案例分析考核社區(qū)獲得性肺炎(daan)

國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期（案例已經(jīng)修改）案例考核——社區(qū)獲得性肺炎，47歲高180cm,體重75k，于4月7入院.主訴:乏力、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周.現(xiàn)病史:患者于一周前因勞累、受涼后出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，伴畏寒、咳嗽、咽,無寒戰(zhàn)，無嘔,無皮,咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血。發(fā)熱最高至40.℃，在家自服“布洛芬混懸液”后,出汗，熱退.每日夜間發(fā)熱，第二日發(fā)熱時(shí)間前移。于社區(qū)門診靜脈注射“頭孢”等藥物（每日一次，具體藥物及用量不詳，癥狀未能控.4月4林/坦gh素5"顯。既往史：既往體,無結(jié)核等染病觸史。個(gè)人史：生于原籍，無外地及疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙飲酒史及其他不良嗜好。家族史：父母親體健。否家族遺病史。過敏史:否認(rèn)食物藥物敏史。查體：T8℃P6次/分R18次/分BPg SPO296%中年男性，急性病容，神智清,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,步入病房，查體合作。全身皮膚無黃染無瘀斑淺表淋巴結(jié)無腫大頭顱無畸形結(jié)膜無充血蒼白，鞏膜不黃，口唇微紫紺，口腔黏膜無潰瘍,咽紅充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，吸率6次/S1鈍,聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未見胃腸蠕動(dòng)波肝脾肋下未及無移動(dòng)性濁,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓;脊柱四肢正常無雙下肢浮腫，莫非氏征（,征(）.輔助檢查：4月4日血常規(guī)：WBC13.72×109L N83.5％L%4月4多,除,。4月7肺CT：右下肺.國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎出院診斷:炎主要藥物治療方案：治療藥物 給藥頻次 用藥時(shí)間阿奇霉素0.25g+5%葡萄糖注射液250ml ivgttqd 4。7—4。8三拗片2片 potid 4。7-4。13氨索300。9%氯化鈉注射液10ml ivbid 4。7—4。25氨溴索15m09％氯化鈉注射液3ml 高壓霧化吸入bid 4。7—4.14亞胺培南/西司他丁0g0%化鈉ivgttq8h 4。7—4。注射液100ml 1素10。9％氯化鈉注射液200ml ivgtt q12h 414利奈唑胺注射液0。6g ivgtt q12h 4.14-4.17利奈唑胺片0。6g poq12h 4.17-4.203838414039體溫-攝氏度37363534

體溫4-64-74-84-94-104-114-124-134-144-15-164-174-18-19-20入院日期入院后診療過程：國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期4月7日（D1）主訴:熱,最高至388，。低,。南/。4月8日2）主訴:虛弱，咳嗽較前頻繁，咳痰，痰為黃色粘痰,量較前增多,體溫仍高，最高體溫可達(dá)3℃。查體右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減,語顫增強(qiáng)叩診濁,聽診呼吸音低右肺底可聞及少量濕啰音。輔助檢查：血生化T：LESR：76mm/h

T：1LCRP1：104mg/L冷凝集驗(yàn)支原體體）1：40血常規(guī)WBC：10.63×109/，N%:78.7%尿常規(guī)、大便常規(guī)無明顯異常。痰涂片結(jié):鱗狀上皮+胞+G+菌:±（。素,余。4月9日（D3）至39℃,出。。查:細(xì)。。：G++診過袋溫溫降.下午鏡療,鏡見管壁附著大量粘液栓，吸出大量膿性分泌物,粘膜易出血，術(shù)中給予止血治療，標(biāo)本送檢。藥物治療方案未,繼續(xù)觀察病情變化。4月1（5）國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期主訴:溫87較加,。粗,音.，。。：5長.過南/。4月3（7）圍,溫7少,痰,。：T：4，BP：118/65mmH，聽診呼吸音粗，右肺底可聞及少許濕啰,較前減輕。診療經(jīng)過：停三拗,余治療同前。4月14日D）主訴：體溫正,精神,咳嗽咳痰減輕。左耳部有鼓脹感。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺仍能聞及小水泡音。診療經(jīng)過：簡單測試患者左耳聽力下降,停用萬古霉素，改為利奈唑胺注射液.停氨溴索霧化吸入治療。4月17日（D11)主訴：病情平穩(wěn)，精神好，咳嗽、咳痰減少，未再發(fā)熱，未出現(xiàn)耳部不適。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。輔助檢查：血RT：WBC5.3×109L N66.4％血生化：ALT36/LAT41ULCA12umLBNLRh L。4月20日（D4）熱,無。國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。輔助檢查：肺部CT示：右肺下葉炎癥，較前好.診療經(jīng)過：今日出,出院帶:利奈唑胺片0。g h×5天.國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期問題：1本患者的哪些癥狀及檢查結(jié)果支持社區(qū)獲得性肺炎的診,本患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)？答案要:①本患者的感染為醫(yī)院外罹患，②具有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀；③WBC13.7×109L；④肺CT：右下肺炎性.⑤患者入院前最高體溫40。2℃，符合入院標(biāo).以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)秀3條為良好2條合.2.對于本患者來說，最常見的病原菌是什么？答案要點(diǎn)：本患者為青壯,無基礎(chǔ)疾,需住院治療，常見病原體有①肺炎鏈球菌②流感嗜血桿菌③復(fù)合(包括厭氧菌）④需氧革蘭陰性桿菌⑤金黃色葡萄球菌⑥肺炎衣原體⑦呼吸道病毒等。以上答案要點(diǎn)答出6條及以上為優(yōu)3-5條為良1—2條為合.3.為何本患者門診應(yīng)用哌拉西林他唑巴+阿奇霉素治療不能控制感染？答案要:①首先聯(lián)用的兩種藥物劑量都不夠哌拉西林他唑巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物,治療一般感染推薦劑量為3.375gq6h或4。5gq8，本患者使用4。5gbid難以達(dá)到很好是療效阿奇霉素治療CAP推薦劑量為靜脈0.5靜脈滴注至少2天后改為口服0.5。本患者身材魁梧0。25g的劑量偏小。②其次本患者可能為耐藥菌感染我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期60%在2%左右,如果.出2良,出1。.如育,義?點(diǎn):①采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。本患者入院前已經(jīng)使用抗菌藥物，應(yīng)留取晨痰。囑患者先行漱3次口，然后深咳嗽,將深部的痰咳出，留取膿性痰送檢。②合格標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例1:2。5。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為中。5.本患者留取血培養(yǎng)的時(shí)?答案要點(diǎn)：①采血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行；②但本患者在入院前已使用抗生素所以如果本患者有間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱則應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5小時(shí)采集血液進(jìn)行培養(yǎng)；③若患者無發(fā)熱規(guī)律應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時(shí)后進(jìn)行。以上答案要點(diǎn)答出3條為優(yōu)2條為良,1條為合格6.結(jié)合本患者的病程，請談?wù)劚净颊咦羁赡艿牟≡鞘裁矗繛槭?答案要:①本患者可能感染的病原菌為耐藥革蘭氏陽性菌；如極高水平耐藥P（6L）或A。②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉感染不能控制以上幾種藥物能覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌雖然亞胺培南西司他丁鈉對高水平耐藥PRS（MI2mg/有效但對極高水平耐藥PRSP(MIC>16mg/）或者為MRSA感染無效。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為合格。國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期7。本患者使用萬古霉素后藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)有哪些？答案要:①過敏反應(yīng)：紅人綜合征②滴速1g萬古霉素至少滴注2h預(yù)防耳、腎毒性③每周復(fù)查腎功能：萬古霉素的腎毒性④聽力功能：萬古霉素可致永久性或暫時(shí)性的耳毒性⑤每周復(fù)查血常規(guī)：萬古霉素后可引起多種血細(xì)胞減少以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)2-3條為,1條為合格。8.對于本患者是否應(yīng)常規(guī)對其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)?如果需要監(jiān)測，應(yīng)如何進(jìn)行？答案要點(diǎn)：①本患者為既往體健的中年男性，腎功能正常,沒有合并其他腎毒性藥物，不必要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。監(jiān)測方法：②應(yīng)在第4劑或第5前采血；僅。在0～0L。出4，2-3條為良（必須有,1條為合格.9本患者多次細(xì)菌培養(yǎng)菌沒有得到陽性結(jié)果從這個(gè)病例我們得到哪些教訓(xùn)?臨床藥師以后如何做才能發(fā)揮作用？答案要點(diǎn):①本患者臨床診斷明確但多次細(xì)菌培養(yǎng)均未檢出致病菌不能為臨床用藥提供明確的參考依據(jù)，細(xì)菌采集、運(yùn)送及檢驗(yàn)過程均可能存在不規(guī)范之處②藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者的采集標(biāo)本前的教育，③加強(qiáng)對護(hù)理人員標(biāo)本運(yùn)送的教育,④盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位臨床標(biāo),盡量避免標(biāo)本被正常菌群污,并及時(shí)送檢。國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地：棗莊市立醫(yī)院 2014期以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)3條為良2條為合格。10。本患者住院期間使用利奈唑,如何對其進(jìn)行用藥教育？①利奈唑胺可能引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)如果發(fā)生請告知主管醫(yī)生如果患者能夠耐受，可以繼續(xù)使;②應(yīng)用利奈唑胺可能致視力損害