心臟起搏器知識

人工心臟起搏器

artificialcardiacpacemaker9/15/20231編輯ppt歷史1819年A1dini應用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結果出現跳動1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學家Booth合作設計出一種起搏裝置，當電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應用的首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達7.2公斤的心臟起搏裝置，能使停跳的心臟復跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年9/15/20232編輯ppt歷史1952年美國哈佛大學醫(yī)學院醫(yī)生Zoll首先采用體外經皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導阻滯并阿—斯綜合征的瀕死患者，從而引起了醫(yī)學界與工程技術界的重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構成的固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(VOO)全部埋入人體內并取得成功，此系統致力于恢復心室節(jié)律，以治療病理及手術所致三度房室傳導阻滯。9/15/20233編輯ppt歷史1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應用于臨床，這是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個用鋰碘電池的起搏器植入人體獲得成功。l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當代最先進的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調節(jié)，而且實現了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高的頻率自適應起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。9/15/20234編輯ppt心臟起博器的功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統。它通過周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實現生物機能控制。如果心臟原有的起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，或者心臟固有的傳導系統不能正常工作(如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現異使節(jié)律，以及心動過速等)，起搏器能幫助心臟恢復、接近正常功能。特別是對那些藥物療效不佳，甚至于治療無效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。9/15/20235編輯ppt原理和構成人工心臟起搏器是一個以電池為動力的、體積小而能植入體內、可產生連續(xù)穩(wěn)定的電脈沖的裝置。人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導功能有障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動功能的心臟起搏，即以代替正常的起搏點刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統由脈沖發(fā)生器、電極導線和程控器三局部組成9/15/20236編輯ppt單極方式采用單端放大器，電極直接與心肌接觸，起搏器的外殼作為電路的接地。雙極方式采用的是差分放大器，由點狀電極和環(huán)狀電極采集差分信號作為放大器的輸入，外殼同樣是接地的。這樣，單極方式的兩個電極的距離較遠〔5-10cm〕，容易受到骨骼肌肌電的干擾，而雙極方式的兩個電極距離為2cm，采用差模輸入，可能有助于消除干擾。很多新型起搏器能夠通過程控器選擇使用單極還是雙極方式。9/15/20237編輯ppt同步與非同步按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結構也不一樣，由此可將起博器分為非同步型和同步型兩大類。非同步型起搏器實質上是一個具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同步型起搏器是根據心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。它與自搏根本同步，可防止與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引起心室纖顫的易損區(qū)。9/15/20238編輯ppt同步起搏器P波同步(感知心房搏動)R波同步(感知心室搏動)。感知自身心搏的電信號后，起搏器的響應方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。9/15/20239編輯ppt同步型心臟起搏器根據其同步方式不同，又可分為R波觸發(fā)心室同步型R波抑制心室同步型P波延遲心房同步型等其中R波抑制心室同步型使用較為廣泛。9/15/202310編輯ppt同步觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知自身心博的電信號后，立即發(fā)放一個刺激脈沖，但此脈沖恰好與自身的搏動同時發(fā)生，即心臟處于絕對不應期，所以不能應激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時間內，如無自身心搏發(fā)生，那么起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。9/15/202311編輯ppt同步抑制型抑制型是指當有自身心搏出現時，起搏器對其感知并取消下一個預定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時間內，如無自身心搏發(fā)生，那么起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當病人自身心率超過起搏器頻率時，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當自身心率低至一定數值時，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又稱為按需型。這樣既可防止發(fā)生競爭心律，又可節(jié)省起搏器的能源9/15/202312編輯ppt輸出單元產生向心肌發(fā)出電壓脈沖的電路。適當強度的電脈沖可以刺激心肌產生可發(fā)布的動作電位，并最終心肌收縮和心臟搏動。能產生這樣的電位波形的最小電能量稱為刺激閾。電能量的大小取決于脈沖幅度和脈沖持續(xù)時間輸出單元通過對電容充電儲存電能，當控制電路決定發(fā)放脈沖時電容放電。現代起搏器使用2.8V電池，通過對電容并聯充電，串聯放電可以使輸出脈沖的電壓幅度高于電池電位。9/15/202313編輯ppt起搏器電池的要求體積小容量大緩慢釋放能量密封性能好性能可靠9/15/202314編輯ppt鋰－碘電池優(yōu)點：高能量密度、高內阻、自身放電率低，不會內部短路、不產生氣體和漏液，能被密封以保護起搏器電路元件。連續(xù)使用壽命10年以上。鋰是陽極，碘是陰極。當釋放電能時，電池的內部阻抗緩慢升高，其值可通過遙測獲得。電池阻抗升高能引起電池電壓近似線性下降，表現為起搏頻率的逐漸下降，因而起搏頻率可反映電池狀態(tài)。新電池輸出電壓是3.5伏〔V〕，當電池電壓下降到2.2-2.4V時就需要更換。9/15/202315編輯ppt人工心臟起搏器的輸出參數頻率脈寬脈幅電流阻抗感知靈敏度反拗期9/15/202316編輯ppt人工心臟起搏器的標識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控頻率應答遙測功能抗心動過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D＝雙腔P=簡單編程M=多功能程控C=遙測R＝頻率應答O＝無P＝抗心動過速起搏S＝電轉復D＝P+S9/15/202317編輯ppt心室非同步起搏〔VOO〕固定頻率起搏，產生與自身節(jié)律無關的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率〞的或者非同步的起搏，只有當競爭性刺激落在自身心搏后的心室絕對不應期之外時，才能奪獲心室。VOO模式現在已經不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進行起搏器測試時用。9/15/202318編輯ppt心室抑制型起搏〔VVI〕按需型起搏，它可感知心腔內的心室去極或腔內電圖，后者時通過測量兩個起搏導線〔陽極和陰極〕之間的電勢差〔電壓〕記錄到的電活動。VVI起搏器有一個內部時鐘或下限頻率定時周期，它由一個起搏心室事件〔VP〕或感知心室事件〔VS〕開始，定時周期的起始局部由心室不應期構成，期間起搏器不能感知任何信號。更明確地講，在心室不應期內地任何信號都不能啟動一個新的下限頻率間期。9/15/202319編輯ppt心室觸發(fā)型起搏〔VVT〕在感知自身心室沖動后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制?，F在，觸發(fā)模式很少用來作為首要的起搏模式。9/15/202320編輯ppt心房抑制型起搏器(AAI)與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房內。由于心房電圖小于心室電圖，所以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度〔sensitivity〕。9/15/202321編輯pptDDD模式(雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器)：又稱為房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結和房室結的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室自身的電活動。感知之后的反響方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據電生理情況而自動選擇。9/15/202322編輯pptDDD起搏器的多種功能它能根據心臟的電生理情況而自動選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動，那么起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經過一段預定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s)。如心室無自身搏動出現。那么起搏器發(fā)出脈沖，沖動心室：如心室有自身搏動出現，那么心室的電極感知之后，起博器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動，DDD起搏器感知之后可以有兩種反響方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而防止發(fā)生房性節(jié)律的競爭。②心房的自身沖動發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時間內無自身的心室沖動發(fā)生，那么起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。9/15/202323編輯pptVDD模式除心房輸出被關閉外，VDD模式的功能與DDD模式一樣，保存了DDD模式的所有根本參數，只是少了心房輸出，因而當缺乏心房沖動時，VDD模式持續(xù)以VVI模式有效起搏，而這是VDD模式的主要缺陷，因為竇性心動過緩患者中，只以VVI模式起搏，患者可能耐受不良，還有可能會導致起搏器綜合癥。9/15/202324編輯ppt頻率適應性起搏器任何一個起搏器的頻率適應性系統有兩個局部所組成。其一是傳感器，用來直接或間接檢測或感知與代謝需要相關的物理或生理變化。另一個局部那么是用來將檢測到的上述變化換算成適宜的起搏頻率的計算方法或算式，這種算式決定起搏器頻率適應的特點常用傳感器：體動傳感器、每分鐘通氣量傳感器、Q-T間期傳感器9/15/202325編輯ppt心臟起搏方式VVI--單腔心室起搏9/15/202326編輯ppt心臟起搏方式適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫優(yōu)點：系統簡單，單腔單極起搏，為大多數醫(yī)務人員所熟悉缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能VVI--單腔心室起搏9/15/202327編輯ppt心臟起搏方式AAI--單腔心房起搏9/15/202328編輯ppt心臟起搏方式

適應癥：竇房結功能障礙但不伴有房室和室內傳導阻滯，變頻功能正常優(yōu)點：系統簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房室傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI--單腔心房起搏9/15/202329編輯ppt心臟起搏方式VVIR--頻率適應型單腔心室起搏9/15/202330編輯ppt心臟起搏方式適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引起變頻功能不全優(yōu)點：系統簡單，單腔單極起搏，運動時有頻率適應功能缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高VVIR--頻率適應型單腔心室起搏9/15/202331編輯ppt心臟起搏方式AAIR--頻率適應型單腔心房起搏9/15/202332編輯ppt心臟起搏方式適應癥：竇房結功能障礙，不伴有房室和室內傳導阻滯，但變頻功能不全。優(yōu)點：系統簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序，矯正變頻功能不全。缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數與自身狀態(tài)不協調，那么頻率增加可能導致房室阻滯。AAIR--頻率適應型單腔心房起搏9/15/202333編輯ppt心臟起搏方式DDI--雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能9/15/202334編輯ppt心臟起搏方式適應癥：竇房結功能障礙，具有潛在的房室傳導阻滯，心動過緩-過速綜合征。優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產生競爭。缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDI--雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能9/15/202335編輯ppt心臟起搏方式DDD--雙腔起搏、感知由心房跟蹤實現頻率適應9/15/202336編輯ppt心臟起搏方式適應癥：竇房結功能良好的高度房室傳導阻滯。優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現頻率適應。缺點：出現變頻功能不全時，無頻率適應功能，復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的心動過速〔PMT〕。DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現頻率適應9/15/202337編輯ppt心臟起搏方式VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現頻率適應9/15/202338編輯ppt心臟起搏方式安裝技術簡單〔心房電極盡可能靠在心房中外側壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動〕

保持正常房室沖動順序和頻率適應功能單電極VDD起搏系統9/15/202339編輯ppt心臟起搏方式適應癥：竇房結功能良好的高度房室傳導阻滯優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現頻率適應，單極VDD系統易于植入。缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會導致VVI起搏。在根本頻率起搏時，無心房起搏，不能到達房室同步。VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現頻率適應9/15/202340編輯ppt心臟起搏方式DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能9/15/202341編輯ppt心臟起搏方式適應癥：竇房結功能障礙，緩-速綜合征，具有潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產生競爭。缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能9/15/202342編輯ppt心臟起搏方式DDDR--有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起搏9/15/202343編輯ppt房室順序起搏方式9/15/202344編輯ppt起搏器適應癥分類第I類

--有證據和/或一致認為需要植入永久性起搏器第II類

--經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧第IIa類：證據/意見的偏向有用/有效第IIb類：還不能由證據/意見明確說明有用/有效第III類--一致認為不需要起搏器JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202345編輯ppt起搏器適應癥分類支持當前的建議的證據可分為A、B、C三級：級別A:從含有大數量個體的屢次隨機臨床試驗得出的數據級別B:從含有較少量病人的有限次試驗得出的數據或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數據或登記的觀察數據級別C:專家的意見一致是建議的主要來源JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202346編輯ppt竇房結功能障礙--起搏器植入適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥竇房結功能障礙，具有有病癥竇性心動過緩的證據有病癥變時性功能不全第II類適應癥第IIa類：有病癥病人，有竇房結功能障礙，病癥和心動過緩之間的關聯不明顯第IIb類：心率經常<30bpm，病人于清醒時有輕微病癥第III類適應癥無病癥的竇房結功能障礙9/15/202347編輯ppt第I類適應癥IIIo房室傳導阻滯，并伴有：有病癥的心動過緩〔包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的〕有證明的心搏停止>3秒清醒時逸搏頻率<40bpm，無病癥的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術后房室傳導阻滯不能恢復IIo房室傳導阻滯，不管阻滯的類型和位置，伴有病癥性心動過緩房室傳導阻滯--適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202348編輯ppt房室傳導阻滯--適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應癥第IIa類：無病癥的完全性房室傳導阻滯，心室頻率>40bpm無病癥的IIoII型房室傳導阻滯無病癥的IIoI型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現其阻滯部位在希氏-浦肯野系統Io房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的病癥，用臨時的房室起搏時病癥減輕第IIb類：Io房室傳導阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善9/15/202349編輯ppt房室傳導阻滯--適應癥第III類適應癥無病癥的Io房室傳導阻滯在希氏束以上的無病癥的IIoI型房室傳導阻滯房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)〔例如藥物中毒，雷姆氏病〕JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202350編輯ppt雙束支和三束支阻滯〔慢性〕--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥間歇IIIo房室傳導阻滯IIoII型房室傳導阻滯第II類適應癥第IIa類：不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV間期延長(>100毫秒)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，9/15/202351編輯ppt雙束支和三束支阻滯〔慢性〕--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：無第III類適應癥無病癥的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無病癥的分支阻滯，伴有Io房室傳導阻滯9/15/202352編輯pptCSS和VVS--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥

由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù)>3秒(CSS)9/15/202353編輯pptCSS和VVS--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應癥第IIa類：反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反響原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現或誘發(fā)竇房結功能或房室傳導嚴重異常第IIb類：神經因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(VVS〕引起顯著的心動過緩9/15/202354編輯pptCSS和VVS--適應癥

第III類適應癥無病癥，對頸動脈竇按摩有陽性反響(CSS)反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反響(CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，防止場景的措施十分有效一些不明確的病癥，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對CS刺激有心臟抑制反響JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202355編輯ppt新的適應癥陣發(fā)性房顫房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病9/15/202356編輯ppt新的適應癥陣發(fā)性房顫房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭9/15/202357編輯ppt心臟移植后的起搏有病癥的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第I類適應癥第IIa類：無第IIb類：有病癥的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預

無病癥的緩慢性心律失常JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥第II類適應癥第III類適應癥9/15/202358編輯ppt與心肌堵塞相關的房室傳導阻滯--適應癥第I類適應癥第II類適應癥第III類適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209持久的和有病癥的IIo或IIIo房室傳導阻滯在希氏-浦肯野系統中持久的IIo房室傳導阻滯，并伴有雙側束支或在希氏-浦肯野系統之內或以下的IIIo房室傳導阻滯短暫的高IIo或IIIo希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第IIa類：無第IIb類：房室結水平，持續(xù)的IIo或IIIo房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內傳導缺陷心肌堵塞前就已存在Io房室傳導阻滯，伴束支阻滯，9/15/202359編輯ppt高IIo和IIIo房室傳導阻滯，伴有病癥性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結功能障礙，伴有與年齡不相當的心動過緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同手術后高IIo或IIIo房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術后至少持續(xù)7天第I類適應癥兒童與青春期--適應癥繼續(xù)JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202360編輯ppt先天性IIIo房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的QRS寬或心室功能障礙先天性IIIo房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率<50至55bpm或伴有先天性心臟病，心室頻率<70bpm長間歇依賴性持續(xù)的室速，伴或不伴QT延長，其起搏的有效性已被充分證明第I類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202361編輯ppt第II類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIa類：慢快綜合征，需要長期采用洋地黃以外的抗心律失常藥物治療先天性IIIo房室傳導阻滯年齡>1歲平均心率<50bpm或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是根本周期長度兩倍或三倍長QT綜合征，伴2:1或IIIo房室傳導阻滯孩子竇性心動過緩無病癥，患復雜的先天性心臟病，靜止心率<35bpm或停搏>3秒9/15/202362編輯ppt第II類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：短暫的手術后IIIo房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無病癥嬰兒、兒童或青年人先天性IIIo房室傳導阻滯，頻率可接受，窄QRS復合波和正常心室功能青年人無病癥的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率<35bpm或心室停搏>3秒9/15/202363編輯ppt短暫的手術后房室傳導阻滯，7天內恢復正常的房室傳導無病癥的手術后雙分支阻滯，伴或不伴Io房室傳導阻滯無病癥的IIoI型房室傳導阻滯青年人無病癥的竇性心動過緩，最長的RR間期<3秒而且最小的心率>40bpm第III類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-12099/15/202364編輯ppt總結房室傳導阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征(CSS)血管迷走神經性昏厥(VVS)心臟移植后的起搏與心肌堵塞相關的房室傳導阻滯兒童與青春期9/15/202365編輯ppt人工心臟起搏根本適應癥竇房結功能障礙完全和高度房室傳導阻滯頸動脈竇暈厥腦供血缺乏:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血缺乏:疲乏、體力活動耐量降低、心衰9/15/202366編輯ppt病態(tài)竇房結綜合征SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥SSS〔具體指標？〕+病癥起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏〔VVI〕？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？9/15/202367編輯pptSSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房肽釋放右房壓力、肺毛壓〔PWP〕升高心排血量下降負性肌力效應病態(tài)竇房結綜合征9/15/202368編輯pptVVI起搏對血液動力學的影響mmHg病態(tài)竇房結綜合征9/15/202369編輯ppt起博器綜合征病癥：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結綜合征9/15/202370編輯ppt活動時每搏輸出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)的關系HR

SV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應性起搏病態(tài)竇房結綜合征9/15/202371編輯ppt生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--血液動力學維持最正確心臟前負荷，射血分數增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高〔心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放〕，防止二尖瓣和三尖瓣返流〔心室收縮時房室環(huán)開放〕，右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結綜合征9/15/202372編輯ppt房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加〔%〕病態(tài)竇房結綜合征9/15/202373編輯ppt起搏方式的選擇

起搏方式

首選:AAIR

次選:AAI依據

心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結功能障礙+房室傳導正常9/15/202374編輯ppt起搏方式的選擇起搏方式首選：DDIR次選：DDI依據心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可防止心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可保護病人不受房室阻滯的影響。防止跟蹤病理性室上性心動過速。心動過緩-過速綜合征9/15/202375編輯ppt房室傳導阻滯永久性或間歇性III度AVB有相關臨床病癥無病癥但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒的III度AVB有暈厥或暈厥前病癥的II度AVB〔II度I型或II度II型〕房顫、房撲或房性心動過速時出現有病癥的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征病癥者起搏器適應癥9/15/202376編輯ppt起搏器適應癥

--束支和室內傳導阻滯束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB，伴有相關的臨床病癥束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB，不伴有相關的臨床病癥其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、ＨＶ間期、AVN文氏點、根底心臟病及全身情況等房室傳導阻滯9/15/202377編輯ppt起搏方式的選擇

--單純房室傳導阻滯起搏方式

首選：VDD/DDD依據

保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現頻率適應。

對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應用單極VDD起搏房室傳導阻滯9/15/202378編輯ppt起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+慢性房顫起搏方式首選:VVIR次選:VVI依據缺乏有規(guī)那么的心房活動,就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導阻滯9/15/202379編輯ppt起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+竇房結功能障礙起搏方式首選：DDDR次選：DDIR依據雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可防止心房競爭。竇房結功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益。房室傳導阻滯9/15/202380編輯ppt起搏模式選擇流程圖三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結功能障礙?3.有無竇房結功能障礙?9/15/202381編輯ppt起搏模式選擇流程圖VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有病癥心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結功能正常竇房結功能異常9/15/202382編輯ppt起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定：

病例1病人資料：有證明的有病癥竇性心動過緩活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常9/15/202383編輯pptVVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有病癥心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖9/15/202384編輯ppt起搏模式選擇流程圖最正確起搏模式判定

病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能到達100bpm9/15/202385編輯pptVVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有病癥心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖9/15/2023