心肌梗死合并室壁瘤的康復(fù)治療

心肌梗死后合并室壁瘤

康復(fù)治療2014.09.03病例摘要患者，男性，63歲，技術(shù)工作?！肮跔顒用}支架植入術(shù)后3年”入院。3年前游泳時突發(fā)胸悶胸痛，左前胸，壓榨樣，程度劇烈，伴左上肢放射痛，持續(xù)約2小時，休息后未緩解，急診至杭州市第一人民醫(yī)院檢查心電圖示“急性廣泛前壁、間壁、右室心肌梗死”，行冠脈造影示“左主干未見明顯狹窄，前降支開口狹窄30%，近段后全閉，回旋支輕度病變，右冠近段輕度病變，中段60-70%狹窄”。當(dāng)時行前降支PCI術(shù)，植入Firebird支架一枚，術(shù)后常規(guī)藥物治療，1月后復(fù)查心臟彩超提示：左室壁節(jié)段性運動異常伴心尖部室壁瘤形成，左室偏大。3月后再次至杭州市第一人民醫(yī)院復(fù)查冠脈造影，并行PCI術(shù)，于后降支近中段植入Firebird支架一枚。術(shù)后1年余曾于夜間發(fā)作胸悶數(shù)次，含服硝酸甘油片即緩解。此次為求進(jìn)一步心臟康復(fù)治療入住我科。既往史：高血壓病史6年，最高血壓達(dá)140/100mmHg，近3年服用培哚普利片及美托洛爾片降壓，平素血壓控制可。有尿酸偏高、前列腺增生、脂肪肝、膽囊結(jié)石病史3年。否認(rèn)糖尿病病史。心血管病家族史：無病例摘要吸煙史：30余年，15支/天，3年前減為10支/天。入院查體：血壓122/89mmHg，心率78次/分，神清，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率78次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6收縮期雜音，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動可捫及。入院診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死室壁瘤形成經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)及支架植入術(shù)后心功能I級2.高血壓病3.外周動脈粥樣硬化4.高尿酸血癥5.脂肪肝室壁瘤室壁瘤通常在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)時，壞死心肌處收縮力下降或喪失，在心腔內(nèi)壓力作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后期常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1O～3O％。室壁瘤危險因素室壁瘤多需要手術(shù)治療，正確選擇手術(shù)方式是成功的關(guān)鍵。危險因素①心力衰竭：②室性心律失常：③室壁瘤大?。号R床心力衰竭的發(fā)生與室壁瘤體積大小直接相關(guān)，室壁瘤是透壁性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。室壁瘤預(yù)后

并發(fā)室壁瘤的AMI患者預(yù)后較差，急性室壁瘤可因瘤壁破裂發(fā)生心包填塞而致死；慢性室壁瘤可因頑固性心力衰竭而致死或發(fā)生猝死。室壁瘤可反復(fù)發(fā)生室性心律失常，且呈進(jìn)行性惡化，藥物控制越來越困難，最終多死于心室顫動。室壁瘤是急性心肌梗死的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，直接對患者生命構(gòu)成威脅。

目前服用藥物瑞舒伐他汀鈣片（可定）10mgqd氫氯吡格雷片（泰嘉）50mgqd阿司匹林片（拜阿司匹靈）100mgqd實驗室檢查甘油血脂：1.15mmol/L總膽固醇：3.09mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：1.09mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：1.69mmol/L血糖：4.93mmol/L糖化血紅蛋白AIC：5.6%同型半胱氨酸：21.6umol/L尿酸：518umol/L纖維蛋白原：2.82g/L心臟彩超2014.03.04杭州市第一人民醫(yī)院：左室壁節(jié)段性運動異常伴心尖部室壁瘤形成，左心擴大（左房3.9cm，左室5.9cm），二、三尖瓣輕度返流，主動脈瓣輕度返流，左心功能不全，雙平面法測量EF值:39%.2014.9.1浙江醫(yī)院：左房6.8*5.4*4.2，左室舒張末內(nèi)徑6.1cm，室間隔及前壁心肌心尖部變薄，約0.4cm，向外膨出，范圍約14cm2，左心功能:EF:48%,雙平面法測量EF：31%.入院相關(guān)檢查雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈多發(fā)粥樣斑塊形成。雙側(cè)頸動脈彩超示：未見異常。動脈彈性檢測：ABI左：1.08，右1.09；CAVI左:8.2，右8.1；動態(tài)血壓監(jiān)測時間：從早上8:40到下午16:10收縮壓：最小值106mmHg；最大值122mmHg；平均值112mmHg。舒張壓：最小值64mmHg；最大值86mmHg；平均值75mmHg。心率：最小值58次/分；最大值85次/分；平均值75次/分。動態(tài)心電圖時間：從早上8:40到下午16:10總心搏數(shù)：35420次；室性心搏：1002次；心率最慢：50次/分；最快101次/分，平均78次/分；解釋：1.竇性心律不齊。2.偶見房性早搏1次。3.頻發(fā)室性早搏伴兩次連發(fā)。4.T波顯著動態(tài)改變。5.HRV頻域分析值供參考。6.T波電交替陽性。入院相關(guān)評估心理評估：SAS、SDS提示無焦慮、抑郁癥狀。90項癥狀清單：無明顯異常。匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：睡眠質(zhì)量較多方面有困難。健康狀況問卷：和一年前差不多。營養(yǎng)評估：患者身高166cm，體重79kg，BMI28.7kg/m2，尿酸偏高。運動平板試驗運動平板試驗：(改良BRUCE方案)休息時：心率：74次/分；血壓：106/83mmHg峰值時：心率：113次/分；血壓：144/76mmHg；

最大代謝當(dāng)量5.1METS停止后3分鐘：心率：111次/分；血壓：140/70mmHg；停止后6分鐘：心率：86次/分；血壓：135/88mmHg試驗說明：運動過程中無胸悶不適，峰值感氣急，停止后癥狀較快緩解；運動過程中偶發(fā)室早；ST段未見明顯缺血性改變。靜息狀態(tài)下心電圖心率72次/分運動1分