第14章第14章利尿藥課件

第24章利尿藥及脫水藥

第24章利尿藥及脫水藥

1要求掌握利尿藥臨床應(yīng)用及應(yīng)用原則、主要不良反應(yīng)及用藥注意事項。了解利尿藥作用的生理基礎(chǔ)；熟悉各類利尿藥的藥理作用及作用機制。了解脫水藥的作用機制，熟悉其臨床用途。要求掌握利尿藥臨床應(yīng)用及應(yīng)用原則、主要不良反應(yīng)及用藥注意事項2第一節(jié)利尿藥

一類選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。第一節(jié)利尿藥

一類選擇性作用于腎臟，增加水和電3一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿液的形成過程：

*

腎小球濾過

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腎小管、集合管的再吸收

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腎小管、集合管的分泌一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿液的形成過程：4腎小球每天濾過180升,形成原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。腎小球每天濾過180升,形成原尿；但從尿道最終排出1-5123412346

1．近曲小管

通過H+-Na+交換子再吸收原尿中Na+的65%。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使H+生成減少，H+-Na+交換減少，由于以下各段對Na+的再吸收代償性增多，故利尿作用弱。1．近曲小管

通過H+-Na+交換子再吸收原尿中Na7第14章第14章利尿藥課件82.髓袢升支粗段此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收依靠Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。高效利尿藥的重要作用部位2.髓袢升支粗段9第14章第14章利尿藥課件103.遠曲小管及集合管再吸收原尿Na+約5%～10%，（1）遠曲小管初段主動吸收Na+其依靠Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類利尿藥作用于此部位（2）遠曲小管后段及集合管重吸收方式為Na+-H+交換與Na+-K+交換螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位3.遠曲小管及集合管再吸收原尿Na+約5%～10%，11二、分類按效能和作用部位：

1.高效利尿藥

主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，最大排鈉量占球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。

2.中效利尿藥

主要作用于遠曲小管近端，最大排鈉量占球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。

3.低效利尿藥

主要作用于遠曲小管和集合管，最大排鈉量占球濾過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。

二、分類按效能和作用部位：12三、常用的利尿藥

呋塞米又稱速尿強效利尿藥一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時的嚴(yán)重水腫治療。三、常用的利尿藥13（一）體內(nèi)過程：可口服或靜脈注射應(yīng)用作用快以原形通過腎臟排泄反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積（一）體內(nèi)過程：可口服或靜脈注射應(yīng)用14（二）作用機制：

1、抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制NaCl的再吸收，尿量增加。遠曲小管Na+濃度升高，Na+-K+交換增加，K+排出增加。2、同時還能降低腎血管阻力，增加腎血流量。此作用可能與促進前列腺素合成有關(guān)。

（二）作用機制：1、抑制Na+-K+-2Cl-15（三）臨床用途1、嚴(yán)重水腫心、肝、腎性水腫，2、急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細胞外液↓→回心血量↓擴張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕，利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。（三）臨床用途1、嚴(yán)重水腫心、肝、腎性水腫，163、防治腎衰竭4、加速毒物排泄5、高血鈣癥3、防治腎衰竭17（四）不良反應(yīng)：1.水與電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）低鉀可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷注意補鉀或合用留鉀利尿藥。（四）不良反應(yīng)：1.水與電解質(zhì)紊亂182.耳毒性

呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細胞有關(guān)。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時易發(fā)生。2.耳毒性193.高尿酸血癥

呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時細胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。4.消化道反應(yīng)

可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。3.高尿酸血癥20

噻嗪類利尿藥

是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥，其中較常用的是氫氯噻嗪。

氫氯噻嗪

藥動學(xué)特點：口服給藥吸收好，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。噻嗪類利尿藥

是21作用與用途1、利尿消腫

機制：選擇性作用于遠曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制NaCl再吸收利尿。

特點：利尿作用溫和而持久用途：消除各型水腫作用與用途1、利尿消腫222、治療尿崩癥作用

機制：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠曲小管、集合管對水的通過性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少。

2、治療尿崩癥作用23臨床主要用于：腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的中樞性尿崩3.降壓作用基礎(chǔ)降壓藥臨床主要用于：24【不良反應(yīng)】1．電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉、低氯堿血癥等2．高尿酸血癥主要是藥物減少細胞外液容量，增加近曲小管對尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。3．高血糖

與劑量有關(guān)可能是抑制了胰島素的分泌或使糖原分解作用加強，糖尿病者慎用?！静涣挤磻?yīng)】1．電解質(zhì)紊亂254．高脂血癥使血清甘油三酯及低密度脂蛋白、膽固醇量增加，同時伴有高密度脂蛋白的減少5．過敏反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹、4．高脂血癥26

螺內(nèi)酯

人工合成的抗醛固酮藥

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似機制：

利尿作用是在遠曲小管與醛固酮競爭受體，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用特點：僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用，作用弱、慢而持久。留鉀利尿藥。螺內(nèi)酯27用途：用于醛固酮增高的頑固性水腫常與其他利尿藥合用，以增強利尿效果并減少K+的丟失。不良反應(yīng)：較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見腎功能不良者。用途：28氨苯蝶啶特點：

選擇性作用于遠曲小管和集合管，阻滯Na+-K+交換，而減少Na+的再吸收，并減少K+的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。留鉀利尿藥。氨苯蝶啶特點：29

用途：不單用，常與其他利尿藥合用，以增強利尿效果并減少K+的丟失。不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。長期服用可致高血鉀。用途：不良反應(yīng)30二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥抑制Na+、Cl-

的同向轉(zhuǎn)運噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥31第二節(jié)脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第二節(jié)脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥32該類藥應(yīng)具備如下特點：①靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織②在體內(nèi)不被代謝③易經(jīng)腎小球濾過④不易被腎小管再吸收該類藥應(yīng)具備如下特點：33甘露醇臨床主要用20%的高滲溶液。藥理作用：1.靜脈注射有組織脫水作用迅速提高血漿滲透壓→組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；甘露醇臨床主要用20%的高滲溶液。342、利尿作用（1）血液水分的增多使循環(huán)血容量同時還能擴張腎小管、增加腎血流量使腎小球濾過率增加，（2）不易被腎小管再吸收，提高腎小管滲透壓減少腎對水的重吸收

2、利尿作用35臨床用途（1）用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。降低顱內(nèi)壓的首選藥（2）用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，保護腎小管免于壞死。（3）加速體內(nèi)毒物的排泄臨床用途36

山梨醇（25%高滲液）

是甘露醇的同分異構(gòu)體。

作用相似甘露醇，