浙江等級(jí)醫(yī)院評(píng)審解讀

三類指標(biāo)解讀

——必查局部：一、二局部、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量魏健編輯ppt提綱一、必查局部一：醫(yī)院效勞管理二、必查局部二：患者平安目標(biāo)三、必查局部三：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量四、?浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?(2021版)解讀編輯ppt一、必查局部一：醫(yī)院效勞管理編輯ppt一、醫(yī)院效勞管理共7個(gè)局部，28項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容〔一〕預(yù)約診療效勞1-4項(xiàng)，共4項(xiàng)〔二〕優(yōu)化門(mén)診流程5-9項(xiàng)，共4項(xiàng)〔三〕完善急診效勞9-13項(xiàng)，共5項(xiàng)〔四〕改進(jìn)住院流程14-17項(xiàng)，共4項(xiàng)〔五〕醫(yī)保效勞管理18-20項(xiàng)，共3項(xiàng)〔六〕維護(hù)患者權(quán)益21-24項(xiàng)，共4項(xiàng)〔七〕加強(qiáng)投訴管理25-28項(xiàng)，共4項(xiàng)編輯ppt〔一〕預(yù)約診療效勞１.預(yù)約診療形式２.預(yù)約制度及流程３.出診管理４.轉(zhuǎn)診預(yù)約編輯ppt１.預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療效勞：專家門(mén)診、專科門(mén)診和普通門(mén)診均實(shí)行實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療效勞2種以上預(yù)約形式〔二類指標(biāo)局部：改革與創(chuàng)新〕對(duì)號(hào)源實(shí)行有效管理實(shí)名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場(chǎng)對(duì)預(yù)約方式、效果進(jìn)行考核編輯ppt２.預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門(mén)專人和相應(yīng)設(shè)施〔電腦、軟件、、觸摸屏、效勞臺(tái)、窗口等〕工作制度〔包括預(yù)約流程和標(biāo)準(zhǔn)效勞語(yǔ)言〕公開(kāi)信息〔包括預(yù)約方式、開(kāi)診科室、專家介紹、預(yù)約時(shí)間、查詢〕統(tǒng)計(jì)預(yù)約就診比例詢問(wèn)醫(yī)患雙方知曉程度計(jì)算機(jī)管理平臺(tái)〔記錄、分析、完善、改進(jìn)〕編輯ppt３.出診管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生，減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定〔可操作性、考核措施、實(shí)例〕醫(yī)生是否爽約出診時(shí)間變動(dòng)公告〔時(shí)間、方式〕停診〔如何安排替診、怎樣與病人溝通〕預(yù)約患者管理〔如何聯(lián)系〕編輯ppt４.轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開(kāi)展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診〔協(xié)議、流程及改進(jìn)措施〕轉(zhuǎn)診實(shí)例轉(zhuǎn)診患者信息〔病情資料〕信息管理〔管理措施、改進(jìn)〕編輯ppt〔二〕優(yōu)化門(mén)診流程5.門(mén)診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開(kāi)出診信息7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民效勞編輯ppt5.門(mén)診布局和流程優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)和流程門(mén)診布局合理〔整潔，標(biāo)識(shí)清楚，重點(diǎn)是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求〕就診流程合理〔窗口設(shè)置、排隊(duì)情況、是否圍觀、叫號(hào)系統(tǒng)〕分層掛號(hào)收費(fèi)秩序良好〔侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠〕縮短患者等候時(shí)間〔措施〕便民措施〔自助掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、查詢系統(tǒng)等〕編輯ppt6.公開(kāi)出診信息公開(kāi)出診信息，提供咨詢效勞多種形式公開(kāi)醫(yī)療信息〔顯示屏、墻報(bào)專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時(shí)更新〕醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開(kāi)診〔工作時(shí)段，抽查〕接受病人詢問(wèn)〔導(dǎo)醫(yī)、咨詢〕指導(dǎo)患者就診〔進(jìn)入下一環(huán)節(jié)〕出診情況分析和改進(jìn)〔有目標(biāo)、內(nèi)容、措施〕編輯ppt7.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門(mén)診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門(mén)診流量監(jiān)測(cè)〔實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)〕調(diào)配醫(yī)療資源方案〔能組織落實(shí)，有實(shí)施記錄〕協(xié)調(diào)機(jī)制〔門(mén)診與醫(yī)技等科室〕退號(hào)管理〔方法、流程〕編輯ppt8.便民效勞落實(shí)各項(xiàng)便民效勞措施開(kāi)放節(jié)假日及雙休日門(mén)診〔信息公開(kāi)、排班、工作日志〕減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)〔一卡通、流程、進(jìn)度、設(shè)施、措施〕編輯ppt〔三〕完善急診效勞9.合理配置急診人力資源10.加強(qiáng)急診分診11.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制12.急診分區(qū)救治13.“綠色通道〞暢通編輯ppt9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時(shí)開(kāi)放實(shí)行分?？萍痹\〔內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科〕通訊、呼叫系統(tǒng)通暢〔規(guī)定時(shí)間〕突發(fā)事件處置方案〔人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實(shí)施、改進(jìn)〕編輯ppt10.急診分診加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車(chē)道通暢急診分診制度〔是否落實(shí)〕保證危重病人救治〔普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先〔付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥〕編輯ppt11.首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接效勞執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度〔現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查看流程〕與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制〔車(chē)輛、人員、急救設(shè)備〕急診轉(zhuǎn)接效勞〔現(xiàn)場(chǎng)模擬、院際〕轉(zhuǎn)送急危重癥患者〔交接、連貫搶救能力〕急救過(guò)程開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)〔病人登記、過(guò)程、結(jié)果、評(píng)價(jià)、改進(jìn)〕編輯ppt12.急診分區(qū)救治實(shí)施急診分區(qū)救治分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域〔就診、搶救、EICU〕及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果〔方式〕編輯ppt13.“綠色通道〞建立重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢重點(diǎn)病種的搶救綠色通道〔創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序〕協(xié)調(diào)危重患者診療過(guò)程〔住院、手術(shù)快捷通道，評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)能力〕危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制〔制度、記錄〕編輯ppt〔四〕改進(jìn)住院流程14.完善出入院效勞15.提供個(gè)性化效勞16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪編輯ppt14.完善出入院效勞完善出入院效勞流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過(guò)程中的效勞流程〔明確告知、詢問(wèn)患者〕員工進(jìn)行效勞流程培訓(xùn)〔變更〕對(duì)效勞流程的檢查與評(píng)估〔職能部門(mén)，檢查記錄及改進(jìn)措施〕編輯ppt15.提供個(gè)性化效勞提供出入院手續(xù)多種效勞方式根據(jù)病情合理安排入院時(shí)間〔登記與接待〕通知預(yù)約患者住院〔主動(dòng)，〕方便辦理入院、出院手續(xù)〔分時(shí)段辦理〕急危重癥患者入院〔24小時(shí)隨到隨辦〕簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)科、出院等程序〔轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時(shí)間去住院處辦理〕編輯ppt16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療效勞制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程〔詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員〕轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知〔理由，本卷須知、存在的風(fēng)險(xiǎn)，查病歷記錄〕轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系〔病情，時(shí)機(jī)，床位，保障措施〕轉(zhuǎn)診時(shí)的交接〔病情和病歷資料〕對(duì)交接制度與流程的檢查與評(píng)估〔職能部門(mén)，流程，整改〕編輯ppt17.出院患者隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度〔具體措施，詢問(wèn)〕出院患者隨訪、預(yù)約管理〔登記資料〕醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施〔詢問(wèn)〕出院患者隨訪率〔經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)〕編輯ppt〔五〕醫(yī)保效勞管理18.醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度19.公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20.保障醫(yī)保人員權(quán)益編輯ppt18.醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度有醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，嚴(yán)格收費(fèi)效勞管理設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系〔協(xié)調(diào)、管理科室，記錄〕制定和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)效勞相關(guān)制度對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施(定期抽查住院病歷，重點(diǎn)對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)進(jìn)行評(píng)估)編輯ppt19.公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險(xiǎn)支付工程公開(kāi)醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付工程和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療收費(fèi)，新開(kāi)展工程需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)〔抽查門(mén)診、住院收費(fèi)工程〕患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單〔查詢、打印〕公示政府價(jià)格舉報(bào)和醫(yī)院價(jià)格效勞監(jiān)督聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員編輯ppt20.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定〔抽查詢問(wèn)〕杜絕冒名開(kāi)藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢〔部門(mén)，方式〕自費(fèi)診療工程事先征得患者知情同意〔查費(fèi)用清單并核對(duì)病歷〕提供適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)效勞工程〔抽查病歷〕編輯ppt〔六〕維護(hù)患者權(quán)益21.履行告知義務(wù)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護(hù)患者的隱私權(quán)編輯ppt21.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利〔抽查內(nèi)外科各2份病歷〕必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)〔抽查內(nèi)外科各2份病歷〕大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔(dān)任〔抽查外科病歷2份〕特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)〔滿意度調(diào)查，改進(jìn)措施〕編輯ppt22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作工程名錄醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)〔90%〕有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語(yǔ)言履行告知義務(wù)對(duì)患者提出的意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中保護(hù)患者的隱私權(quán)編輯ppt23.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開(kāi)展以人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有標(biāo)準(zhǔn)的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)〔研究方案，處置預(yù)案〕倫理委員會(huì)審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制〔監(jiān)管記錄〕受試者簽署知情同意文本編輯ppt24.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施〔如飲食、生活習(xí)慣等〕編輯ppt〔七〕加強(qiáng)投訴管理25.明確投訴部門(mén)及流程26.公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

編輯ppt25.明確投訴部門(mén)及流程明確投訴接待部門(mén)及處理流程明確投訴管理部門(mén)〔科室，人員〕制定投訴管理制度、處理流程和?重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案?〔可操作性〕建立醫(yī)療平安預(yù)警制度〔過(guò)失、隱患處置〕協(xié)調(diào)職能部門(mén)、各臨床、后勤科室，處理流程順暢〔不推諉〕編輯ppt26.公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間和投訴〔尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知〕明示投訴處理流程〔上墻〕投訴通暢〔模擬患者投訴〕投訴接待工作場(chǎng)所安裝監(jiān)控設(shè)備編輯ppt27.投訴管理與整改建立投訴信息上報(bào)、處理、反響機(jī)制，及時(shí)分析整改投訴管理部門(mén)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴情況，積極處理〔記錄〕調(diào)查結(jié)果向被投訴部門(mén)、科室和當(dāng)事人反響〔原始材料，重大糾紛及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告〕規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見(jiàn)向投訴人反響，妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評(píng)掛鉤，作出適當(dāng)處理〔會(huì)議記錄，財(cái)務(wù)記錄〕分析投訴情況，對(duì)突出問(wèn)題提出整改方案〔會(huì)議記錄〕編輯ppt28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有標(biāo)準(zhǔn)的投訴登記表如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況〔與會(huì)議記錄，獎(jiǎng)金單，賠償記錄核對(duì)〕健全投訴檔案〔歸檔材料〕編輯ppt二、必查局部二：患者平安目標(biāo)編輯ppt二、患者平安目標(biāo)共10個(gè)局部，24項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度29-32項(xiàng)，共4項(xiàng)〔二〕嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項(xiàng)，共2項(xiàng)〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查35-37項(xiàng)，共3項(xiàng)〔四〕嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項(xiàng)，共2項(xiàng)〔五〕標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物管理40-41項(xiàng)，共2項(xiàng)〔六〕臨床“危急值〞管理42-44項(xiàng)，共3項(xiàng)〔七〕患者意外事件防范管理45-46項(xiàng)，共2項(xiàng)〔八〕患者壓瘡防范管理47-48項(xiàng)，共2項(xiàng)〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告管理49-50項(xiàng)，共2項(xiàng)〔十〕鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安51-52項(xiàng)，共2項(xiàng)編輯ppt〔一〕嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度29.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理30.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標(biāo)識(shí)編輯ppt29.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理患者信息包括醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號(hào)碼等〔信息系統(tǒng)〕條形碼管理〔三級(jí)醫(yī)院〕編輯ppt30.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者身份有確定患者身份的方法和核對(duì)程序在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度編輯ppt31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度〔身份識(shí)別與登記〕檢查重點(diǎn)科室相互轉(zhuǎn)接〔急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)〔麻醉〕、ICU〕編輯ppt32.患者身份的標(biāo)識(shí)使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)檢查重點(diǎn)科室患者的腕帶使用情況〔重癥醫(yī)學(xué)科〔ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等〕、新生兒科〔室〕，手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙〕編輯ppt〔二〕嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定〔查看，詢問(wèn)，病歷〕相關(guān)職能部門(mén)在住院病歷檢查時(shí)，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評(píng)記錄34.標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記〔模擬考核1名護(hù)士〕編輯ppt〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查35.手術(shù)的標(biāo)識(shí)36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估37.手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估編輯ppt35.手術(shù)的標(biāo)識(shí)手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)對(duì)手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記編輯ppt36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估

擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督編輯ppt37.手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及可執(zhí)行的工作流程有切實(shí)可行的手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步平安核查〞，正確記錄并簽名〔記錄單〕準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄〔記錄單〕編輯ppt〔四〕嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施〔抽查〕對(duì)員工實(shí)施手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)〔記錄〕對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查〔有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容〕39.“六步法〞洗手的宣教與實(shí)施有洗手“六步法〞的宣教、圖示〔張貼〕醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手〔考核醫(yī)生、護(hù)士各1名〕定期抽查〔記錄〕編輯ppt〔五〕標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度〔實(shí)地檢查〕嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對(duì)麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級(jí)管理，對(duì)放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示編輯ppt41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有執(zhí)行者簽字〔醫(yī)囑單〕有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護(hù)士確保服藥到口制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案〔查處置記錄〕建立藥品平安性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄〔藥物不良反響報(bào)告單〕臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞編輯ppt〔六〕臨床“危急值〞管理42.建立并實(shí)施“危急值〞管理制度43.對(duì)“危急值〞報(bào)告管理44.“危急值〞接獲管理編輯ppt42.建立并實(shí)施“危急值〞管理制度建立并實(shí)施“危急值〞管理制度確定“危急值〞工程及范圍制定“危急值〞管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值〞檢驗(yàn)工程表〔臨床、醫(yī)技科室查看〕定期對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估〔每年至少一次〕編輯ppt43.對(duì)“危急值〞報(bào)告管理對(duì)“危急值〞報(bào)告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值〞的報(bào)告工程及其內(nèi)容〔抽查〕醫(yī)技人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值〞，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員〔模擬考核1名醫(yī)技人員〕保存對(duì)所有“危急值〞處理的記錄，有反響和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄編輯ppt44.“危急值〞接獲管理獲得“危急值〞的管理措施接獲患者“危急值〞報(bào)告，必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的姓名與，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供相關(guān)醫(yī)師使用〔模擬考核〕接獲“危急值〞后，有處理情況的記錄編輯ppt〔七〕患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄〔護(hù)理記錄〕告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施〔入院本卷須知，詢問(wèn)〕有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)〔記錄〕46.跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程〔記錄，詢問(wèn)〕制定處理預(yù)案并有案例記錄〔記錄〕編輯ppt〔八〕患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄〔護(hù)理記錄〕標(biāo)準(zhǔn)地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施〔詢問(wèn)護(hù)士〕針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核〔記錄〕48.壓瘡的報(bào)告與處理壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部〔記錄〕按照壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)處理〔詢問(wèn)〕對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施〔記錄〕編輯ppt〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告管理49.建立醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度建立醫(yī)療平安〔不良〕事件非懲罰性報(bào)告制度建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院必須在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)〔記錄〕有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容〔培訓(xùn)記錄〕有非處分性不良事件報(bào)告記錄〔實(shí)例〕有鼓勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件〔文件〕編輯ppt〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報(bào)告管理50.對(duì)報(bào)告的醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療平安工作方案、具體改進(jìn)措施和記錄對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查〔記錄〕全院性醫(yī)療平安教育或法律知識(shí)一年2次〔衛(wèi)技人員聽(tīng)課率到達(dá)90%〕每季度有全院醫(yī)療平安改進(jìn)措施〔記錄〕編輯ppt〔十〕鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安51.制定患者及家屬參與醫(yī)療平安管理的措施制定患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療平安活動(dòng)的知識(shí)〔記錄〕向患者說(shuō)明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性〔詢問(wèn)〕52.鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安活動(dòng)鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取平安用藥知識(shí)〔詢問(wèn)〕編輯ppt三、必查局部三：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量編輯ppt三、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場(chǎng)檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評(píng)分〔60分〕抽6個(gè)臨床專科，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按?浙江省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?檢查每份病歷一個(gè)得分點(diǎn)即3分，共60分90份以上計(jì)3分，85~89分計(jì)2分，80~84計(jì)1分，80分以下計(jì)0分編輯ppt四、?浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?(2021版)解讀編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2021版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁(yè)：過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴：要求能導(dǎo)出第一診斷，否那么扣1分現(xiàn)病史：對(duì)主要病癥的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨病癥的相互關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號(hào)個(gè)人史：更具體，出生居留地，生活習(xí)慣〔煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射〕輔助檢查〔單列〕：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時(shí)間順序，外院注明醫(yī)院編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2021版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容診斷：初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù)，修正、補(bǔ)充診斷簽名和時(shí)間，同時(shí)病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時(shí)限〔單列，無(wú)分值，實(shí)行倒扣〕：入院記錄24小時(shí)完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時(shí)完成扣10分上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項(xiàng)內(nèi)容編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2021版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容病程記錄：針對(duì)性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項(xiàng)告知；搶救記錄包括：記錄時(shí)間、搶救時(shí)間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級(jí)醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開(kāi)展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2021版知情同意自費(fèi)工程；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量〔甲基強(qiáng)的松