精神疾病的軀體治療課件

放飛心情

1放飛心情

1精神疾病的軀體治療徐州市心理衛(wèi)生研究所

副主任醫(yī)師

趙后鋒

Tel344716813952298870

E-mail:zhaohoufeng@

2精神疾病的軀體治療徐州市心理衛(wèi)生研究所2第一節(jié)概述

(1)一、精神疾病的治療歷史：1.二十世紀50年代前，抗精神藥物尚未問世，主要采用電休克、胰島素、束縛、腦外科等方法。2.50年代初隨著抗精神藥物氯丙嗪的問世，精神藥物治療逐漸占精神科治療學的首位。3第一節(jié)概述(1)344仨飽倆倒

鹽酸氯丙嗪治療

精神分裂癥醫(yī)院5仨飽倆倒鹽酸氯丙嗪治療精神分裂癥醫(yī)院5第一節(jié)概述

(2)二、精神藥物藥物治療的目的與作用：通過應(yīng)用精神藥物→改變病態(tài)行為、思維或心境。但仍屬“對癥治療”。三、精神藥物按作用特點分為：抗精神病藥物；抗抑郁藥物；抗焦慮藥物；心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥物）。6第一節(jié)概述(2)二、精神藥物藥物治療的目的與作用：6第二節(jié)抗精神藥物

(1)一、分類：按藥理作用：第一代抗精神病藥物（典型抗精神藥物）→氯丙嗪第二代抗精神病藥物（非典型抗精神藥物）→利培酮按化學結(jié)構(gòu):吩噻嗪類；→氯丙嗪硫雜蒽類；→氟哌噻噸丁酰苯類；→氟哌啶醇苯甲酰胺類；→舒必利二苯二氮卓類；→氯氮平其他。7第二節(jié)抗精神藥物(1)一、分類：7第二節(jié)抗精神藥物

(2)（一）典型抗精神藥物:（傳統(tǒng)抗精神藥物）1.作用于機制：阻斷中樞多巴胺D2受體。2.主要副作用：錐體外系副反應(yīng)與催乳素水平升高。3.代表藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇等。8第二節(jié)抗精神藥物(2)（一）典型抗精神藥物:（傳統(tǒng)抗精神第二節(jié)抗精神藥物

(3)(二）、非典型抗精神藥物：

1.作用機制：阻斷5-HT2A和中樞多巴胺D2受體(雙阻滯作用)；2.與傳統(tǒng)抗精神藥物相比：具有劑量小、較少產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)與催乳素水平升高；3.代表藥物：氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平。4.分四類：①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑：利培酮；②多受體作用藥：氯氮平、奧氮平、喹硫平；選擇性D2/D3受體拮抗劑；④D2、5-HT1A受體拮抗劑。9第二節(jié)抗精神藥物(3)(二）、非典型抗精神藥物：9第二節(jié)抗精神藥物

(4)二、作用機制：

1.阻斷中樞多巴胺D2;

腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)4條投射通路:中腦邊緣通路→抗精神病；中腦皮質(zhì)通路→抗精神病；黑質(zhì)紋狀體通路→錐體外系副作用；下丘腦的結(jié)節(jié)漏斗通路→催乳素水平升高。10第二節(jié)抗精神藥物(4)二、作用機制：10第二節(jié)抗精神藥物

(5)2.5-HT2A受體阻斷→潛在的抗精神作用;3.腎上腺素能受體阻斷作用→а1受體→鎮(zhèn)靜、體位性低血壓等;4.膽堿能阻斷→M1被阻斷→產(chǎn)生多種抗膽堿副作用。11第二節(jié)抗精神藥物(5)2.5-HT2A受體阻斷→潛在的第二節(jié)抗精神藥物

(6)三、臨床應(yīng)用：抗精神病作用；非特異性鎮(zhèn)靜作用；預防復發(fā)作用。12第二節(jié)抗精神藥物(6)三、臨床應(yīng)用：12第二節(jié)抗精神藥物

(7)（一）、適應(yīng)癥與禁忌癥：適應(yīng)癥→治療精神分裂癥、預防精神病的復發(fā)、控制躁狂發(fā)作、用于具有精神性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神病。禁忌癥→嚴重心血管疾病、肝腎臟疾病、嚴重的全身感染禁用；甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退、老年兒童…慎用。13第二節(jié)抗精神藥物(7)（一）、適應(yīng)癥與禁忌癥：13第二節(jié)抗精神藥物

(8)（二）用法與用量：藥物的選擇：品種→靶癥狀；劑型：盡可能口服；肌肉注射；靜脈滴注；長效藥物的選用...；急性期：是指首次發(fā)病、首次起病或復發(fā)、加??；小劑量開始→1-2周加至治療量→持續(xù)該量2—4周，精神癥狀漸緩解→再鞏固2—4周→開始逐漸減量→維持量；維持治療：為治療劑量的1/4—2/3；精神分裂癥維持治療時間至少3年。14第二節(jié)抗精神藥物(8)（二）用法與用量：14第二節(jié)抗精神藥物

(9)四、不良反應(yīng)與處理：

1.錐體外系副反應(yīng)：急性肌張力升高:不自主、奇特的表現(xiàn)－眼上翻、斜頸、張口困難、脊柱側(cè)彎等；注意與破傷風、癲癇、癔癥的鑒別。處理：加服抗膽堿能藥物（安坦）或肌注東莨菪堿；靜坐不能：無法控制的激越不安、不能靜坐、反復走動；處理：加服心得安；類帕金森氏癥：運動不能、肌張力高、震顫、慌張步態(tài)；處理：加服抗膽堿能藥物；遲發(fā)性運動障礙(TD)：不自主、有節(jié)律的刻板運動，睡眠時消失、激動時加重。15第二節(jié)抗精神藥物(9)四、不良反應(yīng)與處理：15第二節(jié)抗精神藥物

(10)2.其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：惡性綜合癥：意識障礙、肌強直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)；癲癇發(fā)作。3.自主神經(jīng)的副作用：抗膽堿能副作用－口干、視力模糊、排尿困難、便秘、體位性低血壓、反射性心動過速、射精延遲或抑制…。16第二節(jié)抗精神藥物(10)2.其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：16第二節(jié)抗精神藥物

(11)

Question-抗精神病藥物所致體位性低血壓禁用腎上腺素，而用去甲腎上腺素升壓？抗精神病藥物（氯丙嗪）→阻斷血管的T受體→外周血管舒張→血壓↓；腎上腺素→

?受體→心率減慢→血壓更加↓；去甲腎上腺素（阿拉明）→對抗抗精神藥物對周圍血管的T受體阻斷→外周血管收縮、心率加快→血壓↑。17第二節(jié)抗精神藥物(11)Question-抗精神病藥物第二節(jié)抗精神藥物

(12)4.代謝內(nèi)分泌的副作用：催乳素增加、血糖升高（有關(guān)抗精神藥物與糖尿病的共病研究…）、體重增加。5.精神方面的副作用：過度鎮(zhèn)靜、藥源性焦慮/激越（可導致自殺）。6.其它：氯氮平引起的粒細胞減少/缺乏、變態(tài)反應(yīng)、肝功異?！?。18第二節(jié)抗精神藥物(12)4.代謝內(nèi)分泌的副作用：催乳素增第二節(jié)抗精神藥物

(13)7.過量中毒：原因：多為企圖自殺。表現(xiàn)：意識障礙、肌張力增高、抽搐、癲癇發(fā)作。處理原則與方法：洗胃（胃排空延遲，數(shù)小時仍需洗胃）、促進排泄、升壓、支持療法。19第二節(jié)抗精神藥物(13)7.過量中毒：19第三節(jié)抗抑郁藥物

(1)只能改善抑郁情緒，但不能提高正常人的情緒！分類：三環(huán)類抗抑郁藥物;

單胺氧化酶抑制劑；選擇性5-HT再攝取抑制劑（氟西汀、帕羅西汀…）；其它遞質(zhì)的抗抑郁劑：米氮平。20第三節(jié)抗抑郁藥物(1)只能改善抑郁情緒，但不能提高正常第三節(jié)抗抑郁藥物

(2)一、三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）(一)、作用機制：TCAs阻斷了NE和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度→改善抑郁。(二)、臨床應(yīng)用：

1.適應(yīng)證和禁忌證：適于各類以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的精神障礙及焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐怖癥等；嚴重心肝疾患、粒細胞減少、前列腺肥大、妊娠頭三個月禁用；癲癇和老人慎用。21第三節(jié)抗抑郁藥物(2)一、三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）21第三節(jié)抗抑郁藥物

(3)2.藥物選擇：丙咪嗪→遲滯性抑郁;阿米替林→激越性抑郁。3.用法與用量：類同抗精神藥物:小劑量開始→1-2周加至治療量→持續(xù)該量2—3周，抑郁癥狀漸緩解→再鞏固2—4周→開始逐漸減量→維持量(治療量的1/3-1/2，維持時間6個月或更長。22第三節(jié)抗抑郁藥物(3)2.藥物選擇：丙咪嗪→遲滯性抑郁;第三節(jié)抗抑郁藥物

(4)（三)、不良反應(yīng)與處理：抗膽堿能副作用;中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：過度鎮(zhèn)靜、癲癇;心血管副作用：體位性低血壓、心電異常；性方面副作用;！體重增加；過敏反應(yīng)。23第三節(jié)抗抑郁藥物(4)（三)、不良反應(yīng)與處理：23第三節(jié)抗抑郁藥物

(5)（四)、過量中毒：原因：多系情緒低落所致自殺意念所為。表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心率失常三聯(lián)癥；可有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴大、呼吸抑制、心跳驟停等。處理：試用毒扁豆堿以抗膽堿每隔0.5-1h靜滴1-2mg；洗胃、促排泄、積極控制心律失常、癲癇發(fā)作、支持療法。24第三節(jié)抗抑郁藥物(5)（四)、過量中毒：24第三節(jié)抗抑郁藥物

(6)二、選擇性5-HT再攝取抑制劑：(一)、作用機制：選擇性抑制突觸前膜對5-HT的回收；對DA幾乎無作用→無抗膽堿副作用。(二)、臨床應(yīng)用：抑郁癥、強迫癥、驚恐發(fā)作。(三)、副作用：惡心、腹瀉、失眠、不安、性功能障礙；特點：持續(xù)時間短、一過性，多可耐受。(四)、常用品種：1.氟西汀

2.帕羅西汀3.舍曲林4.氟伏沙明5.西肽普蘭（五朵金花)25第三節(jié)抗抑郁藥物(6)二、選擇性5-HT再攝取抑制劑：2第三節(jié)抗抑郁藥物

(7)Question-選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)臨床特點？藥理作用機制：選擇性抑制突觸前膜對5-HT的回收，對NE影響很小，幾乎不影響DA的回收;適應(yīng)癥：抑郁癥、強迫癥、驚恐癥和貪食癥；抗抑郁作用與TCAs相當，但對嚴重抑郁的療效可能不如TCAs；半衰期長，多數(shù)只需每日1次給藥；不同的SSRls對不同靶癥狀的劑量、起效時間、耐受性和療效不同；副作用主要包括惡心、腹瀉、失眠、不安和性功能障礙，多數(shù)副作用持續(xù)時間短、可以耐受;與其他抗抑郁藥合并使用常常增強療效，但應(yīng)避免與MAOls等合用，否則易導致5-HT綜合征。26第三節(jié)抗抑郁藥物(7)Question-26第三節(jié)抗抑郁藥物

(8)氟西?。喊胨テ谧铋L，其活性代謝產(chǎn)物的半衰期可達7-15天;常用劑量是20mg/日;隨著劑量增加副作用也有所增加；帕羅西?。河冗m于伴有焦慮的抑郁癥。初始劑量為20mg，根據(jù)情況每次加10mg，間隔時間應(yīng)不少于1周。停藥太快有撤藥反應(yīng)，因此撤藥應(yīng)緩慢進行；舍曲林：適用于各種抑郁病人?？挂钟舻拈_始劑量為50m/日，可酌情加量。舍曲林對肝臟細胞色素P450酶抑制作用弱，故很少與其他藥物發(fā)生配伍禁忌;氟伏沙明：適應(yīng)癥和副作用與其他SSRIs類似。日劑量大于100mg時可分為2次服用;西酞普蘭：適應(yīng)癥與其他SSRIs類似,起效快，一周即可見效。西酞普蘭對肝臟細胞色素P450酶的影響在SSRIs中最小，因此幾乎沒有藥物配伍禁忌。27第三節(jié)抗抑郁藥物(8)氟西?。喊胨テ谧铋L，其活性代謝產(chǎn)物第四節(jié)心境穩(wěn)定劑

(1)

一、碳酸鋰（一）、作用機制：不明。（二）、臨床應(yīng)用：1.適應(yīng)證與禁忌證：主要用于抗躁狂；還可用于抗精神藥物的增效劑。對急、慢性腎炎、腎功不全、妊娠等禁用。28第四節(jié)心境穩(wěn)定劑(1)一、碳酸鋰28第四節(jié)心境穩(wěn)定劑

(2)2.用法與劑量：①飯中或飯后給藥；②急性期治療：一日量在750—1500mg；起效時間一般在7—10天后；③維持治療：時間不少于1年，劑量為治療量的1/2；④注意監(jiān)測血鋰濃度：因治療量與中毒量較為接近，故要定期檢測血鋰濃度－急性期：0.8-1.0mmol/L；維持治療期：血鋰濃度為0.4—0.8mmol/L。29第四節(jié)心境穩(wěn)定劑(2)2.用法與劑量：29第四節(jié)心境穩(wěn)定劑

(3)3.副作用與中毒的處理

常見副作用為：無力、疲乏、消化道反應(yīng)、體重增加等；

中毒的預防與處理：中毒表現(xiàn)為：共濟失調(diào)、肢體協(xié)調(diào)障礙、肌抽動、構(gòu)音不清、昏迷等；

處理：立即停藥，促進排泄。30第四節(jié)心境穩(wěn)定劑(3)3.副作用與中毒的處理30第四節(jié)心境穩(wěn)定劑

(4)二、卡馬西平：對急性躁狂和預防躁狂均有效，對鋰鹽治療無效、不能耐受鋰鹽和快速循環(huán)發(fā)作者療效較好；青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用；WBC減少、肝功異常、孕婦禁用；用法：初始量400mg/日，治療劑量范圍400-1600mg/日；副作用：視物模糊、口干、便秘等。

31第四節(jié)心境穩(wěn)定劑(4)二、卡馬西平：31第四節(jié)心境穩(wěn)定劑

(5)三、丙戊酸鈉：療效與鋰鹽相當，對混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙及鋰鹽治療無效者效果更好；肝臟和胰腺患者慎用；孕婦禁用；用法：初始量400-600mg/日，治療量800-1800mg/日；常見副作用：胃腸道刺激癥狀、鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫、轉(zhuǎn)氨酶異常。32第四節(jié)心境穩(wěn)定劑(5)三、丙戊酸鈉：32第五節(jié)抗焦慮藥物

(1)一、苯二氮卓類：(一)、藥理作用：抗焦慮；鎮(zhèn)靜催眠；抗驚厥；骨骼肌松弛作用。33第五節(jié)抗焦慮藥物(1)一、苯二氮卓類：33第五節(jié)抗焦慮藥物

(2)

(二)、適應(yīng)癥與禁忌癥：用于各型神經(jīng)癥；失眠及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀；激越性抑郁、輕型抑郁的輔助治療；癲癇與酒依賴；嚴重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠頭三個月、青光眼、重癥肌無力、中樞抑制劑中毒等禁用。34第五節(jié)抗焦慮藥物(2)(二)、適應(yīng)癥與禁忌癥：用于各型第五節(jié)抗焦慮藥物

(3)(三)、藥物選擇：根據(jù)藥物的半衰期與藥物的特性；根據(jù)病人的軀體情況。(四)、用法與劑量：一般每日一次給藥；及時減量與停用。35第五節(jié)抗焦慮藥物(3)(三)、藥物選擇：35第五節(jié)抗焦慮藥物

(4)(五)、副作用：過度鎮(zhèn)靜；偶可引起