2023年自行調解簡單版協(xié)議書（通用6篇）

2023年自行調解簡單版協(xié)議書（通用6篇）自行調解簡潔版協(xié)議書1

甲方：

乙方：

對象名稱:

為了響應職院的“雙創(chuàng)”，在對于衛(wèi)生工作上，做出調整，主動提出非環(huán)保材料馬上禁止運用或逐步禁止運用的要求,建立綠色伙伴關系,本著為確保校內長期穩(wěn)定合作的目的,甲乙雙方達成協(xié)儀如下：

一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區(qū)的衛(wèi)生

二、乙方向甲方供應的要求、反映的問題剛好處理，必需符合校內的實際狀況

三、若各系發(fā)覺個別學生影響整體，供應一系列的信息可對個人提出肅穆指責

四、各系務必維持本協(xié)議的內容，主動響應，遵守校內“十不準”公約

五、要符合職院的`“雙創(chuàng)”工作，對衛(wèi)生工作負責，做文明學生

六、執(zhí)行本協(xié)議過程中所產(chǎn)生的糾紛由雙方協(xié)定確認的仲裁機構裁決。

七、本協(xié)議如乙方不予以回簽并未做出任何說明，甲方視同默認同意本協(xié)議之規(guī)定。

八、本協(xié)議一式兩份雙方各執(zhí)一份(甲方一份、乙方一份)

無法滿意，請說明緣由：

甲方：乙方：

管理者簽名及蓋章：管理者簽名及蓋章：

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

自行調解簡潔版協(xié)議書2

編號：

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

糾紛簡要狀況：

經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議一式份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽章)：

調解員(簽名):

____年____月____日

自行調解簡潔版協(xié)議書3

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方自愿擔當乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣____萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的全部費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、養(yǎng)分費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主見任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并懇求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：乙方：

地址：地址：

電話：電話：

____年____月____日

自行調解簡潔版協(xié)議書4

甲方：醫(yī)院

乙方：（患者或其家屬）

鑒于患者曾于____年____月____日至年____年____月____日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著同等、自愿、誠懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

——市年度職工平均工資：__元。

——市年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。

——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。

其次條補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主見權利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：乙方：

代表：

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

自行調解簡潔版協(xié)議書5

甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際狀況，就xx年____月____日發(fā)生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、各方確認甲方于____年____月____日在工作____中于____工地受傷，后丙方墊付甲方____萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

二、甲方于____年____月____日治療終結出院，接著康復，對此，各方予以確認；

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為____%，____方責任為____%；

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的.與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、養(yǎng)分費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：____萬元____）；____方支付____方墊付甲方的各種費用____元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關親屬、摯友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何懇求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方（簽字）：日期：____年____月____日

乙方（簽字）：日期：____年____月____日

自行調解簡潔版協(xié)議書6

甲方（肇事者）：，托付代理人：

乙方（受害方）：，托付代理人：

____年____月____日xx時左右，甲方駕駛xx號xx車，在xx處發(fā)生道路交通事故，導致xx不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的全部近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著同等、自愿、公允的原則，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：____元整。

二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方全部近親屬后，由乙方全部近親屬內部自行安排、處理，其安排、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中全部的追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、依據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，根據(jù)構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為賜予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關