梅毒診斷與治療

梅毒

——檢查、診斷與治療一、實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒螺旋體（TP）直接檢查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)?zāi)X脊液檢查影像學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查1、梅毒螺旋體直接檢查暗視野顯微鏡鍍銀染色吉姆薩染色直接免疫熒光暗視野顯微鏡檢查標(biāo)本類型：梅毒硬下疳、扁平濕疣、黏膜斑等皮損的滲出液、淋巴結(jié)穿刺液方法：暗視野顯微鏡下查找梅毒螺旋體。結(jié)果：典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光,其螺旋較密而均勻。運(yùn)動(dòng)方式：①伸縮其螺旋間距離而移動(dòng)（主要方式）②蛇行式③旋轉(zhuǎn)式

暗視野顯微鏡下的梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查結(jié)果解釋1、暗視野顯微鏡查陽性，臨床上可確診梅毒。

特別對一期梅毒硬下疳，腫大淋巴結(jié)，二期梅毒皮膚粘膜損的診斷有重要價(jià)值，尤其使用于早期梅毒血清學(xué)陰性時(shí)。暗視野顯微鏡檢查結(jié)果解釋2、陰性結(jié)果不能排除梅毒，可能是：螺旋體數(shù)量不足已用過抗生素或某些外用藥損害接近自然消退②鍍銀染色基本原理：梅毒螺旋體具有親銀性，可被銀溶液染色，從而可以在鏡下觀察到梅毒螺旋體結(jié)果：棕褐色的梅毒螺旋體2、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)是梅毒主要的檢查方法和確診的主要依據(jù)原理

人體感染梅毒螺旋體后可產(chǎn)生多種抗體：一方面，在組織破壞過程中可釋放一種具有抗原性的類脂質(zhì)（心磷脂），能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，為非特異性的，稱為反應(yīng)素。另一方面，機(jī)體產(chǎn)生針對梅毒螺旋體的抗體，為特異性的。

非特異性試驗(yàn)（PRP、TRUST、VDRL）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)

特異性試驗(yàn)（TPHA、TPPA、FTA-ABS）非特異性：PRP原理：梅毒螺旋體感染后，破壞人體組織，釋放抗原性心磷脂，刺激機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)素。方法：（定性試驗(yàn)）在紙卡圓圈中加入50μL待檢血清，涂滿整個(gè)圓圈使用滴管和專用針頭（60滴/mL），加1滴抗原懸液旋轉(zhuǎn)100rpm，8min立即判斷結(jié)果非特異性：PRP結(jié)果判斷陽性：在圓圈中見不規(guī)則大小黑色凝集塊陰性：在圓圈中無黑色凝集塊，僅見均勻的無凝集現(xiàn)象或黑色顆粒集中在圓圈中心中等至大的凝塊為陽性（圈4和7）有明確但很小的凝塊為弱陽性（圈2和3）顆粒均勻分布（圈1,5,8-10）或稍粗糙（圈6）為陰性非特異性：PRP臨床意義可用于療效觀察、判定復(fù)發(fā)及再感染適用于普查、婚檢、產(chǎn)前檢查及其它健康體檢可能有生物學(xué)假陽性(滴度常<1:8）:急性發(fā)熱性傳染病，妊娠，吸毒，膠原性疾?。⊿LE，類風(fēng)關(guān)）非特異性：TRUSTTRUST（甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)）基本原理：在心磷脂、卵磷脂和膽固醇等組成的抗原中加入甲苯胺紅，與待檢血清中的反應(yīng)素結(jié)合，形成肉眼可見的紅色絮狀物。凝集反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí)：3+～4+：圓圈內(nèi)出現(xiàn)中到大的紅色絮狀物，液體清亮。2+：圓圈內(nèi)出現(xiàn)小到大的紅色絮狀物，液體較清亮。1+：圓圈內(nèi)出現(xiàn)小的紅色絮狀物，液體渾濁?！簣A圈內(nèi)僅見紅色集中于中央一點(diǎn)或均勻分散。四種非特異性試驗(yàn)方法比較非特異性血清試驗(yàn)的假陰性：1）有25%~40%的未治梅毒在晚期隱性期可自然逆轉(zhuǎn)為陰性，約30%的心血管和神經(jīng)梅毒呈陰性。2）前帶現(xiàn)象（theprozonphenomenon）,即為抗原抗體量比例不適，抑制陽性反應(yīng)。一般易發(fā)生在滴度在1：500以上的標(biāo)本中。1%的II期梅毒會(huì)出現(xiàn)前帶現(xiàn)象。3）操作人員應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)的溫度，試劑盒從冰箱取出后應(yīng)恢復(fù)至室溫，室溫過低（〈10℃）可能出現(xiàn)假陰性或結(jié)果不準(zhǔn)確。非特異性血清試驗(yàn)生物學(xué)假陽性0.25%~0.86%陽性標(biāo)本為生物學(xué)假陽性，主要出現(xiàn)在自身免疫疾病（所有BFP反應(yīng)的14%）的患者、其它病原體感染（病毒性肺炎、惡性腫瘤和麻風(fēng)）、妊娠婦女。應(yīng)排除技術(shù)性、生理性和生物學(xué)假陽性，并用特異性試驗(yàn)來證實(shí)。特異性：TPPA基本原理：用超聲裂解梅毒螺旋體制備抗原，致敏明膠顆粒，其致敏粒子與待檢血清中的抗梅毒螺旋體特異性抗體結(jié)合，產(chǎn)生肉眼可見的凝集。步驟：1.試劑準(zhǔn)備：試驗(yàn)前將試劑和待檢標(biāo)本恢復(fù)到室溫。

2.加稀釋液：每份樣本做4孔，加標(biāo)本稀釋液加至微量反應(yīng)板孔內(nèi)，第1孔100微升，第2～4孔各25微升。

3.樣本稀釋：取血清25微升加至第1孔，混勻后取25微升至第2孔，混勻后取25微升至第3孔，混勻后取25微升至第4孔，混勻后棄去25微升。

4.加對照液：第3孔加未致敏顆粒25微升，第4孔加致敏顆粒25微升。

5.混合：將反應(yīng)板置振蕩器振蕩30秒。

6.反應(yīng)：置有蓋濕盒，孵育2h，或放4℃冰箱過夜觀察結(jié)果。

特異性：TPPA結(jié)果判定1.觀察加未致敏顆粒的第3孔，不出現(xiàn)凝集為有效試驗(yàn)。2.觀察凝集反應(yīng)強(qiáng)度：分級(jí)如下。4+：顆粒光滑覆蓋整個(gè)孔底，有時(shí)邊緣有折疊。

3+：顆粒光滑覆蓋大部分孔底。

2+：顆粒光滑集聚覆蓋孔底，周圍有一顆粒環(huán)。1+：

顆粒光滑集聚覆蓋孔底，周圍有一明顯顆粒環(huán)。

±：顆粒沉集孔底，中央形成一小點(diǎn)。

一：顆粒緊密沉積孔底中央。特異性：TPPA臨床意義敏感性和特異性高，是梅毒的確診試驗(yàn)。對未經(jīng)治療的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潛伏97％，晚期94％。特異性99％一般不會(huì)陰轉(zhuǎn)，因此不作為療效觀察指標(biāo)。但部分早期梅毒經(jīng)有效治療可陰轉(zhuǎn)?生物學(xué)假陽性（1％）：SLE，麻風(fēng)2、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)意義：1、非特異性血清學(xué)試驗(yàn)陽性可能表示：現(xiàn)癥感染、接受或未接受過治療的近期感染，以及生物學(xué)假陽性；2、特異性血清學(xué)試驗(yàn)陽性結(jié)果表示：現(xiàn)癥感染、接受或末接受過治療的近期感染，既往曾經(jīng)感染。2、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)3、非特異性血清學(xué)試驗(yàn)敏感性高，特異性低，可出現(xiàn)假陽性；早期梅毒患者經(jīng)充分治療后，滴度逐漸下降，半年到2年大部分非特異性血清學(xué)試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)。早期未經(jīng)治療者到晚期，部分病人中反應(yīng)素也可以減少或消失。故非特異性血清學(xué)試驗(yàn)可作為篩選試驗(yàn)及觀察療效，復(fù)發(fā)及再感染。4、特異性血清學(xué)試驗(yàn)因其敏感性高，特異性強(qiáng)，可作為證實(shí)試驗(yàn)及排除假陽性。在多數(shù)情況下，一旦感染了梅毒，特異性血清學(xué)試驗(yàn)抗體陽性可保持?jǐn)?shù)年，甚至終生陽性，故定性的特異性血清學(xué)試驗(yàn)不作為療效判定。2、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)5、非特異性血清學(xué)試驗(yàn)生物學(xué)假陽性有多種疾?。孩偌毙曰蚵詡魅静。猴L(fēng)疹、麻疹、水痘、瘧疾、上呼吸道感染、病毒性肝炎，活動(dòng)性肺結(jié)核、麻風(fēng)，肺炎球菌性肺炎等；②其它疾病：SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、DLE、肝硬化、慢性腎炎、系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性溶血性貧血等；③身體狀況改變：麻醉劑成癮、妊娠、年老等。但一般假陽性血清抗體滴度<1：4，可用定量的方法排除或用特異性螺旋體抗原試驗(yàn)進(jìn)行確診。6、梅毒感染的較早期，機(jī)體尚未產(chǎn)生抗體，非特異性血清學(xué)試驗(yàn)和特異性血清學(xué)試驗(yàn)均可陰性，需追蹤觀察。2、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果解釋舉例3、腦脊液檢查主要用于神經(jīng)梅毒的檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白定量，腦脊液VDRL，PCR和膠體金試驗(yàn)?zāi)X脊液VDRL試驗(yàn)是神經(jīng)梅毒的可靠診斷依據(jù)活動(dòng)期腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高（5個(gè)/mm3），因此可作為判斷療效的敏感指標(biāo)。4、影像學(xué)檢查X線、彩超、CT和MRI檢查分別用于骨關(guān)節(jié)梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒的輔助診斷。二、組織病理基本病變：血管內(nèi)膜炎和血管周圍炎；肉芽腫性損害（三期梅毒）血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，血管周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤肉芽腫性損害，中央壞死，周圍大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，伴有較多上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤。三、診斷和鑒別診斷1、一期梅毒：接觸史潛伏期典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)現(xiàn)TP；梅毒血清試驗(yàn)早期陰性，后期陽性。一期要與下列疾病鑒別：生殖器皰疹軟下疳固定性藥疹下疳樣膿皮病三、診斷和鑒別診斷2、二期梅毒接觸史典型臨床表現(xiàn)（特別是皮膚黏膜損害）實(shí)驗(yàn)室檢查：黏膜損害處發(fā)現(xiàn)TP，梅毒血清試驗(yàn)強(qiáng)陽性二期要與下列疾病鑒別1、玫瑰糠疹5、扁平苔蘚2、藥物疹6、尖銳濕疣3、多形紅斑7、膿皰瘡4、銀屑病8、脂溢性皮炎9、瘤型麻風(fēng)三、診斷和鑒別診斷3、晚期梅毒接觸史典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：非TP抗原血清試驗(yàn)大多陽性，TP抗原血清試驗(yàn)陽性，典型組織病理表現(xiàn)等三期與下列疾病鑒別：慢性小腿潰瘍瘰疬性皮膚結(jié)核孢子絲菌病基底細(xì)胞癌三、診斷和鑒別診斷神經(jīng)梅毒：其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病鑒別心血管梅毒：其他心血管疾病鑒別先天性梅毒：依據(jù)患兒母親有無梅毒病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。四、梅毒的治療首選青霉素

1、原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；④對所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。四、梅毒的治療1）早期梅毒①芐星青霉素120萬u兩側(cè)臀各i.m.一支共240萬uqw×2~3次②普魯卡因青霉素80萬ui.m.q.d10~15天③青霉素過敏者用：

頭孢曲松鈉1g/d靜脈注射，10~14天四環(huán)素或紅霉素0.5q.i.d×15天總量30g。孕婦、兒童、肝腎功障礙不用四環(huán)素。四、梅毒的治療2）晚期梅毒①芐星青霉素240萬ui.m.q.w×3次②普魯卡因青霉素80萬ui.m.q.d×20天③青霉素過敏：四環(huán)素或紅霉素0.5q.d×30天

(注意事項(xiàng)同前)四、梅毒的治療3）心血管梅毒：①如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。②水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；③過敏者處理同前四、梅毒的治療4）神經(jīng)梅毒：①住院治療，避免吉海反應(yīng)