危重病人的液體管理及安全性課件

重癥病人的液體管理寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU馬希剛9/14/202311重癥病人的液體管理寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU8/5/20231前言液體治療

是向靜脈內(nèi)輸入電解質(zhì)液、血液、血液制品、代血漿制劑、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，使人體體液容量、成分、滲透濃度維持或恢復(fù)正常，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得到補(bǔ)充，疾病得以治療。維持體液容量、成分及滲透濃度平衡9/14/202321前言液體治療維持體液容量、成分及滲透濃度平衡8/5/20前言具備的條件熟知體液的生理知識(shí)了解各種輸液劑的適應(yīng)癥、禁忌癥及輸液時(shí)的注意事項(xiàng)熟悉靜脈穿刺置管技術(shù)熟悉液體治療的常用監(jiān)測(cè)技術(shù)熟悉輸液劑的各種治療目的熟悉各種儀器9/14/202331前言具備的條件8/5/202331前言正常人體體液臨床所面臨的問(wèn)題合適的液體治療和管理液體管理的安全性9/14/202341前言正常人體體液8/5/202341總體液量占體重50%-70%M60%W50%9/14/202351總體液量占體重50%-70%8/5/202351體液的分布和組成細(xì)胞外液（extracellulerfluid，ECF）

20%

細(xì)胞內(nèi)液（intracellulerfluid，ICF）30%-40%9/14/202361體液的分布和組成細(xì)胞外液（extracellulerflui細(xì)胞外液組織間液14%-15%血管內(nèi)液（血漿）4%-5%細(xì)胞分泌液（第三間隙液）1%-2%血管外功能性細(xì)胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分。與血漿共同維持循環(huán)容量的穩(wěn)定9/14/202371細(xì)胞外液組織間液14%-15%細(xì)胞外液

消化道內(nèi)液

細(xì)胞分泌液各種體腔內(nèi)的液體(第三間隙液）腦脊液9/14/202381細(xì)胞外液消化道內(nèi)液8/5/2細(xì)胞外液第三間隙異常（體液轉(zhuǎn)移）

在急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、腹膜炎、胸腔積液時(shí)，大量分泌液淤積在消化道、胸、腹嚴(yán)重挫傷、擠壓傷、沖擊傷、骨折和嚴(yán)重休克時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙中也可有大量體液淤積細(xì)胞分泌液的淤積、增多組織間隙的淤積嚴(yán)重脫水低血容量脫水9/14/202391細(xì)胞外液第三間隙異常（體液轉(zhuǎn)移）細(xì)胞分泌液的淤積、增多組織間第三間隙異常的特點(diǎn)這些液體仍在體內(nèi)而未喪失至體外，但不能參與細(xì)胞內(nèi)、外液體的交換，屬于相對(duì)非功能性細(xì)胞外液當(dāng)病因祛除后，部分第三間隙淤積的體液可被重新吸收至血管內(nèi)，出現(xiàn)回吸收或重新分布過(guò)程，血管內(nèi)有效容量增加9/14/2023101第三間隙異常的特點(diǎn)這些液體仍在體內(nèi)而未喪失至體外，但不能參與電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子K+Mg++

陰離子磷酸根

蛋白質(zhì)離子

細(xì)胞外液陽(yáng)離子Na+

陰離子CL-HCO3-

組織間液和血漿的成分相似，蛋白含量略低細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的液體交換：依靠毛細(xì)血管的膠體壓和靜水壓差來(lái)完成9/14/2023111電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子K+Mg++8/5/2023水的出入正常人每日水的攝入和排出量

攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮膚蒸發(fā)500氧化水300呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計(jì)2000-25002000-25009/14/2023121水的出入正常人每日水的攝入和排出量8/5/2023121水的出入內(nèi)生水（氧化水）：食物或組織中糖、蛋白質(zhì)和脂肪氧化后產(chǎn)生的水正常240-300ml發(fā)熱、寒戰(zhàn)、創(chuàng)傷后500-600ml不顯性失水：肺和皮膚蒸發(fā)的水分量最低需水量：最低限度的尿量與不顯性失水量之和減去內(nèi)生水量9/14/2023131水的出入內(nèi)生水（氧化水）：食物或組織中糖、蛋白質(zhì)和脂肪氧化后機(jī)體對(duì)水、鈉的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（保留鈉）抗利尿激素（ADH）（保留水）交感神經(jīng)系統(tǒng)（血管收縮和舒張）腎臟是水鈉排出的主要器官9/14/2023141機(jī)體對(duì)水、鈉的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（保留鈉）8/液體正平衡液體正平衡（Positivefluidbalance）入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和9/14/2023151液體正平衡液體正平衡（Positivefluidbala液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapillaryleaksyndrome,CLS）各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加局部的水腫和滲出血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加

9/14/2023161液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapilla液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制第三間隙效應(yīng)（Thethirdspaceeffect）或細(xì)胞外液扣押（Sequestration）細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，由于SIRS及CLS，輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無(wú)功能的細(xì)胞外液”9/14/2023171液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制第三間隙效應(yīng)（Thethirdspac液體正平衡監(jiān)測(cè)方法

紅細(xì)胞比積（HCT）體重變化每小時(shí)尿量和尿比重9/14/2023181液體正平衡監(jiān)測(cè)方法紅細(xì)胞比積（HCT）8/5/202318液體負(fù)平衡液體負(fù)平衡（Negativefluidbalance）排尿明顯增加和水腫消退，尿量等液體出量明顯大于輸液量9/14/2023191液體負(fù)平衡液體負(fù)平衡（Negativefluidbala液體負(fù)平衡產(chǎn)生機(jī)制SIRS減弱或消失毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正?？垩旱浇M織間液的細(xì)胞外液重吸收進(jìn)入循環(huán)9/14/2023201液體負(fù)平衡產(chǎn)生機(jī)制SIRS減弱或消失8/5/2023201液體負(fù)平衡意義負(fù)平衡期輸液主要是為了維持水電解質(zhì)平衡和靜脈給藥輸液量應(yīng)“入小于出”，使病人液體平衡逐漸恢復(fù)正常水平小劑量速尿靜脈注射來(lái)啟動(dòng)負(fù)平衡的出現(xiàn)液體負(fù)平衡的及時(shí)出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，液體負(fù)平衡延遲出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良9/14/2023211液體負(fù)平衡意義負(fù)平衡期輸液主要是為了維持水電解質(zhì)平衡和靜脈給臨床問(wèn)題

危重患者，存在生命器官功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或大手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，如仍按生理需要量輸液，則必然導(dǎo)致低血容量、低組織灌注結(jié)果，器官衰竭發(fā)生率和手術(shù)死亡率升高9/14/2023221臨床問(wèn)題危重患者，存在生命器官功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸臨床問(wèn)題第三間隙效應(yīng)主要見(jiàn)于手術(shù)、外傷、燒傷、出血、感染及中毒等，表現(xiàn)為組織水腫及漿膜腔積液，紅細(xì)胞壓積可高達(dá)0.50~0.60以上，尿比重可高達(dá)1.030，體重持續(xù)上升臨床可有少尿、心率快、血壓低等血容量不足征象液體復(fù)蘇宜以大量平衡液，輸入血管內(nèi)液體可進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)繼續(xù)被扣押起來(lái)，這樣必然出現(xiàn)明顯的液體正平衡，最終水腫加重，體重增加9/14/2023231臨床問(wèn)題第三間隙效應(yīng)主要見(jiàn)于手術(shù)、外傷、燒傷、出血、感染及中臨床問(wèn)題此時(shí)并不意味著患者輸液太多，而僅僅表明SIRS效應(yīng)持續(xù)存在此時(shí)利尿不僅沒(méi)有明顯利尿作用，而且血液濃縮和低血容量未能及時(shí)糾正，延誤液體治療如發(fā)生心肺功能不全，主要是有效循環(huán)血量不足低血流灌注致組織缺氧后果9/14/2023241臨床問(wèn)題此時(shí)并不意味著患者輸液太多，而僅僅表明SIRS效應(yīng)持臨床問(wèn)題心衰和肺水腫最容易出現(xiàn)于機(jī)體正在由正平衡向負(fù)平衡過(guò)渡時(shí)，此時(shí)往往輸液速度未減慢若體重在小范圍內(nèi)波動(dòng)或開(kāi)始下降提示可能進(jìn)入正平衡期末，需用小劑量速尿靜脈注射來(lái)啟動(dòng)負(fù)平衡的出現(xiàn)9/14/2023251臨床問(wèn)題心衰和肺水腫最容易出現(xiàn)于機(jī)體正在由正平衡向負(fù)平衡過(guò)渡合適的液體治療和管理盡量減少液體正平衡量盡早促進(jìn)液體負(fù)平衡出現(xiàn)盡早判斷是否開(kāi)始進(jìn)入負(fù)平衡期9/14/2023261合適的液體治療和管理盡量減少液體正平衡量8/5/202326液體治療的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體9/14/2023271液體治療的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量8/5/2023271液體治療的時(shí)機(jī)膿毒性休克患者進(jìn)行的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）重癥胰腺炎的患者發(fā)病72h內(nèi)控制性血容量擴(kuò)充和防止體液潴留穿透?jìng)纫鹦菘说幕颊?，延遲液體復(fù)蘇

9/14/2023281液體治療的時(shí)機(jī)膿毒性休克患者進(jìn)行的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（earl液體治療的目標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者需要根據(jù)不同的情況尋找最佳的平衡點(diǎn)要盡量避免早期大量液體復(fù)蘇所致的凝血功能障礙以及增加血液的進(jìn)一步丟失注意防止因?yàn)檠獕哼^(guò)低引起繼發(fā)性腦損傷甚至死亡對(duì)于不同的創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，液體復(fù)蘇的目標(biāo)是不一樣的

9/14/2023291液體治療的目標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者需要根據(jù)不同的情況尋找最佳的液體治療的量對(duì)1000例急性肺損傷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，限制性液體治療組和開(kāi)放性液體治療組患者的60d病死率之間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.3)但限制性液體治療組的肺功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有明顯改善，鎮(zhèn)靜藥物使用量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間均較少兩組患者的液體治療量以及MAP、心輸出量等指標(biāo)有明顯的差異，但反映兩組患者的組織灌注的指標(biāo)（如ScvO2、SvO2及每小時(shí)尿量等）是一致的這提示我們?cè)谶M(jìn)行液體復(fù)蘇的時(shí)候更應(yīng)該關(guān)注患者最終能否得到有效的灌注，而不是量的多少

9/14/2023301液體治療的量對(duì)1000例急性肺損傷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，限制補(bǔ)液的選擇液體治療的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來(lái)進(jìn)行低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇在后續(xù)液體復(fù)蘇中,應(yīng)該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等9/14/2023311補(bǔ)液的選擇液體治療的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來(lái)進(jìn)行8/5液體治療監(jiān)測(cè)目的了解液體治療期間輸液反應(yīng)評(píng)估療效防止各種輸液并發(fā)癥9/14/2023321液體治療監(jiān)測(cè)目的8/5/2023321液體治療監(jiān)測(cè)一般情況監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)血液成分監(jiān)測(cè)肝腎功能監(jiān)測(cè)9/14/2023331液體治療監(jiān)測(cè)一般情況監(jiān)測(cè)8/5/2023331液體治療監(jiān)測(cè)一般情況監(jiān)測(cè)神志體溫：細(xì)菌、熱源反應(yīng)呼吸表現(xiàn)：空氣栓塞、肺水腫輸液系統(tǒng)：輸液用容器、連接管、給藥裝置、水或電動(dòng)輸液裝置、過(guò)濾器、穿刺針及接針部件9/14/2023341液體治療監(jiān)測(cè)一般情況監(jiān)測(cè)8/5/2023341液體治療監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)血壓脈搏CVP心排出量（CO）氧飽和度心電圖9/14/2023351液體治療監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)8/5/2023351液體治療監(jiān)測(cè)血液成分監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容血漿滲透濃度電解質(zhì)血糖血乳酸血漿蛋白血?dú)?/14/2023361液體治療監(jiān)測(cè)血液成分監(jiān)測(cè)8/5/2023361液體治療監(jiān)測(cè)肝腎功能監(jiān)測(cè)尿常規(guī)血肌酐血清膽紅素轉(zhuǎn)氨酶9/14/2023371液體治療監(jiān)測(cè)肝腎功能監(jiān)測(cè)8/5/2023371液體治療護(hù)理與靜脈液體治療護(hù)理相關(guān)的生理、藥理和病理生理知識(shí)液體治療的護(hù)理技術(shù)與操作特殊病人的液體治療9/14/2023381液體治療護(hù)理與靜脈液體治療護(hù)理相關(guān)的生理、藥理和病理生理知識(shí)液體治療護(hù)理液體治療的護(hù)理技術(shù)與操作靜脈輸液步驟物品準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備、輸注、更換輸液劑、經(jīng)靜脈輸液系統(tǒng)給藥、輸液完畢處理靜脈穿刺術(shù)靜脈液體治療并發(fā)癥與防治液體治療護(hù)理注意事項(xiàng)9/14/2023391液體治療護(hù)理