治則【原文】★

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病①，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（16上）【詞解】①壞?。杭醋冏C。指因誤治而致病情發(fā)生變化，已無六經病證候可循的病證。（一）變證治則【原文】★（二）辨寒熱真假【原文】

病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【解析】身大熱身大寒欲得衣不欲近衣——陰寒內盛，格陽于外——陽熱內郁，陽氣受阻不得外達（二）辨寒熱真假【原文】身大熱欲得衣——陰寒內盛，格陽于外【原文】

太陽病，當惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。（120）太陽病吐后關上脈細數(shù)，喜食冷食不喜糜粥，朝食暮吐胃中虛陽躁動假熱脾胃陽虛真寒【原文】太陽病吐后關上脈細數(shù)，喜食冷食不喜糜粥，朝食暮吐胃中【原文】

病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消穀引食①，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣②虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱③，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。（122）脈數(shù)嘔吐無消谷善饑虛陽躁動，數(shù)而無力胃寒嘔吐，嘔吐清稀，無臭【原文】脈數(shù)嘔吐無消谷善饑虛陽躁動，數(shù)而無力胃寒嘔吐，嘔吐清（三）辨虛實【原文】

發(fā)汗後惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）太陽病發(fā)汗陰津陽氣陰陽平和發(fā)汗得法汗出病愈正氣虛弱汗不得法傷陽損陰虛證陽氣素盛汗不得法傷津化熱實證和：使胃氣和，即恢復胃氣通降的生理功能。（三）辨虛實【原文】太陽病發(fā)汗陰陽平和發(fā)汗得法汗出病愈正【原文】

下之後，復發(fā)汗，必振寒①，脈微細。所以然者，以內外俱虛②故也。(60)汗下傷陽損陰陽虛失于溫煦惡寒陽虛失于鼓動脈微陰虛失于濡養(yǎng)身振栗陰虛脈道失充脈細表里陰陽俱虛【原文】汗傷陽陽虛失于溫煦惡寒陰虛失于濡養(yǎng)身振栗表里陰陽【原文】

未持脈①時，病人手叉自冒心，師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗後，飲水多必喘，以水灌之②亦喘。(75)【析義】本條論述了重發(fā)汗損傷心陽及汗后水飲傷肺的證候?！驹摹浚ㄋ模┍婧瓜孪群蟆驹摹?/p>

本發(fā)汗，而復下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）表里同病表兼里實證一般先表后里，先汗后下里證急重者，表里同治，或先下后汗

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）（四）辨汗下先后【原文】表里同病一般先表后里，先汗后下里證急（五）辨標本緩急【原文】

傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清穀①不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調②者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）

★病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏。四逆湯方。（92）

★【詞解】①清谷：清，同圊，指廁所，此活用作動詞。清谷，即瀉下未消化的食物。②清便自調：指大便已恢復正常。（五）辨標本緩急【原文】二、辨治示例

二、辨治示例

（一）熱證

1.梔子豉湯類證咽喉不適已退，血常規(guī)復查正常，但仍覺心中煩悶，渾身困重，腹脹，飲食沒胃口，晚上睡眠不好。查體：舌質發(fā)紅，邊尖尤其明顯，苔白而膩，中罩黃色，脈濡。青年男性，26歲。4天前感冒后發(fā)燒、咽喉腫痛，查白細胞升高，靜滴3天抗生素后發(fā)熱、（一）熱證

1.梔子豉湯類證咽喉不適已退，血常規(guī)復查正常，(1)梔子豉湯/梔子甘草豉湯/梔子生姜豉湯證【原文】

發(fā)汗後，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下後，虛煩①不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹②，梔子豉湯主之；若少氣③者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）

★【詞解】①虛煩：虛，是與有形之邪為實相對而言；煩，心煩。虛煩，指心煩由無形邪熱所致。②心中懊憹（ào

náo）：心中煩悶殊甚，莫可名狀。③少氣：呼吸時感覺氣息不足，似不能接續(xù)狀。(1)梔子豉湯/梔子甘草豉湯/梔子生姜豉湯證【原文】【原文】

發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒④者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛⑤者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【詞解】④胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不適之感。⑤心中結痛：心中因熱邪郁結而疼痛。【原文】心中懊惱虛煩不得眠煩熱胸中窒心中結痛郁熱擾心郁熱結滯，氣機郁滯

少氣——加甘草

嘔——加生姜【病機】無形邪熱郁擾胸膈【治法】清宣郁熱【方藥】梔子豉湯梔子——清熱除煩，善清利三焦之熱香豉——體輕氣寒，善于宣散郁熱（后入）心中懊惱虛煩不得眠煩熱胸中窒心中結痛郁熱擾心郁熱結滯，氣機郁(2)梔子厚樸湯證【原文】

傷寒下後，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）(3)梔子干姜湯證【原文】

傷寒，醫(yī)以丸藥①大下之，身熱不去，微煩（腹痛，便溏）者，者，梔子乾薑湯主之。（80）(2)梔子厚樸湯證【原文】梔子厚樸湯主之。（79）(3)梔子(4)梔子豉湯禁例【原文】

凡用梔子湯，病人舊微溏①者，不可與服之。（81）【詞解】①舊微溏：病人平素大便稀溏。

(4)梔子豉湯禁例【原文】咽喉不適已退，血常規(guī)復查正常，但仍覺心中煩悶，渾身困重，腹脹，飲食沒胃口，晚上睡眠不好。查體：舌質發(fā)紅，邊尖尤其明顯，苔白而膩，中罩黃色，脈濡。青年男性，26歲。4天前感冒后發(fā)燒、咽喉腫痛，查白細胞升高，靜滴3天抗生素后發(fā)熱、咽喉不適已退，血常規(guī)復查正常，但仍覺心中煩悶，渾身困重，腹2.麻黃杏仁甘草石膏湯證【原文】

發(fā)汗後，不可更行①桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）★

下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）★【詞解】①更行：更，再也：行，用也。更行即再用之意。2.麻黃杏仁甘草石膏湯證【原文】【病機】邪熱壅肺【治法】清宣肺熱【方藥】麻杏甘石湯麻黃,4兩——辛溫開肺，宣肺平喘生石膏,半斤——辛甘大寒，質重氣清宣透郁熱杏仁,50個——降氣平喘炙甘草,2兩——調藥和中【病機】邪熱壅肺麻黃,4兩——辛溫開肺，宣肺平喘3.白虎加人參湯證【原文】

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）★【病機】熱盛津傷，轉屬陽明【治法】清熱益氣生津【方藥】白虎加人參湯生石膏,1斤——辛甘大寒，善于透達氣分之熱，生津知母,6兩——甘寒質潤，清熱潤燥養(yǎng)陰生津。炙甘草,2兩——甘溫，調藥和中粳米,6合——甘平，善補脾胃人參,3兩——甘溫，益氣生津3.白虎加人參湯證【原文】【病機】熱盛津傷，轉屬陽明4.葛根芩連湯證【原文】

太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）★【病機】

熱迫大腸，兼表證不解【治法】

清熱止利，兼以解表4.葛根芩連湯證【原文】【病機】熱迫大腸，兼表證不解【方藥】葛根芩連湯

葛根,半斤——升津止利，透邪解表

黃芩,3兩——苦寒，清熱燥濕止利

黃連,3兩——苦寒，清熱燥濕止利

炙甘草,2兩——和中，緩急止痛，調藥【方藥】葛根芩連湯5.黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯證【原文】

太陽與