腦卒中康復(fù)進(jìn)展01最新

引言19世紀(jì)創(chuàng)立了神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能定位學(xué)說(shuō)：腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發(fā)生特定的障礙。損害腦的組織不能再生，因此所喪失的功能就不能恢復(fù)。該學(xué)說(shuō)對(duì)臨床的意義：有助定位診斷，輕視治療。神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可(bùkě)恢復(fù)”和“無(wú)所作為”的宿命論觀點(diǎn)，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)開(kāi)創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)的新局面。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。提綱關(guān)于腦卒中偏癱(piāntān)康復(fù)理論的進(jìn)展關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)評(píng)定的進(jìn)展關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)原則的進(jìn)展關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)方法的進(jìn)展偏癱康復(fù)實(shí)踐的新思路

第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、關(guān)于腦卒中偏癱(piāntān)康復(fù)理論的進(jìn)展神經(jīng)生理學(xué)理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能的重組。1.腦的可塑性和大腦的功能重組2.隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)控(diàokònɡ)的機(jī)制3.痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理4.神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。1.腦的可塑性和大腦(dànǎo)功能重組

形成機(jī)制(1)遠(yuǎn)隔功能抑制消失論(2)替代論與腦功能再組(3)突觸調(diào)整機(jī)制(4)發(fā)芽(芽生)研究手段(1)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)生物學(xué)(2)神經(jīng)電生理(shēnglǐ)(3)功能神經(jīng)影像學(xué)(4)分子神經(jīng)生物學(xué)促進(jìn)因素(1)主動(dòng)(zhǔdòng)依賴(lài)性(2)使用依賴(lài)性(3)時(shí)間依賴(lài)性(4)強(qiáng)度依賴(lài)性(5)技巧依賴(lài)性(6)刺激豐富性第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。2.隨意(suíyì)運(yùn)動(dòng)調(diào)控的機(jī)制隨意運(yùn)動(dòng)的皮層支配關(guān)系已經(jīng)可以在屏幕上直接(zhíjiē)地被觀察到了。1、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)2、功能性核磁共振(fMRI)3、腦磁圖(MEG)直接地看到大腦的功能活動(dòng)區(qū)。而大腦的誘發(fā)電位和非線形腦電圖等技術(shù)使我們有可能分析毫秒級(jí)的大腦電活動(dòng)。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。3.痙攣(jìnɡluán)的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理過(guò)去認(rèn)為痙攣是脊髓、神經(jīng)元、肌梭和梭內(nèi)肌過(guò)度活躍導(dǎo)致。控制(kòngzhì)痙攣的方法主要集中在神經(jīng)生理學(xué)方法上。如持續(xù)性的牽拉痙攣肌、減少快速牽拉痙攣肌、冰水持續(xù)降低痙攣肌肌梭部位溫度、減少對(duì)痙攣肌的快速冷刺激、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化等。近年來(lái)神經(jīng)藥理學(xué)的發(fā)展→上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后痙攣的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜的“系統(tǒng)工程”，涉及到上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)元GABA-B受體、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接點(diǎn)、肌肉等不同的解剖部位，有著十分復(fù)雜的機(jī)制。

第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。抗痙攣體系針對(duì)大腦的處理(如妙納）針對(duì)脊髓神經(jīng)元GABA－B受體的處理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵）針對(duì)神經(jīng)干的處理（如神經(jīng)阻滯）針對(duì)肌梭的處理（如牽拉痙攣肌）針對(duì)肌肉(jīròu)的處理（腱延長(zhǎng)術(shù)、腱切斷術(shù)）針對(duì)神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的處理（注射肉毒毒素）矯形支具第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。4.神經(jīng)(shénjīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)(shénjīng)干細(xì)胞目前在神經(jīng)生物學(xué)和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室的研究中，對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞的研究集中在細(xì)胞的分離、植入細(xì)胞的存活、分化的條件、調(diào)控的因子以及移植后形態(tài)學(xué)的改變等方面?，F(xiàn)在，已經(jīng)(yǐjing)可以觀察到神經(jīng)干細(xì)胞移植后部分存活并有突觸形成，但是至今仍沒(méi)有解決移植后的神經(jīng)功能的恢復(fù)問(wèn)題。

第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。二、關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)(kāngfù)評(píng)定的進(jìn)展從單純的身體水平評(píng)定發(fā)展為身體一活動(dòng)一參與3個(gè)水平的評(píng)定。從殘損、殘疾、殘障分類(lèi)(ICIDH)為指導(dǎo)的康復(fù)評(píng)定方法發(fā)展到功能(gōngnéng)、殘疾和健康分類(lèi)(ICF)為指導(dǎo)的康復(fù)評(píng)定方法上來(lái)。在具體的康復(fù)評(píng)定中，使用一種國(guó)際比較通用的有關(guān)損傷水平的量表，如Fugl-Meyer量表、MAS量表（焦慮量表）等，在研究腦卒中偏癱的功能后果時(shí)可能會(huì)更好一些。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、關(guān)于腦卒中偏癱(piāntān)康復(fù)原則的進(jìn)展確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥及早開(kāi)始的康復(fù)處理臨床性康復(fù)預(yù)防性康復(fù)主動(dòng)性康復(fù)在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序康復(fù)后果的實(shí)踐、時(shí)間、劑量依賴(lài)性注意多種功能障礙的共存達(dá)到身體(shēntǐ)－活動(dòng)－參與三個(gè)水平的全面康復(fù)康復(fù)處理的長(zhǎng)期性和管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。1.確定(quèdìng)恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥正確地掌握康復(fù)(kāngfù)醫(yī)療的適應(yīng)證：如美國(guó)1995年腦卒中后康復(fù)指南所述。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。2.及早(jízǎo)開(kāi)始的康復(fù)處理病情穩(wěn)定后24～48h開(kāi)始，即在卒中單元(strokeunit)中即開(kāi)始康復(fù)的介入。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題“急性腦卒中早期康復(fù)醫(yī)療研究”的結(jié)果也已經(jīng)證實(shí)：早期康復(fù)醫(yī)療是安全的和有效(yǒuxiào)的，比較早的康復(fù)介人(1周內(nèi))比推遲的康復(fù)介人好。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。3.臨床(línchuánɡ)性康復(fù)在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(bìngfáng)”和“急診科”內(nèi)，神經(jīng)康復(fù)工作者與神經(jīng)內(nèi)、外科，內(nèi)科、急診科等醫(yī)生的密切合作。即使獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也是以綜合性臨床康復(fù)為主。將預(yù)防(特別是“二級(jí)預(yù)防”)、臨床治療和臨床康復(fù)密切地結(jié)合在一起，已經(jīng)成為當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，腦卒中的臨床康復(fù)當(dāng)然不能例外。

第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。4.預(yù)防性康復(fù)(kāngfù)強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防+康復(fù)。預(yù)防比康復(fù)治療重要。如“廢用”和“誤用(wùyònɡ)”，痙攣預(yù)防與治療。這就需要批判地接受Brunnstrom的6級(jí)論：盡可能避免痙攣而直接誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)呢?臨床的事實(shí)是后者的效果明顯優(yōu)于前者。同樣，吞咽功能的存在并設(shè)法保存和最大程度的恢復(fù)，就可能預(yù)防或減少吸人性肺炎的發(fā)生；褥瘡的預(yù)防治療。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。5.主動(dòng)性康復(fù)被動(dòng)的康復(fù)處理在偏癱早期(軟癱期)是必要的，但是當(dāng)患者沒(méi)有意識(shí)(yìshí)障礙或意識(shí)(yìshí)已經(jīng)恢復(fù)的情況下，就必須轉(zhuǎn)變觀念：主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的效果會(huì)明顯優(yōu)于被動(dòng)性康復(fù)處理。批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經(jīng)生理學(xué)方法。建立在使用依賴(lài)基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序漸進(jìn)的、主動(dòng)性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復(fù)的、長(zhǎng)期的、豐富環(huán)境刺激的康復(fù)法。目的是建立正確的隨意運(yùn)動(dòng)的模式。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。6.不同階段采用不同的康復(fù)(kāngfù)方法和程序

根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時(shí)期選擇適宜的康復(fù)方法(fāngfǎ)，如Brunnstrom，BOBATH，Rrood，PNF，MRP(運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)），BP—BFRO（腦的可塑性和腦功能重組）等方法等。根據(jù)患者的具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)和方法，制訂出個(gè)體化的康復(fù)程序。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。7.康復(fù)后果的使用、時(shí)間(shíjiān)、劑量依賴(lài)性

康復(fù)醫(yī)療的后果是有使用依賴(lài)性、時(shí)間依賴(lài)性和強(qiáng)度(劑量)依賴(lài)性的。即大腦的功能重組需要經(jīng)常性的足量的刺激。急性康復(fù)期，逐步(zhúbù)延長(zhǎng)主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，爭(zhēng)取每天4—6h。量也應(yīng)逐步達(dá)到患者當(dāng)時(shí)所能承受的最大活動(dòng)量的50％～70％(個(gè)體化)。除了客觀的觀察(如靶心率和患者的癥狀、體征等指標(biāo)的變化)外，患者主觀的自覺(jué)疲勞程度或不適感是更值得注意的指標(biāo)。應(yīng)以患者感到輕度一中度的疲勞，休息后(特別是夜間睡眠醒來(lái)后)自覺(jué)精神飽滿、體力充沛為佳。特別是對(duì)老年患者。不宜過(guò)分加大訓(xùn)練量。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。8.注意(zhùyì)多種功能障礙的共存腦卒中常有多種損傷如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流、認(rèn)識(shí)、知覺(jué)、情感、心理、交感、副交感神經(jīng)、吞咽(tūnyān)、二便等功能障礙。因此康復(fù)處理要綜合考慮到方方面面的問(wèn)題。簡(jiǎn)單的腦卒中可能涉及的功能較少，大部分患者多種功能障礙并存。單純的偏癱，在康復(fù)時(shí)也應(yīng)采取綜合性的康復(fù)方法：預(yù)防性的方法+神經(jīng)生理學(xué)方法+大腦功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法(藥物，注射等)+傳統(tǒng)中醫(yī)方法等。綜合性康復(fù)方法的結(jié)合應(yīng)用會(huì)取得更好的康復(fù)效果。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。9.達(dá)到(dádào)身體－活動(dòng)－參與三個(gè)水平的全面康復(fù)功能康復(fù)包括身體水平的，活動(dòng)能力水平和參與能力水平的?，F(xiàn)國(guó)際(guójì)上普遍認(rèn)為：活動(dòng)能力水平和參與能力水平的提高才是真正體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療效果的指標(biāo)。如此容易導(dǎo)致功能的替代、代償、補(bǔ)償，而忽略身體水平(包括器官和臟器水平)的功能恢復(fù)。故最好是3個(gè)水平的功能一起恢復(fù)。身體水平的功能恢復(fù)確實(shí)不可能時(shí)，則主要提高活動(dòng)能力水平和參與能力水平。康復(fù)應(yīng)當(dāng)“以人為本”，以提高患者的個(gè)人生活滿意度和生活質(zhì)量為中心。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。10.康復(fù)(kāngfù)處理的長(zhǎng)期性和管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)腦的可塑性是終身存在(cúnzài)的，需要成年累月地堅(jiān)持。建立三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、發(fā)展社區(qū)康復(fù)是必要的。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)研究”的結(jié)果也證實(shí)了長(zhǎng)期康復(fù)安排的效果是明顯的。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。四、關(guān)于(guānyú)腦卒中偏癱康復(fù)方法的進(jìn)展神經(jīng)生理學(xué)方法(如的Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、MRP等方法）腦的可塑性和大腦功能重組的方法（如強(qiáng)迫性訓(xùn)練、減重步行、運(yùn)動(dòng)想象療法、主動(dòng)性操作行肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直接電刺激等）臨床(línchuánɡ)的方法（1）抗抑郁藥物的使用；（2）運(yùn)動(dòng)興奮性藥物的使用；（3）抗痙攣藥物的使用；（4）注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒素注射等）；（5）神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞移植；（6）外科方法（肌肉松解、肌腱延長(zhǎng)、后根切斷等及深部腦或脊髓電刺激等）；（7）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。五、偏癱康復(fù)(kāngfù)實(shí)踐的新思路腦的可塑性理論基礎(chǔ)上的新思路和方法1.運(yùn)動(dòng)想象療法(liáofǎ)2.主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練方法3.主動(dòng)性操作性肌電生物反饋療法4.部分減重平板運(yùn)動(dòng)療法5.水中減重運(yùn)動(dòng)療法6.姿勢(shì)減重運(yùn)動(dòng)療法7.強(qiáng)制性(強(qiáng)迫性)訓(xùn)練8.功能性電刺激療法9.預(yù)防性康復(fù)的理念和技術(shù)10.強(qiáng)化性康復(fù)的理念和技術(shù)11.多學(xué)科合作(hézuò)和卒中單元的理念和技術(shù)12.長(zhǎng)期康復(fù)和三級(jí)康復(fù)網(wǎng)的理念和技術(shù)13.隨意運(yùn)動(dòng)的理念和抗痙攣的系統(tǒng)措施14.影像學(xué)和功能影像學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用(PET、MRI、NMG、超聲等)15.神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)應(yīng)用(腦磁圖、誘發(fā)電、非線形腦電圖等)

第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。謝謝!第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)