循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618 課件

循證醫(yī)學與臨床實踐概述

---治療性研究鄭磊貞上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院腫瘤中心循證醫(yī)學與臨床實踐概述

---治療性研究1提綱1.循證醫(yī)學基本概況2.循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學3.循證醫(yī)學的證據來源和分級4.如何進行循證臨床實踐5.案例分析提綱1.循證醫(yī)學基本概況2臨床醫(yī)師的課題總結臨床實踐經驗臨床流行病(臨床科研設計、測量與評價)應用臨床實踐經驗循證醫(yī)學(解決臨床問題)臨床醫(yī)師的課題總結臨床實踐經驗3循證醫(yī)學的主要內容證據的分析、評價有關病因和發(fā)病因素的研究有關診斷試驗的研究有關預防和治療措施效果的研究有關預后估計的研究循證醫(yī)學的主要內容證據的分析、評價4

循證醫(yī)學方法學研究“搞循證醫(yī)學的”

循證醫(yī)學證據提供循證醫(yī)學證據使用循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618課件51.循證醫(yī)學基本概況

循證醫(yī)學的基本概念為“謹慎的、明確的、確切的應用當代最佳證據;對患者的醫(yī)療做出決定?！毖C醫(yī)學的定義:臨床實踐應以科學證據為依據,強調按證據做出醫(yī)療決策,而證據就是當代科學研究的結果。Evidence-basedMedicine1.循證醫(yī)學基本概況循證醫(yī)學的基本概念為6循證醫(yī)學的發(fā)展史

50多年前,英國科學家首先開始了隨機對照臨床試驗。六十年代,美國退伍軍人管理局協作組率先開始了治療高血壓的臨床試驗。七十年代,歐美國家開始大樣本多中心隨機對照臨床試驗。八十年代中期,中國開始了大樣本抗高血壓臨床試驗。1992年美國心臟病學會雜志(JAMA)發(fā)表了循證醫(yī)學工作組對循證醫(yī)學論述的文章。1995年10月美國醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志聯合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學》雜志。中國各學術機構相繼成立了“循證醫(yī)學中心”。

循證醫(yī)學的發(fā)展史50多年前,英國科學家首先7循證醫(yī)學發(fā)展的背景

按傳統(tǒng)方法決定臨床診治有一定局限性。醫(yī)生繁忙的臨床工作與知識的快速更新形成日益尖銳的矛盾,使大量研究成果不能及時應用到臨床一線的治療中。如何正確評價和選擇良銹不齊的大量文獻是基層醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。衛(wèi)生經濟學對平衡價格/效益的依據提出更高要求。臨床治療由單純的癥狀控制轉向對疾病預后的改善及生活質量的重視。在市場經濟沖擊下,使一些醫(yī)生熱衷于使用沒有經過科學驗證的或無效的治療措施。循證醫(yī)學發(fā)展的背景按傳統(tǒng)方法決定臨床診8循證醫(yī)學的目標

循證醫(yī)學試圖通過宣教或其它形式使臨床醫(yī)師能更好地應用當前最新成果或最佳方案做出治療決策,改善患者預后。

基礎：掌握傳統(tǒng)技能和良好專業(yè)知識（能準確認識患者所面臨的問題,了解解決這些問題所需的信息）先進手段進行高效檢索選擇最佳相關研究成果運用循證醫(yī)學的原則判斷信息的有效性,總結出文章的優(yōu)劣

引用最新最佳成果去解決醫(yī)療問題

循證醫(yī)學的目標循證醫(yī)學試圖通過宣教92.循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學

既區(qū)別，又聯系2.循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學10經驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據來源實驗室研究臨床試驗收集證據不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據不重視重視判效指標中間指標終點指標診治依據基礎研究最佳臨床研究證據醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心經驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據來源實113.循證醫(yī)學的證據來源和分級多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價大樣本隨機對照臨床試驗大規(guī)模流行病學調查臨床對照試驗隊列研究臨床觀察個案報道專家意見高質量低質量3.循證醫(yī)學的證據來源和分級多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價高質量12循證醫(yī)學證據水平分級及依據推薦分級證據水平治療、預防、病因的證據A1aRCTs的系統(tǒng)評價lb單項RCT（95%CI較窄）1c滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失?。欢眯碌寞煼ê螅胁糠只颊叽婊罨蛑斡?如結核病、腦膜炎的化學治療或心室嘶動的除顫治療)：或②應用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無死亡或治療失敗(如用青霉紊治療肺炎球菌感染)B2a隊列研究的系統(tǒng)評價2b單項隊列研究(包括質量較差的RCT，如隨訪率<80%)2c結局研究結局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)評價3b單項病例對照研究C4病例系列分析及質量較差的病例對照研究D5未經臨床流行病學分析評價的專家意見循證醫(yī)學證據水平分級及依據推薦分級證據水平治療、預防、病因的13臨床研究結論的可靠性

級別臨床研究結論可靠性I級隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta-分析最高，金標準II級單個的樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用III級設有對照組但未用隨機方法分組（非隨機對照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV級無對照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級個人經驗和觀點可靠性最差，僅供參考臨床研究結論的可靠性級別臨床研究結論144.如何進行循證臨床實踐診斷治療預防、篩查預后臨床經濟學分析生命質量決策分析衛(wèi)生技術評估4.如何進行循證臨床實踐診斷15治療性研究尋找當前最佳的治療性資料臨床治療試驗的科學性評價研究結果的評價將臨床研究結果用于病人治療性研究尋找當前最佳的治療性資料16尋找當前最佳的治療性資料找出臨床上需要解決的問題舉例一位“發(fā)熱、胸痛、呼吸困難”患者，入院擬診結核性胸膜炎。接診醫(yī)生按常規(guī)給予：1.利福平、異胭肼、鏈霉素和吡嗪酰胺；2.抽胸水；3.考慮患者高熱，年齡輕，為減少毒性反應和胸膜增厚，同時服用潑尼松。尋找當前最佳的治療性資料找出臨床上需要解決的問題17問題：1.糖皮質激素是否能縮短結核性胸膜炎毒性癥狀，如發(fā)熱的持續(xù)時間？2.糖皮質激素是否能減少結核性胸膜炎胸水產生的量？減輕后遺癥，即胸膜厚度和胸膜粘連程度？3.糖皮質激素是否會降低結核性胸膜炎的治愈率？增加痰結核菌的陽性持續(xù)時間？增加結核的復發(fā)率和病死率？問題：18尋找當前最佳的治療性資料關注治療目的關注患者的具體狀況關注治療性文獻的質量尋找當前最佳的治療性資料關注治療目的19循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618課件20循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618課件21尋找當前最佳的治療性資料用恰當的主題詞進行計算機資料檢索PubMedMedline-OvidMedline-SilverJEMB、BMJ、ACPJC中國生物醫(yī)學文獻數據庫醫(yī)學空間、萬方數據、中國期刊數據庫等尋找當前最佳的治療性資料用恰當的主題詞進行計算機資料檢索22數據庫檢索詞結果醫(yī)學空間、萬方數據、中國期刊數據庫結核性胸膜炎治療性文獻51篇，2篇涉及糖皮質激素治療結核性胸膜炎，其中1篇為局部注射Medline”Pleuraleffusion“、”TuberculousORtb“和“steroidsORcorticosteroidsORprednisone“文獻45篇，通過閱讀標題或摘要進行篩選，最后發(fā)現激素治療結核性胸膜炎相關研究論文3篇Cochrane圖書館同上Medline中篩出的3篇一篇”激素治療結核性胸膜炎“的Meta分析（但因為區(qū)組不隨機，研究結果不可信，剔除）數據庫檢索詞結果醫(yī)學空間、萬方數據、中國期刊數據庫結核性胸膜23臨床治療試驗的科學性評價臨床試驗設計的重要性

系統(tǒng)誤差（偏倚）：研究結果的準確性

可比性：結果的有效性試驗前必須嚴格、科學設計，將許多影響因素在研究前加以控制。臨床治療試驗的科學性評價臨床試驗設計的重要性24臨床治療試驗的科學性評價臨床治療試驗前提-----倫理原則尊重原則自主原則不傷害原則公正原則知情同意原則臨床治療試驗的科學性評價臨床治療試驗前提-----倫理25臨床治療試驗的科學性評價研究的類型描述性研究個案報告病例系列分析

隨機對照試驗（RCT）非隨機同期對照試驗自身前后對照研究實驗性研究交叉對照研究歷史性對照研究序貫試驗單病例隨機對照試驗臨床治療試驗的科學性評價研究的類型26實驗性研究優(yōu)點缺點隨機對照試驗（RCT）論證強度最高具體實施難非隨機同期對照試驗方便、簡單、易接受難以保證比較的合理性自身前后對照研究良好的可比性研究期延長交叉對照研究消除了不同個體間的差別應用病種范圍受限歷史性對照研究偏倚序貫試驗僅適合單指標的試驗單病例隨機對照試驗不能提供治療效果的最可靠證據實驗性研究優(yōu)點缺點隨機對照試驗（RCT）論證強度最高具體實施27臨床治療試驗的科學性評價隨機分組隨機化

隱匿隨機分組隨機化方法：簡單、區(qū)組、分層盲法blindness：單盲、雙盲、三盲兩組治療的一致性干擾co-intervention隨訪完整性（失訪率<20%）意愿治療分析/意向性分析（intention-to-treatanalysis,ITT）臨床治療試驗的科學性評價隨機分組28研究者方法學病人干預觀察結果評述與備注Lee1988隨機雙盲安慰劑對照45例18~45歲全部胸膜活檢報告為結核或慢性肉芽腫炎癥抗結核：INH、RFP和EMBχ6~9個月干預：潑尼松起始0.75mg/kg.d，X線改善后減量，總療程2~3個月對照：安慰劑1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應全部病人第1天均進行診斷性胸穿（<50ml）；隨訪時間未提及；統(tǒng)計分析時剔除5例（11%）：1例發(fā)展為肺癌，4例失訪Galarza1995隨機雙盲安慰劑對照117例11~51歲63%微生物學或病理證實的結核性胸膜炎抗結核：INH、RFP和χ6個月干預：潑尼松起始1mg/kg.dχ15天，減量再15天對照：安慰劑1.體溫轉正常的時間2.治療結束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個月時的胸膜厚度4.胸片治療前、1、6、12個月的胸水吸收率5.不良反應出院前全部病人的胸水引流至單側胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV陽性除外Wyser1996隨機雙盲（注明盲法評價結果）安慰劑對照74例平均年齡33歲，全部病人胸膜活檢報告結核肉牙腫抗結核：INH、RFP和PZAχ6個月干預：潑尼松起始0.75mg/kg.dχ2~4W，臨床和X線改善后減量再用2W對照：安慰劑1.癥狀消失，采用評分表2.治療結束時TLC和FVC3.胸水復發(fā)4.24W胸膜厚度5.不良反應入院48h內全部病人做支氣管鏡、胸腔鏡和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計分析時剔除4例（5%）：1例發(fā)展為食管癌，3例失訪；HIV陽性除外研究者方法學病人干預觀察結果評述與備注Lee1988隨機29研究結果的評價估計治療效果的大小(對于二分類資料)

相對危險度（Relativerisk，RR）治療組相對于對照組的危險度，是兩組危險度之比，即治療組發(fā)生不良事件的危險度除以對照組的危險度。計算方法RR=EER/CEREER=a/（a+b）試驗組事件率CER=c/（c+d）對照組事件率RR<1說明治療組的干預能降低不良事件發(fā)生的危險度；RR>1說明干預反而增加不良事件發(fā)生的危險度。--有害！

比值比

(Oddsratio,OR)試驗組的比值與對照組的比值之比。計算方法OR=a/b/c/d=ad/bcOR和RR一樣反映干預措施與結局之間的相關性。當事件發(fā)生率很低的時候，OR接近于RR。研究結果的評價估計治療效果的大小(對于二分類資料)30研究結果的評價估計治療效果的大小

相對危險度的減少（Relativeriskreduction，RRR）表示治療組與對照組相比，其不良事件減少的相對數，即治療組比對照組減低的危險度除以對照組的危險度。計算方法：RRR=（對照組發(fā)生率-治療組發(fā)生率）/對照組發(fā)生率

絕對危險度減少（Absoluteriskreduction，ARR）治療組和對照組不良結果事件的絕對差別。計算方法：ARR=對照組事件發(fā)生率-治療組事件發(fā)生率RRR僅是相對數，有時危險度下降的絕對數很少，RRR看上去卻很大，可引起誤導。例如：RRR=（0.95%-0.57%）/0.95%=40%；ARR=0.95%-0.57%=0.38%研究結果的評價估計治療效果的大小31研究結果的評價估計治療效果的大小

需要治療的病人數（Numberneedtotreat，NNT）說明預防1例不良結果事件需要治療的病人數。計算方法：NNT=1/ARR可直接用于臨床，解釋了某種干預措施的特異性治療效果，可作為對病人具體處理時的決策工具。局限性：1，與真實NNT之間可能存在誤差，可通過計算95%CI來解決；2，不同疾病之間比較NNT是不恰當的；3，沒有固定的量，文獻提供的NNT必須根據自己病人的基線危險度調整；4，NNT是特定時間的研究結果得出來的，必須在同一時段內檢測這種比較才有效。研究結果的評價估計治療效果的大小32研究結果的評價樣本的大小不管治療措施是否有效，為了證實統(tǒng)計學上的RRR的顯著意義，必須有足夠的病人入選，以避免假陰性結果，即實際上治療措施是有效的，但可能由于樣本量不足，檢驗效能/把握度（power）太小，使其與對照組之間的差異在統(tǒng)計學上顯示不出來。

計算方法：樣本的確定往往是在某一種結局的基礎上計算的。公式：每組樣本量n=[1.962P（1-P）+1.28P1（1-P1）-P2（1-P2）]/（P1+P2）2P=P1+P2/2；P1為治療組事件發(fā)生率；P2對照組事件發(fā)生率，可從文獻或預試驗中得出，考慮到失訪的可能性，樣本量可以在上述計算基礎上增加5~10%。研究結果的評價樣本的大小33研究結果的評價治療作用的精確性估計P<0.05：提示治療組和對照組療效的差別大約有≤5%的可能性是機會引起的，僅對無效假設進行檢驗，不能提供研究的精確性（precision）和準確性（accuracy）。CI（confidenceintervals）可提供關于研究結果精確性的信息，和有關研究結果的論證強度。95%CI：表示真正的治療作用95%的時間落在這段可信區(qū)間中。有樣本量決定，樣本量越大，95%CI范圍越窄，對真實的RRR估計就越精確。RRR的95%CI上限<0，說明治療有害，下限>0則說明治療組明顯優(yōu)于對照組。研究結果的評價治療作用的精確性估計34相對危險度（RR）及其95%CI判斷95%CI95%CI結果RR>1上下限均>1有意義RR=1包括1無意義0<RR<1上下限均<1有意義相對危險度（RR）及其95%CI判斷95%CI95%CI結果35文獻結果1.臨床癥狀、體征：Lee的研究中抗結核第7天，激素組發(fā)熱、胸痛、呼吸困難較安慰劑組似乎容易消失，但無統(tǒng)計學差異（OR0.07，95%CI0.00~1.16），治療14天兩組病人癥狀完全消失。Wyser的研究結果：整個隨訪階段兩組病人在改善癥狀和增加體重方面均無差異。2.殘留胸水：Lee和Galarza的研究中，激素有減少胸水殘留的趨勢，在抗結核治療結束時，激素組胸水殘留的病人少于對照組，但統(tǒng)計檢驗無差異（OR0.28，95%CI0.06~1.34）。Wyser的研究：充分肋間引流，未發(fā)生胸水殘留，且早期引流對改善癥狀十分顯著。文獻結果1.臨床癥狀、體征：36文獻結果3.胸膜增厚與粘連：治療結束時兩組間胸膜增厚與粘連無差異（合并OR0.76，95%CI0.48~1.21）。Lee研究：激素組胸膜增厚與粘連病例數較少，但無統(tǒng)計學差異（OR0.30，95%CI0.03~2.66）；Wyser研究：兩組無任何差異（OR1.00）。4.肺功能：治療結束時，肺功能包括用力肺活量（FVC）和肺總量（TLC）測試結果無差異。文獻結果3.胸膜增厚與粘連：37文獻結果5.不良反應：少見。Lee研究：激素組21例中1例出現“滿月臉”、下肢水腫、胃痛；Wyser研究：激素組34例中有4例和對照組36例中有3例出現胃部不適；Galarza研究：無不良反應報告。6.其他：除個別失訪病人外，全部病人均獲得治愈。因隨訪時間較短，無復發(fā)病例報告，也無死亡病例和痰結核檢查報告。文獻結果5.不良反應：少見。38將臨床研究結果用于病人找準臨床問題對患者的責任心豐富的醫(yī)學基礎知識和臨床醫(yī)學知識具有一定的人文科學及社會、心里學知識扎實的臨床基本技能臨床綜合分析的思維和判斷能力將臨床研究結果用于病人找準臨床問題39將臨床研究結果用于病人將研究結果用于自己的病人

入選標準與自己的病人有何不同？治療措施是否對某一亞組有效？結果是否真正具有生物學和臨床意義？結果是否有統(tǒng)計學上的顯著差異？研究開始前是否已分亞組，結果同時也由其他研究所證實過？研究中是否僅劃分出數量有限的n組亞組？

突出先臨床、生物學意義，再統(tǒng)計學意義的原則如符合這4條標準，可將此亞組結果用于臨床實踐中與此相似的病人。將臨床研究結果用于病人將研究結果用于自己的病人40將臨床研究結果用于病人這項治療能否在自己的病人中應用

在確認文獻中該項措施的確有效之后涉及內容包括：病人及醫(yī)療保險系統(tǒng)能否支付該項措施的費用本人所在科室與醫(yī)院有無該技術、設備、藥品有無能力進行檢查和隨訪，患者的依從性等等將臨床研究結果用于病人這項治療能否在自己的病人中應用41將臨床研究結果用于病人治療措施對病人的利弊

1.在考慮對病人的益處時，也必須考慮到臨床上其他重要的結果2.較好的衡量指標是NNT和NNH3.實施前必須將治療的必要性和治療效果告訴病人（或者家屬），還要告知不進行該項治療可能會發(fā)生什么后果，再告知進行這項治療可能發(fā)生的意外和不良反應，以及費用4.由病人自己做出決定將臨床研究結果用于病人治療措施對病人的利弊42結果應用激素治療結核性胸膜炎的背景

1.結核性胸膜炎是我國最常見的胸膜感染性疾病2.中、青年發(fā)病3.內科住院病人中結核性胸膜炎約占3.5%，常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難4.未經治療胸水可2~4個月內自行吸收，病情恢復但常伴胸膜增厚，部分病人肺功能減退5.隨訪5年約43%~75%病人發(fā)生肺結核或肺外結核6.抗結核藥物可減少日后活動性肺結核的發(fā)病率，縮短胸腔積液平均吸收時間（約6周）7.從結核性胸膜炎過敏性發(fā)病機制上，激素使用有合理性結果應用激素治療結核性胸膜炎的背景43結果應用循證結論

從3篇臨床試驗結果來看，激素治療的有效性和應用價值值得商討。1.小樣本研究中，激素治療7天發(fā)熱、胸痛、呼吸困難是否更容易緩解尚不能得出明確結論；第14天則兩組病人癥狀全部消失（無差異）。2.另一研究顯示，整個隨訪階段激素對改善臨床癥狀和增加體重無作用。3.研究發(fā)現，激素對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，以及對改善肺功能的作用不明顯或無作用。4.充分胸水引流可消除胸水殘留、減輕胸膜增厚，改善癥狀顯著。5.短時間內激素不良反應少見。結果應用循證結論44結果應用因此，在積累更多的臨床試驗和研究病例之前，可以認為，對結核性胸膜炎病人，不應提倡合并使用激素。目前比較常用的激素治療對改善臨床癥狀、減少胸水產生與胸膜增厚、以及改善肺功能效果不明顯或根本無作用。相反，1~2個月的激素治療可能出現一些不良反應。此外，除了抗結核治療，早期積極的胸水充分引流則十分重要。結果應用因此，在積累更多的臨床試驗和研究病例之前，可以認為，45結果應用缺少證據的部分：激素治療是否引起免疫功能下降，而影響胸膜炎治愈率？激素治療是否增加痰結核菌的陽性持續(xù)時間？激素治療是否增加結核復發(fā)率和病死率？檢索到的3篇文獻未涉及，無法回答。由此，主診醫(yī)師停止使用激素治療該病人。結果應用缺少證據的部分：46參考文獻LeeCH,etal.Corticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Adouble-blind,placebo-controlled,randomizedstudy.Chest,1998,94:1256-9.GalarzaI,etal.Randomisedtrialofcorticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Thorax,1995,50:1305-7.WyserC,etal.Corticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Adouble-blind,placebo-controlled,randomizedstudy.Chest,1996,110:333-8.參考文獻LeeCH,etal.Corticoster47小結確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據；評價證據的正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結果，回答臨床問題。小結確定需要回答的臨床問題；48案例分析（一）

早期乳腺癌保留乳房治療案例分析（一）早期乳腺癌保留乳房治療49循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618課件50早期乳腺癌治療舉例女性，45歲，絕經前右乳外下象限腫物2x1.5c臨床右腋窩淋巴結無轉移無遠處轉移細胞學穿刺證實為乳腺癌早期乳腺癌治療舉例女性，45歲，絕經前51治療方法的選擇乳腺癌根治術？乳腺癌保留乳房治療？局部腫物切除術+腋窩淋巴結清掃術乳腺及區(qū)域淋巴結照射治療方法的選擇乳腺癌根治術？52治療方法選擇的證據？早期乳腺癌保留乳房治療和根治術療效一樣或更好？治療方法選擇的證據？早期乳腺癌保留乳房治療53乳腺癌外科治療進展

經典根治術

擴大根治術

改良根治術

保留乳房手術(早期乳腺癌)乳腺癌外科治療進展經典根治54乳腺癌BCT和根治術隨機對照研究

——MetaAnalysis(10年生存率)10.51.522.50PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavorsMastectomyFavorsBCTOddsRatio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌BCT和根治術隨機對照研究

——MetaAnalys55乳腺癌BCT和根治術—非隨機研究結果分期例數AmalricI-II109972%12178%5年無病生存BCT例數5年無病生存根治或改良根治術MontagueI-II13485%22488% 157 78% 370 77%PetersI-II20386%60982%RissanenI-II41579%59382%Perez,1992乳腺癌BCT和根治術—非隨機研究結果分期例數Amalric56保留乳房治療的優(yōu)點美容減少手術并發(fā)癥

保留乳房治療的優(yōu)點美容57乳腺癌根治術后并發(fā)癥上肢水腫上肢運動受限乳腺癌根治術后并發(fā)癥上肢水腫58證據(LevelI,I類證據)早期乳腺癌保留乳房治療和乳腺癌根治術療效一樣。證據(LevelI,I類證據)早期乳腺癌保留乳房治療和乳59早期乳腺癌保留乳房治療的現狀歐美:>50%的病人接受BCT新加坡:70-80%日本和香港:>30%中國大陸:<10%早期乳腺癌保留乳房治療的現狀歐美:>50%的病人接受BCT60病人治療方案的選擇保留乳房治療的適應癥和禁忌癥醫(yī)院條件：臨床科室人員及設備病人自已的選擇病人治療方案的選擇保留乳房治療的適應癥和禁忌癥61BCT適應癥原發(fā)腫瘤

3cm腋窩淋巴結陰性,無遠處轉移原發(fā)腫瘤>3cm,化療后腫瘤縮小BCT適應癥原發(fā)腫瘤3cm腋窩淋巴結陰性,無遠62BCT非適應癥（相對）年齡<35歲，組織或影像學多灶浸潤病變妊娠婦女腫瘤

5cm原發(fā)灶切除后，美容效果不好合并膠原疾病即往斗蓬野照射，乳腺高量照射BCT非適應癥（相對）年齡<35歲，組織或影像學多灶浸潤病變63治療建議(GradeA)

保留乳房治療治療建議(GradeA)保留乳房治64循證醫(yī)學研究生課鄭磊貞20110618課件65案例分析（二）

胃癌術后輔助放化療案例分析（二）胃癌術后輔助放化療66胃癌的流行病學：中國GLOBOCAN2002全球42％的新發(fā)病例數在我國胃癌發(fā)病率在全身腫瘤中位列第二，僅次于肺癌。胃癌死亡率在全身腫瘤中位列第三，僅次于肺癌和肝癌。胃癌的流行病學：中國GLOBOCAN2002全球42％的新67入選標準:

ResectedStageIB-VIM0GastricorgastroesophagealadenocarcinomaMacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.胃癌術后輔助放化療

INT-0116研究設計5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2281例OBSERVATION275例大部分腫瘤位于胃遠端:20%為賁門癌;69%為T3~4期;85%有淋巴結轉移隨機入選標準:ResectedGastricorMacdon68總生存率：INT0116

化放療僅手術(P<0.001)41%50%總生存率：INT0116

化放療僅手術(P<0.001)469無復發(fā)生存率：INT011648%31%(P<0.001)無復發(fā)生存率：INT011648%31%(P<0.001)70INT0116復發(fā)情況

局部復發(fā)率區(qū)域復發(fā)率遠處轉移率

21(7%)51(19%)76(27%)126(46%)36(13%)32(12%)INT0116復發(fā)情況

局部復發(fā)率區(qū)域復發(fā)率遠處轉移率271對INT0116的思考基于該研究的結果，胃癌術后的輔助放化療被收入了NCCN指南D0/D1術后患者，采用術后放化療有生存優(yōu)勢D2根治術后局部復發(fā)并非是主要的遠期生存影響因素，術后放化療是否會改善D2根治術后患者的遠期生存有待探討對INT0116的思考基于該研究的結果，胃癌術后的輔助放化72案例分析（三）

結直腸癌輔助化療問題

案例分析（三）結直腸癌輔助化療問題

731988年薈萃分析證實5-FU輔助化療有效

----總病例近6800例，包括17項各種類型化療的隨機試驗研究分期方案例數DFSpOSpNSABPC-01II/IIIMOFvs單純手術1166MOF組延長29%0.03(5y)MOF組延長29%0.04(5y)NSABPC-03II/IIIMOF5FU/LV108164%73%0.0004(3y)77%84%0.003(3y)NSABPC-04II/III5FU/LEVvs

5FU/LV65%74%0.04(5y)60%70%0.07(5y)QUASARII/III5FU/LV(LD)5FU/LV(HD)492735.8%36%0.94(3y)71.0%70.1%0.43(3y)INT0089II/III5FU/LEV5FU/LV(LD)5FU/LV(HD)5FU/LV+LEV)37940.450.490.470.68NS(10y)0.500.520.520.59NS(10y)IMPACT*II/III5FU/LVvs

單純手術152671%62%<0.0001(3y)83%78%0.029(3y)綜合了GIVIO,NCICCTG和FFCD3項研究;HD:高劑量;LD:低劑量1988年薈萃分析證實5-FU輔助化療有效

----總病例近74結腸癌輔助化療的認識過程1990 5-FU/Lev優(yōu)于單純手術1994 5-FU/LV優(yōu)于單純手術1998 5-FU/LV優(yōu)于5-FU/Lev1998 左旋咪唑無益1998 大劑量LV＝低劑量LV2000 單藥口服完全模擬靜脈注射每周方案＝每月方案2003 聯合方案FOLFOX（MOSAIC）2005-單藥口服（X-ACT）、XELOX（NO16968）、FLOX（NSABPC-07）批準應用于輔助治療；聯合分子靶向藥物治療？結腸癌輔助化療的認識過程1990 5-FU/Lev優(yōu)于單純手75結直腸癌輔助治療目標與要求LV5FU2CAPEFOLFOX4FLOXXELOX能否減少術后復發(fā)？能否延長生存？安全性怎樣？關注——預后、療效預測因素：分期；年齡結直腸癌輔助治療目標與要求LV5FU2能否減少術后復發(fā)？能否76目前關注的輔助化療中的幾個問題II期結直腸癌是否需行輔助化療？高危因素T4,穿孔,腸梗阻,分化差，脈管侵犯,送檢淋巴結<12個方案的選擇FOLFOXorFU/LV、CAPE預測因子MSI狀態(tài)老年患者能否從輔助化療中獲益？目前關注的輔助化療中的幾個問題II期結直腸癌是否需行輔助化療77II期結腸癌輔助治療研究

Study

Patients(n)stageII/Total

5-yrDFS

ControlExperimentalArm

Meta-analyses(1)

IMPACT1IMPACT2NASABPGill,2004Sargent,2001ACCENT,2009

841/149311161565/40061440/33021381/35696896/20898

76%73%NR72%58%67%

79%76%NR76%69%72%RadomoizedTrailsMOSAIC,2009(2)NSABPC-07(3)GQUASAR,2007(1)

899/2246649/24072963/