循環(huán)系統(tǒng)的放射診斷學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)的放射診斷學(xué)一、檢查方法：㈠、普通檢查：是最基本和應(yīng)首先采用的方法，包括透視和常規(guī)心臟攝片。檢查應(yīng)盡量在立位下進(jìn)行。⒈透視：⒉攝片：攝片時(shí)靶片距要求為2M。常規(guī)投照體位為后前位、右前斜位、左前斜位、側(cè)位。㈡造影檢查：可分為常規(guī)檢查和選擇性造影。前者如右心造影、左心造影、主動(dòng)脈造影，后者如冠狀動(dòng)脈造影。心血管造影是將對(duì)比劑劑快速注入心腔和大血管內(nèi)，以顯示心臟和大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的改變的方法。目前多采用DSA技術(shù)。㈢數(shù)字減影心血管造影：㈣CT檢查：電子束CT和多層螺旋CT可適用于心臟大血管的檢查。㈤MRI檢查：因其具有流空效應(yīng)及MRI檢查的無(wú)創(chuàng)傷性和多方位成像能力，使其非常適合心臟大血管的檢查。二、心臟大血管的正常X表現(xiàn)㈠心臟大血管的正常投影：⒈后前位：心臟、大血管有左右兩個(gè)邊緣。

心右緣分為兩段，上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影；下段為右心房的右緣。

心左緣分為三段，均呈弧形，上段為主動(dòng)脈球；中段為肺動(dòng)脈主干，偶爾可為左肺動(dòng)脈構(gòu)成，又稱為肺動(dòng)脈段；下段由左心室構(gòu)成。⒉右前斜位：

心前緣：自上而下由主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、右心室漏斗部、右室前壁和左心室下端構(gòu)成。心前緣與胸壁之間有一三角形透明區(qū)，稱為心前間隙或胸骨后區(qū)。

心后緣：上段為左心房，下段為右心房。心后緣與脊柱之間較透明，稱為心后間隙或心后區(qū)。⒊左前斜位：

心前緣：上段為右心房，下段為右心室。心后緣：上段為左心房，下段為左心室。⒋左側(cè)位：

心前緣：下段為右心室前壁，上段由右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成。。心后緣：上中段由左心房構(gòu)成，下段由左心室構(gòu)成。心后下緣、食管與膈之間的三角形間隙，為心后食管前間隙。㈡心臟大血管的搏動(dòng)：心左緣的搏動(dòng)主要代表左心室的搏動(dòng)。心右緣的搏動(dòng)代表右心房的搏動(dòng)。㈢影響心臟大血管形態(tài)的生理因素⒈體型：后前位片上，按心縱軸與水平面夾角的大小分為橫位心、斜位心、和垂位心。⒉年齡：嬰幼兒心臟接近球形，隨著年齡增長(zhǎng)，心臟漸呈斜形，老年人胸廓多較寬闊，膈位置高，心趨向橫位心。⒊呼吸：⒋體位：㈣心臟大血管與食管的關(guān)系：主動(dòng)脈弓壓跡、左心房壓跡。㈡CT表現(xiàn)：采用CT增強(qiáng)可顯示心臟大血管結(jié)構(gòu)及心腔的大小。可從四個(gè)層面描述，主動(dòng)脈弓層面、氣管分叉層面、主動(dòng)脈根部層面、心室層面。㈢MRI表現(xiàn)：自旋回波脈沖序列T1WI橫斷面像所見(jiàn)與CT類似。心肌為中等信號(hào)；心內(nèi)膜呈線狀較高信號(hào)；房室瓣和半月瓣呈中等信號(hào)；但心室壁呈均勻的中等信號(hào)；心外膜脂肪層呈線狀高信號(hào)；心腔內(nèi)血流為低或無(wú)信號(hào)；心包腔呈曲線狀低信號(hào)。

三、循環(huán)系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)㈠心臟增大：心臟增大是心臟病的重要征象，X線檢查很難將心壁的肥厚和心腔的擴(kuò)大區(qū)分開(kāi)，因此統(tǒng)稱增大。確定心臟增大最簡(jiǎn)單的方法為心胸比率法。即心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。正常心胸比值等于或小于0.5，0.51～0.55為輕度增大，0.56～0.60為中度增大，0.6以上為重度增大。⒈左心室增大：①心尖向下向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；④左前斜位60°時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；⑤左側(cè)位，心后食管前間隙消失，心后間隙變窄甚至消失。⒉右心室增大①右心緣下段向右膨突，最凸點(diǎn)偏下，心尖圓隆上翹；②肺動(dòng)脈段膨凸，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。⒊左心房增大①食管中段受壓向后移位；②心右緣雙弧影，心底部雙房影；③心左緣四弓；④左主支氣管受壓抬高。⒋右心房增大①左前斜位右心房段延長(zhǎng)超過(guò)心前緣長(zhǎng)度的一半以上，膨隆并與心室段成角；②后前位心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突點(diǎn)位置偏高。⒌全心增大后前位心影向兩側(cè)增大，心橫徑顯著增加。右前斜位和側(cè)位，心前間隙和心后間隙均變小，食管普遍受壓后移。左前斜位，支氣管分叉角度增大，氣管后移。㈡心臟形狀的改變⒈二尖瓣型后前位，呈梨形，右或﹙和﹚左心緣不同程度地向外膨突，心尖上翹，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈球較小。⒉主動(dòng)脈型后前位，呈靴形，左心室段延長(zhǎng)，心尖下移，肺動(dòng)脈段內(nèi)凹，升主動(dòng)脈右突，主動(dòng)脈球增大。⒊普大型心影向兩側(cè)較對(duì)稱地增大，肺動(dòng)脈段平直，主動(dòng)脈球大致正常。㈢心臟大血管搏動(dòng)異常心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，幅度增大，頻率不變；心臟搏動(dòng)減弱，幅度減小，頻率加快；心臟搏動(dòng)完全消失；心臟和主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)；肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)；㈣肺循環(huán)障礙引起的肺血管改變⒈肺充血是指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多。X線表現(xiàn)為⑴肺動(dòng)脈段膨隆，兩側(cè)肺門影增大，邊緣清楚；⑵透視下見(jiàn)上述血管搏動(dòng)增強(qiáng)，即所謂“肺門舞蹈”;⑶肺野內(nèi)的肺動(dòng)脈分支成比例增粗，邊緣清楚、銳利;⑷長(zhǎng)期肺充血，最后可引起肺動(dòng)脈高壓。⒉肺血減少是指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量減少。X線表現(xiàn)為⑴肺門血管變細(xì)，肺門影縮小。⑵肺紋理普遍細(xì)小、稀疏;⑶肺野透明度增加。⒉肺靜脈高壓肺淤血：是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)。X線表現(xiàn)為⑴肺野透明度降低；⑵肺門陰影增大、模糊；⑶肺紋理普遍增多，邊緣模糊，以中下肺野顯著;⑷在出現(xiàn)反射性血管痙攣時(shí)，上肺靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?，下肺靜脈收縮變細(xì)。間質(zhì)性肺水腫：X線表現(xiàn)⑴肺野透明度降低，肺門影增大、模糊，肺紋理模糊，中下肺野有網(wǎng)狀影。⑵出現(xiàn)小葉間隔線,克氏A、B、C線，克氏B線多見(jiàn)，為肋膈角區(qū)與外側(cè)胸壁垂直長(zhǎng)約2～3cm，寬約1~3mm的水平線。⑶多伴胸膜肥厚和少量胸腔積液。肺泡性肺水腫：X線表現(xiàn)肺內(nèi)邊緣模糊的斑片狀影，嚴(yán)重者兩肺大片影聚集于肺門區(qū)周圍，形成“蝶翼狀”陰影。4、肺動(dòng)脈高壓X線表現(xiàn)①肺動(dòng)脈段突出②肺門肺動(dòng)脈及其大分支擴(kuò)張，而肺野中外帶分支收縮變細(xì)，與肺動(dòng)脈大分支之間有一突然分界，稱為肺門截?cái)喱F(xiàn)象。見(jiàn)于阻塞性肺動(dòng)脈高壓。而高流量性肺動(dòng)脈高壓，從肺門至肺野外帶，肺動(dòng)脈各級(jí)分支均有增粗，但保持大小比例。③肺門肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)或正常④右心室增大。四、循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的X線診斷㈠風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病因病理風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時(shí)，瓣膜出現(xiàn)充血、腫脹及增厚，表面有小贅生物及纖維蛋白沉積，使瓣膜交界粘連、融合而產(chǎn)生狹窄。二尖瓣狹窄最常見(jiàn)，占風(fēng)濕性心臟瓣膜病的40%。

二尖瓣狹窄時(shí)，左心房排血受阻，壓力升高，心臟擴(kuò)大。壓力升高逆?zhèn)髦练戊o脈引起肺靜脈高壓。繼而肺動(dòng)脈壓力也隨之升高，形成肺循環(huán)高壓。右心室因排血負(fù)荷加重而增大。左心室及主動(dòng)脈因血流量減少可萎縮。X線表現(xiàn).左房、右室增大并有不同程度的肺循環(huán)高壓是二尖瓣狹窄的基本X線征象。

①心影呈二尖瓣型（似梨形）；

②左房增大是二尖瓣狹窄“定性”診斷的依據(jù)，

右室增大，多為輕度或中度增大；

③主動(dòng)脈結(jié)及左心室變??；④二尖瓣瓣膜偶見(jiàn)鈣化；⑤肺靜脈高壓或伴有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)；⑥含鐵血黃素沉著（肺野內(nèi)直徑1～2mm大小的顆粒狀密度增高影）。二尖瓣關(guān)閉不全病因病理二尖瓣關(guān)閉不全占風(fēng)濕性心臟瓣膜病的6%，原因有：①瓣葉肥厚及纖維化或鈣化以致閉合時(shí)有間隙；②乳頭肌腱索粘連、增厚及縮短，使瓣葉不能閉合；③乳頭肌腱索斷裂，使瓣葉游離；④心肌病變后心臟擴(kuò)大，房室環(huán)相應(yīng)增大，致使二尖瓣葉不能完全合攏。

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室收縮期，左心室血液返流入左心房；左心室舒張期，左心房?jī)?nèi)相應(yīng)過(guò)量的血液又流入左心室，致使左心房、左心室皆因血流量負(fù)荷加重而增大。X線表現(xiàn)：1、回流較輕，心影位置、形態(tài)、大小可無(wú)明顯改變，或僅見(jiàn)左心房和左心室輕度增大。2、回流在中度以上，左房和左室增大，透視下左室收縮時(shí)左房出現(xiàn)明顯擴(kuò)張性搏動(dòng)。3、晚期可出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓，右室也可增大。

（三）慢性肺源性心臟病

病因病理：慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心病）是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾病或肺血管病變、嚴(yán)重的胸廓畸形引起的心臟病，有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心衰竭。X線表現(xiàn)1.在慢性肺部疾患或肺血管病變的基礎(chǔ)上，有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或（和）右心衰竭的X線征象。

⑴慢性肺胸部病變、肺氣腫表現(xiàn)

⑵肺動(dòng)脈高壓的X線征象a.肺動(dòng)脈段突出。

b.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外圍分支細(xì)少。

c.右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑＞15mm。（3）右心室增大，心影呈“二尖瓣”型。心胸比率大于正常者少見(jiàn)。右房增大。左房不增大。四、心包炎病因病理可分為干性和滲出性兩種。前者是心包臟、壁層間出現(xiàn)以纖維蛋白為主的滲出物，表面粗糙呈絨毛狀。后者心包腔內(nèi)有滲液，稱心包積液。其致病因素很多，以結(jié)核性、化膿性、病毒性和非特異性最為常見(jiàn)。⒈心包積液X線表現(xiàn)⑴300ml以下的少量心包積液，X線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

⑵.中等量以上心包積液，心影向兩側(cè)增大，呈燒瓶狀或球形，兩側(cè)心緣弧弓分界不清。

⑶上腔靜脈增寬。⑷，心影的增大可向上越過(guò)心與大血管交界水平。⑸心緣搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈搏動(dòng)多為正常。

⑹肺部改變不明顯，巨大心影與清晰的肺血管紋理不對(duì)稱。

⒉縮窄性心包炎：X線表現(xiàn)：⑴心影大小正常或輕、中度增大。⑵心緣不規(guī)則、僵硬，各弧弓分界不清，心底增寬，心外形常呈三角形。⑶心搏動(dòng)一般明顯減弱或消失。⑷心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，可呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀。⑸上腔靜脈擴(kuò)張⑹左心房壓力增高時(shí)，出現(xiàn)肺淤血現(xiàn)象。⑺胸膜增厚粘連。五、心肌病指主要侵犯心肌的病變（五）心肌?。核星址感募〉牟∽兘y(tǒng)稱為心肌病。⒈擴(kuò)張型心肌?。褐饕址缸笮氖?以心腔擴(kuò)張為主,室壁變薄較顯著。X線表現(xiàn)⑴心臟多呈中度至高度增大。⑵心臟搏動(dòng)普遍減弱。⑶有肺淤血及間質(zhì)性肺水腫等左心功能不全的X線征象。⒉肥厚型心肌病：多見(jiàn)于青少年，心肌肥厚，心腔不擴(kuò)張且多縮小變形。病變常累及肌部室間隔，引起非對(duì)稱性間隔肥厚。也可主要侵犯心尖部。X線表現(xiàn)：診斷限度大。心臟不大或僅有左室肥厚為主的輕度增大。心臟明顯增大者有肺淤血和間質(zhì)性肺水腫