糖尿病的診斷與治療課件

DM診斷與治療DM診斷與治療糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病特發(fā)性糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病

1型糖尿病

2型糖尿病遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)強(qiáng)環(huán)境病毒感染危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發(fā)現(xiàn)機(jī)制胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理殘存10%B細(xì)胞殘存30%B細(xì)胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)間各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定血糖測(cè)定是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法靜脈血漿測(cè)定：3.9～6.0mmol/L便攜式血糖儀實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值mmol/L意義檢查說(shuō)明空腹3.9～7.2反映降糖藥物對(duì)基礎(chǔ)血糖的效果，前一天晚間用藥是否可以控制血糖到次日晨禁食8～12小時(shí)后于次日早餐前所測(cè)的血糖（通常不超過(guò)早晨8:00）餐前＜10.0指導(dǎo)患者調(diào)整進(jìn)食量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小時(shí)＜10.0反映患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能及飲食控制和藥物治療的綜合療效從吃第一口飯起至滿2小時(shí)睡前＜10.0指導(dǎo)夜間加餐、用藥，避免發(fā)生夜間低血糖通常為22:00的血糖凌晨3.9～7.2鑒別空腹高血糖的原因，及是否有夜間低血糖通常為3:00的血糖隨機(jī)3.9～10.0懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值mmol/L意義檢查說(shuō)明空腹3.9～7.2葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTTIVGTT糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的總水平，約3～6%FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平實(shí)驗(yàn)室檢查葡萄糖耐量試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素、C-肽測(cè)定（判斷胰島β細(xì)胞功能）血漿胰島素正?？崭够A(chǔ)5～20mU/LC肽正常為400pmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素、C-肽測(cè)定（判斷胰島β細(xì)胞功能）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他血脂、血壓、腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查其他治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測(cè)治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。糖尿病的診斷與治療課件糖尿病教育了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)胰島素注射方法糖尿病教育了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求

飲食控制

第一步確立每日飲食總熱量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量休息狀態(tài)25～30kcal中度體力勞動(dòng)35～40kcal輕體力勞動(dòng)30～35kcal重體力勞動(dòng)者40kcal以上飲食控制

第一步確立每日飲食總熱量第二步：營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例第二步：營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～6A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

隨訪調(diào)整第三步：合理分配餐次運(yùn)動(dòng)治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件注意安全控制血糖運(yùn)動(dòng)治療目的控制血糖糖尿病的診斷與治療課件藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物雙胍類

α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療藥物治療口服藥物治療口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無(wú)氧糖酵解TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物α-糖苷酶抑制劑口服藥物治療

——磺脲類口服降糖藥適應(yīng)癥無(wú)急性并發(fā)癥T2DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制胰島素每日用量〈20-30/U對(duì)胰島素抗藥性或不敏感作用機(jī)制：胰島B細(xì)胞表面受體促進(jìn)胰島素釋放口服藥物治療

——磺脲類口服降糖藥適應(yīng)癥與藥物相互作用增強(qiáng)：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平B受體阻滯劑降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素與藥物相互作用藥名商品名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來(lái)迪（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈唐力 （D–苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服藥物治療

——非磺脲類促分泌劑藥名商品名口服藥物治療

——雙胍類機(jī)制提高外周組織對(duì)糖的攝取和利用抑制糖異生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)癥是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線藥物1型糖尿病，應(yīng)用胰島素，血糖波動(dòng)大者口服藥物治療

——雙胍類機(jī)制常用藥二甲雙胍副作用胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒禁忌癥常用藥口服藥物治療

——α葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖口服藥物治療

——α葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：可作2口服藥物治療

——噻唑烷二酮（TZD）適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者代表藥羅格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮口服藥物治療

——噻唑烷二酮（TZD）適應(yīng)癥：2型口服降糖藥應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥口服降糖藥應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖胰島素治療適應(yīng)癥制劑類型和作用時(shí)間使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素的抗藥性和副作用胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素2型糖尿病，口服藥無(wú)效或過(guò)敏者。急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒，高滲性昏迷等合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。肝腎功能不全。明顯消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良妊娠或哺乳期1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素胰島素種類動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類似物胰島素種類動(dòng)物胰島素胰島素根據(jù)其作用時(shí)間特點(diǎn)可分為超短效胰島素短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素(包括長(zhǎng)效胰島素類似物)超長(zhǎng)效胰島素制劑類似物

預(yù)混胰島素胰島素根據(jù)其作用時(shí)間特點(diǎn)可分為超短效胰島素一、超短效胰島素（胰島素類似物）門冬胰島素-諾和銳（把胰島素B鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物活性沒(méi)有改變，但吸收更快、達(dá)峰效應(yīng)早，可于餐前或餐后立即注射，應(yīng)用更方便）重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂(lè)：美國(guó)禮來(lái)公司產(chǎn)品是將胰島素B鏈28位上的脯氨酸與29位上的賴氨酸對(duì)換，重組成一種新的人胰島素類似物。一、超短效胰島素（胰島素類似物）糖尿病的診斷與治療課件二、短效胰島素（正規(guī)胰島素Rugular

Insulin）常用的制劑有普通豬胰島素（簡(jiǎn)稱RI）；基因重組人胰島素有國(guó)產(chǎn)的人胰島素有甘舒霖R二、短效胰島素（正規(guī)胰島素Rugular

Insulin）三、中效胰島素：低精魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH，N代表中性，P代表魚(yú)精蛋白，H代表發(fā)明人Hans

Christan

Hagedorn博士）：內(nèi)含魚(yú)精蛋白、短效胰島素與鋅離子，其中魚(yú)精蛋白與胰島素比例為1：1.目前有：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）三、中效胰島素：低精魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH，N代表中性，P四、長(zhǎng)效胰島素又稱魚(yú)精蛋白鋅胰島素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用長(zhǎng)而持久，由于常常吸收不規(guī)則，劑量很難調(diào)整，因此很少單獨(dú)用。其中魚(yú)精蛋白與短效胰島素混合比例為2：1.四、長(zhǎng)效胰島素又稱魚(yú)精蛋白鋅胰島素注射液（PZI），吸五、預(yù)混胰島素（mix）是依據(jù)不同比例把短效和中效胰島素預(yù)先混合好而制成制劑?；旌虾蟮膬煞N胰島素按其比例各自發(fā)揮作用。諾和靈30R（普通胰島素的30%＋中效胰島素的70%）精蛋白生物合成人胰島素注射液諾和靈50R（普通胰島素的50%＋中效胰島素的50%）精蛋白生物合成人胰島素注射液優(yōu)泌樂(lè)25為賴脯胰島素（超短效胰島素類似物）25%+精蛋白鋅賴脯胰島素75%（NPL中效胰島素類似物）的混懸預(yù)混劑。精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液諾和銳30為30％門冬胰島素（速效人胰島素類似物）+70％精蛋白門冬胰島素（中效人胰島素類似物）組成的雙時(shí)相混懸液。門冬胰島素30注射液.五、預(yù)混胰島素（mix）是依據(jù)不同比例把短效和中效胰島素預(yù)先六、超長(zhǎng)效胰島素（甘精胰島素）通過(guò)重組DNA技術(shù)形成的一種超長(zhǎng)效人胰島素類似物。具有長(zhǎng)效、平穩(wěn)、無(wú)峰值的特點(diǎn),是胰島素制劑中替代基礎(chǔ)胰島素最好的一種。常用的甘精胰島素“長(zhǎng)秀霖”“來(lái)得時(shí)”。六、超長(zhǎng)效胰島素（甘精胰島素）各種胰島素制劑的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)類別名稱來(lái)源濃度（單位/毫升）起效時(shí)間（分鐘）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間速效諾和銳基因重組10010-201-33-5短效R甘舒霖R基因重組100301-34-8胰島素注射液豬4030-602-45-7中效N諾和靈N基因重組100904-1224超長(zhǎng)效長(zhǎng)秀霖基因重組100120無(wú)24來(lái)得時(shí)預(yù)混諾和靈30R基因重組100302-824諾和靈50R諾和銳30優(yōu)泌樂(lè)25各種胰島素制劑的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)類別名稱來(lái)源濃度（單位/毫升）中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）

<1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6(100mg/dl)合并冠心病<1.8(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150*毛細(xì)血管血糖中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論各種胰島素的作用特點(diǎn)及注意短效胰島素主要用于控制進(jìn)餐后的高血糖；中效胰島素主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，控制空腹?fàn)顟B(tài)下的基礎(chǔ)血糖；長(zhǎng)效胰島素也是主要用來(lái)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素；超短效人胰島素類似物可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射既能有效控制餐后血糖，又很少發(fā)生低血糖。各種胰島素的作用特點(diǎn)及注意短效胰島素主要用于控制進(jìn)餐后的高血各種胰島素的作用特點(diǎn)及注意筆試胰島素注射器拔下針頭才能放入冰箱.特充注射液的針頭需另行配置。中效胰島素或預(yù)混胰島素要輕柔地?fù)u勻后再注射，因其中吸附胰島素的“魚(yú)精蛋白鋅”比重大，長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)沉淀，使用前要輕柔地混勻，切勿快速搖動(dòng)，否則會(huì)將魚(yú)精蛋白鋅吸附的胰島素分離開(kāi)，使中效胰島素的劑量不準(zhǔn)確。

各種胰島素的作用特點(diǎn)及注意筆試胰島素注射器拔下針頭才能放入冰各種胰島素制劑的外觀特點(diǎn)每次注射前應(yīng)檢查胰島素液的外觀，正常情況下速效和短效胰島素外觀清亮（除了甘精胰島素），一旦混濁或顏色變黃就不得使用了。其他規(guī)格的胰島素呈均勻的霧狀，出現(xiàn)團(tuán)塊狀沉淀物則不能使用。各種胰島素制劑的外觀特點(diǎn)每次注射前應(yīng)檢查胰島素液的外觀，正常貯藏條件未開(kāi)瓶使用的胰島素應(yīng)在2～10℃下冷藏保存。已開(kāi)瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周，使用中的胰島素筆芯不要放在冰箱里，室溫最長(zhǎng)保存4周。冷凍后的胰島素不可使用。貯藏條件未開(kāi)瓶使用的胰島素應(yīng)在2～10℃下冷藏保存。注射胰島素注意要點(diǎn)注射胰島素注意要點(diǎn)胰島素應(yīng)用胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG＜7.8mmol/LFBG7.8-11.1mmol/LFBG≥11.1mmol/LFBG13.9-16.7mmol/L＜0.3U/公斤/天（20U）可改口服胰島素應(yīng)用胰島素分泌類型胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開(kāi)始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)胰島素初始劑量的確定量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24單位開(kāi)始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×體重原用口服降糖藥劑量

5U/片，總量不超過(guò)30U（6片量）胰島素初始劑量的確定量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意初劑量的選擇每日3-4次短效為宜，可迅速見(jiàn)效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效三餐前劑量分配早餐前晚餐前午餐前N或預(yù)混早2/3晚1/3經(jīng)驗(yàn)法：將