急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上課件

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分)中華醫(yī)學(xué)1急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱，包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體、咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱，包括普通感冒、急2普通感冒

(一)概況

1．本病一般為自限性，通常3～7天，個(gè)別達(dá)10天。2．普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時(shí)可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。

普通感冒(一)概況1．本病一般為自限性，通常3～7天，3普通感冒(二)病原學(xué)

90％以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜取?/p>

普通感冒(二)病原學(xué)90％以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀4普通感冒(三)抗生素合理使用原則

1．普通感冒不宜給予抗生素。

2．對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。

3．鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7～10天無(wú)改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。

普通感冒(三)抗生素合理使用原則1．普通感冒不宜給予抗5急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上課件6急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上課件7中耳炎(二)病原學(xué)

常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。

中耳炎(二)病原學(xué)常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌8中耳炎

(三)抗生素合理使用原則

1．65％以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。

2．對(duì)難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1～2天而暫不使用抗生素。

中耳炎(三)抗生素合理使用原則1．65％以上OME可以9中耳炎

(三)抗生素合理使用原則3．國(guó)外大量雙盲對(duì)照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對(duì)指征。

4．抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。

中耳炎(三)抗生素合理使用原則3．國(guó)外大量雙盲對(duì)照資料表10中耳炎

(三)抗生素合理使用原則5．抗生素劑量和療程(1)劑量：青霉素G

5～10萬(wàn)U／(kg·次)，每6小時(shí)1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉素V8～12mg／(kg·次)，每6～8小時(shí)1次口服；SMZco(TMP／SMZ)劑量計(jì)算(4／20)mg／(kg·次)[最大(160／800)mg/次]，每12小時(shí)1次口服；羥氨芐青霉素15～25mg／(kg·次)，每8～12小時(shí)1次靜脈滴注，或8～12mg／(kg·次)，每6～8小時(shí)1次口服；

中耳炎(三)抗生素合理使用原則5．抗生素劑量和療程(111中耳炎

(三)抗生素合理使用原則羥氨芐青霉素+棒酸，(25／5)mg／(kg·次)[最大(1000／200)mg／次]，每8小時(shí)1次靜脈滴注，或(25／6．25)～(50／12.5)mg／(kg·d)[最大(500／125)mg／次]，分成3～4次口服；頭孢克洛，10mg/(kg·次)(最大500mg／次)，每8小時(shí)1次口服；紅霉素15mg／(kg·次)(最大500mg／次)，每8小時(shí)1次口服，或每12小時(shí)1次靜脈滴注；羅紅霉素4mg/(kg·次)(最大150mg/次)每12小時(shí)1次口服；阿齊霉素10mg／(kg·次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。

中耳炎(三)抗生素合理使用原則羥氨芐青霉素+棒酸，(2512中耳炎

(三)抗生素合理使用原則(2)療程：AOM無(wú)并發(fā)癥者療程7-10天，對(duì)鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(zhǎng)?？股刂委煶^(guò)10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

中耳炎(三)抗生素合理使用原則(2)療程：AOM無(wú)并發(fā)13中耳炎

(三)抗生素合理使用原則6．RAOM

有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素（劑量同前）?？股氐念A(yù)防應(yīng)用療程不宜超過(guò)2-6個(gè)月；療程在1個(gè)月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其相對(duì)較少促使細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時(shí)外科治療對(duì)RAOM是必需的，例如鼓膜切開(kāi)術(shù)并植入通氣管等。

中耳炎(三)抗生素合理使用原則6．RAOM

有預(yù)防使14鼻竇炎

(一)概況

1．鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性)所致，根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性(～30天)、亞急性(～3個(gè)月)和慢性(>3個(gè)月)。

2．急性感染性鼻竇炎僅0.5％～5％是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機(jī)率很高，這種無(wú)并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機(jī)理類似OME，約有60％的自愈率。

3．單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性，兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)10～14天以上。

鼻竇炎(一)概況1．鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反15鼻竇炎(一)概況

4．急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是

非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持續(xù)≥10～14天而無(wú)改善者或較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱≥39℃、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。

鼻竇炎(一)概況4．急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是

非16鼻竇炎(一)概況

5．鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值

對(duì)鼻竇部X線平片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。

影像學(xué)檢查宜針對(duì)以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無(wú)改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。

鼻竇炎(一)概況5．鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值

對(duì)鼻17鼻竇炎

(二)病原學(xué)

病毒病原學(xué)參見(jiàn)"普通感冒"節(jié)。細(xì)菌病原類同急性中耳炎，要注意：

細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無(wú)診斷意義。

鼻竇炎

鼻竇炎(二)病原學(xué)病毒病原學(xué)參見(jiàn)"普通感冒"節(jié)。細(xì)菌病18鼻竇炎(三)抗生素合理使用原則1．單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。

2．細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為10～14天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

3．復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可以延長(zhǎng)至3～4周。

鼻竇炎(三)抗生素合理使用原則1．單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用19咽炎和扁桃體咽炎(一)概況

1．扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時(shí)炎癥。

2．病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。

3．A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后2～4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對(duì)較少。

咽炎和扁桃體咽炎(一)概況1．扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃20咽炎和扁桃體咽炎（一）

概況

4．單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭培養(yǎng)，標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時(shí)咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。

GAS的抗原檢測(cè)特異性強(qiáng)，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。

咽炎和扁桃體咽炎（一）概況4．單純根據(jù)臨床癥狀、體征，21咽炎和扁桃體咽炎(二)病原學(xué)

1．病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。

2．細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。

3．肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。

咽炎和扁桃體咽炎(二)病原學(xué)1．病毒病原有鼻病毒、冠狀22咽炎和扁桃體咽炎(三)抗生素合理使用原則

1．病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。

2．對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。

咽炎和扁桃體咽炎(三)抗生素合理使用原則1．病毒性扁桃23咽炎和扁桃體咽炎

(三)抗生素合理使用原則

3．明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。

咽炎和扁桃體咽炎(三)抗生素合理使用原則3．明確為細(xì)菌24咽炎和扁桃體咽炎

(三)抗生素合理使用原則4．療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5～7天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10～14天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有無(wú)扁桃體周圍膿腫，必要時(shí)須及時(shí)作外科膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

咽炎和扁桃體咽炎(三)抗生素合理使用原則4．療程：無(wú)并發(fā)25喉炎(一)概況1．感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時(shí)侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。

2．原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見(jiàn)。

3．小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。

喉炎(一)概況1．感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性26喉炎(二)病原學(xué)1．常見(jiàn)病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

2．常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。

喉炎(二)病原學(xué)1．常見(jiàn)病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病27喉炎(三)抗生素合理使用原則1．無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5～7天可自行緩解，但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

2．細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類。

喉炎(三)抗生素合理使用原則1．無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎28喉炎(三)抗生素合理使用原則3．抗生素劑量和療程：青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛，劑量同前述(詳見(jiàn)“中耳炎”節(jié))。苯唑青霉素50mg／(kg·次)，每6小時(shí)1次靜脈滴注；萬(wàn)古霉素10～15mg／(kg·次)，每6～8小時(shí)1次靜脈滴注；頭孢噻肟50mg／(kg·次)(最大2g／次)，每8小時(shí)1次靜脈滴注；頭孢曲松50mg／(kg·次)(最大2g／次)每天1次靜脈滴注?？?/p>