昏迷診治對(duì)策-針對(duì)廣泛意義的意識(shí)障礙課件

昏迷診治對(duì)策——針對(duì)廣泛意義的意識(shí)障礙

陳才敬9/16/202311昏迷診治對(duì)策8/8/202311一、定義：人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。二、重點(diǎn)：意識(shí)障礙不同程度的表現(xiàn)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷(輕、中、重度)、三、發(fā)生機(jī)制腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙.9/16/202321一、定義：8/8/202321基層常遇情況發(fā)病突然,此前無(wú)任何診治記錄無(wú)發(fā)病目擊者家屬因各方面限制無(wú)法提供詳盡病史時(shí)間緊迫9/16/202331基層常遇情況發(fā)病突然,此前無(wú)任何診治記錄8/8/202331急診工作重心先救命再辯病9/16/202341急診工作重心先救命8/8/202341昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理“瓜”：1，昏迷前癥狀，病程長(zhǎng)短，近期生活事件2，既往病史3，目前體征：腦干反射、腦膜刺激征、基本生命體征、4，可能快速完成的檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、酮體、血?dú)夥治觥T、B超9/16/202351昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理8/8/202351昏迷急診的診治思路“藤”：1、定臟器/系統(tǒng)、定性質(zhì)、定程度2、對(duì)癥處理后再次評(píng)估，進(jìn)一步排除其他顯示情況，無(wú)效時(shí)盡可能尋找“盲點(diǎn)”，區(qū)分原發(fā)病還是并發(fā)癥3、評(píng)估預(yù)后9/16/202361昏迷急診的診治思路“藤”：8/8/202361急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念9/16/202371急診工作重點(diǎn)8/8/202371快速反應(yīng)要素望,問(wèn),查,處望問(wèn)結(jié)合,查處交錯(cuò),同時(shí)有序,果斷有效,目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)證據(jù)，快速判斷，有效處置9/16/202381快速反應(yīng)要素望,問(wèn),查,處8/8/202381主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理49/16/202391主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理48診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

9/16/2023101診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查體格診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等9/16/2023111診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜一般檢查全身檢查8/8/2線索一神經(jīng)科定位體征有—神經(jīng)系統(tǒng)疾患否—系統(tǒng)性疾病、中毒、精神性疾病、傳染性疾病9/16/2023121線索一神經(jīng)科定位體征8/8/2023121望體位,自主呼吸,隨意/不隨意動(dòng)作,服裝,大/小便失禁,嘔吐,抽搐,震顫自發(fā)語(yǔ)言9/16/2023131望體位,自主呼吸,8/8/2023131問(wèn)發(fā)現(xiàn)/發(fā)病的地點(diǎn)-室外(草地,森林,水邊,農(nóng)田,工地,公路;其他公共場(chǎng)所)--室內(nèi)(廚房,臥室,衛(wèi)生間,辦公室,樓梯,過(guò)道，庫(kù)房)環(huán)境-有無(wú)可導(dǎo)致外傷物,特殊液體,導(dǎo)體,動(dòng)物,昆蟲,嘔吐物,化學(xué)品包裝物;狀態(tài)—平臥/側(cè)臥/俯臥,屈曲,運(yùn)送方式,變化9/16/2023141問(wèn)8/8/2023141問(wèn)21、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無(wú)上述伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無(wú)服毒或毒物接觸史5，最近情緒狀況，重大生活事件發(fā)生。9/16/2023151問(wèn)28/8/2023151查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問(wèn)題P,BP,末梢循環(huán)-判斷循環(huán)狀況,初步排除血流/動(dòng)力問(wèn)題PP-等大.等圓,對(duì)光反射-導(dǎo)眠能,阿米替林,抗帕金森藥導(dǎo)致遲鈍;(壓眶反射,角膜反射,眼球位置,浮動(dòng)性,角膜水腫,結(jié)膜充血)區(qū)分全身疾病/腦部病:1,縮小/針尖樣-有機(jī)磷中毒,高顱壓腦疝前,橋腦病變，低溫,嚴(yán)重巴比妥中毒2,擴(kuò)大-CO中毒,酒精中毒,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂9/16/2023161查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問(wèn)題8查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素沉著,創(chuàng)傷,凍傷,灼傷,皮疹,皰疹,水腫,脫水,塌陷其中體溫高-感染,中暑,酒精中毒,脫水;體溫低-甲減,低血糖,膿毒血癥;毛發(fā)稀疏;唇咬傷聞—口腔,頭發(fā),衣物異味(酒精,酮,氨,農(nóng)藥,硫酸);排除代謝性疾病,中毒鼻腔,口腔-血塊,異物(外傷,溺水)9/16/2023171查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素查3腦膜刺激征,心臟--雜音，搏動(dòng)強(qiáng)度，頻率血管雜音肺部羅音,異常呼吸音腹水,肝脾腫大肢體肌力，肌張力，腱反射，病理反射，痛覺(jué)反應(yīng)關(guān)節(jié)紅鐘,畸形,指/趾尖;足底(電擊傷,感染，營(yíng)養(yǎng)不良)9/16/2023181查3腦膜刺激征,8/8/2023181意識(shí)障礙程度判斷一、1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深。意識(shí)水平輕度下降。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。3、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂，但不豐富，有一定的自知力。9/16/2023191意識(shí)障礙程度判斷一、8/8/2023191二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊。5、昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。9/16/2023201二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種剌激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。9/16/2023211三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均8/8/202321四GlasgowComaScale最佳睜眼反應(yīng)有目的自發(fā)性-4、口頭命令-3、疼痛刺激-2、無(wú)反應(yīng)-1；最佳口語(yǔ)反應(yīng)定向和對(duì)答-5、失定向-4、不恰當(dāng)詞語(yǔ)-3、含混發(fā)音-2、無(wú)反應(yīng)-1；最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令-6、對(duì)疼痛局部反應(yīng)-5、對(duì)疼痛逃避反應(yīng)-4、屈曲反應(yīng)-3、伸直反應(yīng)-2，無(wú)反應(yīng)-1；9/16/2023221四GlasgowComaScale有目的自發(fā)性-4、口頭臨床表現(xiàn)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙9/16/2023231臨床表現(xiàn)昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變9/16/2023241昏迷原因腦功能失調(diào)昏迷全身性疾病腦局灶病變8/8/20腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物9/16/2023251腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙9/16/2023261腦功能失調(diào)(2)45中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病9/16/2023271腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫49/16/2023281腦局灶病變出血及壓迫1梗死2四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

9/16/2023291四、診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查診斷依據(jù)皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸取⑵ふ?、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等9/16/2023301診斷依據(jù)皮膚黏膜一般檢查全身檢查8/8/2023

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱?、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。

9/16/2023311

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見23、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動(dòng)過(guò)緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。9/16/202332123、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物8/8/202332136、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎，腎衰等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。9/16/202333136、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、8/8/202333呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過(guò)度換氣后無(wú)呼吸—兩側(cè)大腦半球2,潮式呼吸--兩側(cè)大腦半球腦干上部3,中樞性過(guò)度換氣—中腦被蓋上部4,機(jī)械樣有規(guī)律的呼吸—中腦5,叢集性呼吸—橋腦下部,延髓上部6,不規(guī)則呼吸—下部延髓7,抽泣樣呼吸—延髓呼吸中樞,瀕死9/16/2023341呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過(guò)度換氣后無(wú)呼吸—兩側(cè)大腦半球腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷腦膜刺激征+局灶體征-各種腦炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦溢血,動(dòng)脈瘤破裂,A-V畸形破裂腦膜刺激征-局灶體征+外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗塞,高血壓腦病,腦炎/腦脊髓炎,腦膿腫,腫瘤,亞急性硬化性全腦炎腦膜刺激征-局灶體征-尿異?！蚨景Y,糖尿病;休克—大出血,心梗,腦梗;中毒—酒精,CO,安眠藥;黃疸—肝昏迷;紫紺肺性腦病;高熱—感染,甲亢危象;外傷;癲癇9/16/2023351腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無(wú)反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對(duì)稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直9/16/2023361不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查格拉斯哥昏迷量表

9/16/2023371格拉斯哥昏迷量表8/8/2023371線索二檢查結(jié)果異常CT/B超：定位、定臟器檢驗(yàn)：提示系統(tǒng)功能狀態(tài)，病因、病情、并發(fā)癥情況9/16/2023381線索二檢查結(jié)果異常8/8/2023381輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣體中毒血常規(guī)：不能提供動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，對(duì)感染性休克、病毒、寄生蟲無(wú)特異性B超：對(duì)集氣過(guò)多的臟器組織反應(yīng)效果不佳，少量滲出不易發(fā)現(xiàn)CT:顱內(nèi)感染、靜脈竇血栓、脫髓鞘病變、顱底、腦干及小腦病變偽影MRI：骨性結(jié)構(gòu)，代謝紊亂，供血不足9/16/2023391輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病肌電圖：急性期神經(jīng)水腫、脫髓鞘腦電圖：間歇性癲癇、代謝性昏迷、中毒（中樞性抑制藥物）昏迷X線：軟組織損傷、血管、神經(jīng)病變9/16/2023401輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病8/8/2023401昏迷的診斷流程無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷9/16/2023411昏迷的診斷流程無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)9/16/20234218/8/20234219/16/20234318/8/20234319/16/20234418/8/2023441鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿潴留、低體溫）精神抑制狀態(tài)：有強(qiáng)烈精神刺激誘因，突然起病、呼吸急促/屏氣、眼球檢查不合作,閉鎖綜合癥：只有眼瞼活動(dòng)級(jí)眼球的上下活動(dòng)帕金森病開關(guān)現(xiàn)象：流涎、肢體僵硬或震顫，9/16/2023451鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問(wèn)及查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征多見于1,癲癇,蛛血,頸髓損傷,腦出血2,代謝有關(guān)—酮癥酸中毒,高滲性昏迷,肝昏迷,尿毒癥,高血壓腦病,缺氧或氧代謝障礙3，精神/鎮(zhèn)靜類藥物中毒,

9/16/2023461

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問(wèn)及查體未發(fā)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖9/16/2023471急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷8/8/2023急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念9/16/2023481急診工作重點(diǎn)8/8/2023481急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿吸氧、輔助呼吸、糾酸改善循環(huán)、擴(kuò)容、利尿抗癲癇、抗感染、降顱壓、降血壓、降體溫、降血糖補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)改善意識(shí)告病危、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師9/16/2023491急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿8/8/2023491

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道采取標(biāo)準(zhǔn)體位—去枕平臥，頭略后仰側(cè)轉(zhuǎn)呼吸心搏消失立即行CPR不能輕易搬動(dòng)病人，避免扭轉(zhuǎn)、牽拉、錯(cuò)位松解衣物（女性包括內(nèi)衣）避免暴露過(guò)多，（保溫、隱私）保留清除物

9/16/2023501

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道8/8/20235診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管，呼吸心搏消失立即行CPR高壓氧2、納絡(luò)酮2/4mg+0.9%NS250ml,ivgtt3、胞二磷膽0.5+0.9%NS250ml,ivgtt4、補(bǔ)液中檢測(cè)BP，P，PP，R，尿量變化（導(dǎo)尿），末梢循環(huán)，血糖5、洗胃6、處治外傷7、抗感染

9/16/2023511診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足激素---癲癇持續(xù)，消化性潰瘍，酮癥酸中毒，高滲性昏迷止血---血管栓塞性疾病，DIC溶栓---房顫，夾層動(dòng)脈瘤，心肺復(fù)蘇后補(bǔ)鉀---腎功能不全，酸中毒，心衰

陽(yáng)性癥狀、體征，電擊傷9/16/2023521陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足三、病因11、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

9/16/2023531三、病因18/8/202353122、顱腦非感染性疾病(1)腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。(2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。(4)癲癇9/16/202354122、顱腦非感染性疾病8/8/202354133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘?、心律失常引起Adams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中毒、低鈉血癥等。9/16/202355133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦8/8/202355146、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒，揮發(fā)性化學(xué)物。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、日射病、高山病、觸電、淹溺等。9/16/202356146、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒

？病危？還需要了解？還能做什么？可能的診斷？還有那些癥狀體征要補(bǔ)充/鑒別？9/16/2023571？病危？8/8/202357常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理有明確情緒刺激經(jīng)歷,發(fā)病誘因多數(shù)無(wú)長(zhǎng)期精神類用藥史生命體征平穩(wěn),無(wú)大小便失禁,可發(fā)現(xiàn)細(xì)小自主動(dòng)作(眨眼,咀嚼,閉眼,明確定位的痛覺(jué)回避眼球運(yùn)動(dòng)多)瞳孔正常,對(duì)光反射回避有類似情況發(fā)作,有性格特征(過(guò)分征服型,過(guò)分軟弱型)9/16/2023581常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理8/8/2023581對(duì)策回避刺激源安慰性語(yǔ)言及安慰性治療延長(zhǎng)觀察時(shí)間,多數(shù)在翻身,小便時(shí)自行“蘇醒”必要時(shí)暗示性語(yǔ)言—為診斷需要反復(fù)向家屬商討洗胃,插管的必要及風(fēng)險(xiǎn)等,留給家屬考慮時(shí)間.9/16/2023591對(duì)策回避刺激源8/8/2023591昏迷病情告知注意事項(xiàng)有直系親屬陪護(hù)---按法律規(guī)定財(cái)產(chǎn)/監(jiān)護(hù)權(quán)順序有選擇告知，其他親屬知情權(quán)由直系親屬?zèng)Q定；無(wú)直系親屬的要明確目前陪護(hù)人是否愿意/有能力承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任并保證患者隱私權(quán)，無(wú)監(jiān)護(hù)人患者緊急情況下急診醫(yī)師要直接向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)療主管部門通報(bào)病情，獲得認(rèn)可；包括可能涉及刑事案件的報(bào)警。9/16/2023601昏迷病情告知注意事項(xiàng)有直系親屬陪護(hù)---按法律規(guī)定財(cái)產(chǎn)/監(jiān)護(hù)昏迷病情告知注意事項(xiàng)2隨便告知—不確認(rèn)對(duì)方身份及權(quán)利隨時(shí)告知—內(nèi)容零散，中心不明確甚至前后矛盾擴(kuò)大告知—侵犯隱私權(quán)無(wú)記錄告知—口說(shuō)無(wú)憑、事后無(wú)法舉證無(wú)告知—可能陷于侵犯其他民事權(quán)利等訴訟中

9/16/2023611昏迷病情告知注意事項(xiàng)2隨便告知—不確認(rèn)對(duì)方身份及權(quán)利8/8/病例周某，男性，36歲，因家屬發(fā)現(xiàn)神志不清、煩躁多動(dòng)4小時(shí)送來(lái)急診，既往有長(zhǎng)期飲酒史15年，平均白酒1斤/天，外院診斷肝硬化失代償4年，連續(xù)治療2年6個(gè)月，肝酶明顯好轉(zhuǎn)，10天前復(fù)查肝功能接近正常出院，但病人自覺(jué)乏力，近幾日氣急、乏力加重9/16/2023621病例周某，男性，36歲，因家屬發(fā)現(xiàn)神志不清、煩躁多動(dòng)4小時(shí)送查體：P130次/分，R42次/分，BP150/100mmHg,T36.8度，紫紺面容，頻繁翻身、坐起，查體不合作，頸靜脈充盈，三凹征-，心音強(qiáng)，律不齊，雜音-，兩肺廣泛干濕羅音，雙下肺呼吸音減低，腹部略膨隆，無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下1CM，質(zhì)中等，膀胱濁音-，下肢水腫，四肢肌力4-5級(jí)，病理反射-9/16/2023631查體：P130次/分，R42次/分，BP150/100mm對(duì)策：1，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)67%2，甲基強(qiáng)的松80MG，IV3，速尿20MG，IV4，納絡(luò)酮2MG，IV30分鐘后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)尿，速尿40MG，IV，仍無(wú)尿9/16/2023641對(duì)策：8/8/2023641輔助檢查心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早，ST-T改變血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治鲂夭緾T：兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量腹部B超：肝硬化，輕度脾重大，大量腹水9/16/2023651輔助檢查心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早，ST-T改變8/8病因診斷及治療：急性腎功能衰竭：血液透析，9/16/2023661病因診斷及治療：急性腎功能衰竭8/8/2023661腎衰原因患者一周內(nèi)由家屬陪同在“土醫(yī)”診所行偏方治療，其中含有大量影響腎功能中草藥9/16/2023671腎衰原因患者一周內(nèi)由家屬陪同在“土醫(yī)”診所行偏方治療，其中含病例2患者男性，46