結(jié)直腸外科快速流程課件

結(jié)直腸外科快速流程

內(nèi)容及依據(jù)王世清結(jié)直腸外科快速流程

內(nèi)容及依據(jù)王世清1結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)一:術(shù)前宣教術(shù)前與患者充分交流可以起到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、緩解疼痛的作用,尤其是當(dāng)患者表現(xiàn)出排斥手術(shù)和極度焦慮的情緒的時(shí)候?；颊邞?yīng)當(dāng)清楚地知曉在圍手術(shù)期中有哪些事情將要發(fā)生,這其中包括恢復(fù)經(jīng)口飲食/營(yíng)養(yǎng)和下床活動(dòng)的有關(guān)細(xì)節(jié).住院期間診治流程的細(xì)節(jié).結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)一:術(shù)前宣教2結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)二:不作腸道準(zhǔn)備

Brownson等在擇期結(jié)直腸手術(shù)中,腸道準(zhǔn)備組和無(wú)腸道準(zhǔn)備組(均全身性使用抗生素)的切口感染率沒(méi)有區(qū)別,但腸道準(zhǔn)備組的腹腔內(nèi)感染率和吻合口漏率卻明顯升高.

Baker等腸道準(zhǔn)備并沒(méi)有降低總并發(fā)癥率和腹腔內(nèi)感染率.

Schein等機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備可以減少固體腸內(nèi)容物的數(shù)量并減少腸內(nèi)菌落總數(shù),但對(duì)液態(tài)結(jié)腸內(nèi)容物中的細(xì)菌濃度卻沒(méi)有明顯的影響.

Graney等在有效的腸道清潔后72h內(nèi),只有大腸桿菌明顯減少,但結(jié)腸內(nèi)其他微生物群落卻沒(méi)有改變。而實(shí)際上腹膜炎中的優(yōu)勢(shì)致病菌落通常是能夠產(chǎn)生內(nèi)毒素的兼性厭氧菌如大腸埃希菌以及專(zhuān)性厭氧菌如脆弱類(lèi)桿菌.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)二:不作腸道準(zhǔn)備3結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)三：無(wú)須術(shù)前禁食為了避免吸入性肺炎,術(shù)前夜禁食、禁飲已經(jīng)成為擇期手術(shù)的常規(guī)。但是最近的研究發(fā)現(xiàn)這種做法并沒(méi)有科學(xué)依據(jù)．手術(shù)前6h仍可進(jìn)食固體食物,主張術(shù)前2h飲用200～400ml碳水化合物飲料．可以緩解患者術(shù)前的口渴感、饑餓感和焦慮情緒，可顯著降低術(shù)后的胰島素阻抗，如此,患者就可以從術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中獲益而處于一種合成代謝的狀態(tài)，降低了高血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)．

結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)三：無(wú)須術(shù)前禁食4結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)四:無(wú)須麻醉前用藥

Caumo等麻醉前用藥并無(wú)確切的緩解焦慮的作用,并且麻醉前使用抗焦慮劑反而增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)靜的效應(yīng).

Hausel等術(shù)前的碳水化合物攝入就可以起到緩解術(shù)前焦慮的作用。最近的一項(xiàng)Meta分析術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛無(wú)助于術(shù)后疼痛的緩解。結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)四:無(wú)須麻醉前用藥5結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)五:預(yù)防性抗凝治療下肢深靜脈血栓形成是腹部大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,由此造成的肺動(dòng)脈栓塞常是致死性的。因此在結(jié)直腸手術(shù),預(yù)防性抗凝具有明確的指征.持續(xù)或分次給予小劑量低分子肝素,通常始于手術(shù)前2～12h,止于患者完全恢復(fù)下床活動(dòng)時(shí)。另外出于抗凝的目的,給予非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥也是安全.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)五:預(yù)防性抗凝治療6結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)六:預(yù)防性使用抗生素①應(yīng)能有效對(duì)抗需氧菌及厭氧菌.②應(yīng)在切開(kāi)皮膚之前用藥.③單一劑量即能達(dá)到和重復(fù)用藥一樣的效果.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)六:預(yù)防性使用抗生素7結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)七:中胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

Wilmore等大多數(shù)術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥與手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān).而其中最常見(jiàn)的術(shù)后器官功能障礙就是術(shù)后腸麻痹。

Kehlet等通過(guò)持續(xù)阻斷傳入神經(jīng)纖維可以弱化手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),使用局部麻醉藥施行區(qū)域麻醉能夠減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)打擊的反應(yīng).持續(xù)給予短效麻醉藥(0.25%布比卡因4ml/h以及嗎啡0.2mg/h),維持48～72h.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)七:中胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛8結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)八:盡量減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動(dòng)的作用外,還可以放大麻醉劑抑制腸蠕動(dòng)的效應(yīng)。使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的目的,一是取代部分阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑,二是取其減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的藥理作用.盡量給予非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如布洛芬.痛立克等.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)八:盡量減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用9結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)九:微創(chuàng)FT的微創(chuàng)包含一般意義上的微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡手術(shù)、小切口)和手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化.組織損傷可以導(dǎo)致釋放細(xì)胞因子和其他一些炎癥介質(zhì),其并用效果是抑制了胃腸道的運(yùn)動(dòng),組織損傷也是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的始動(dòng)因素.

Schuster等微創(chuàng)腹部手術(shù)并沒(méi)有減輕早期的內(nèi)分泌介導(dǎo)的代謝反應(yīng),但減輕了炎癥反應(yīng)和免疫功能障礙,這樣就改善了肺功能和減輕了術(shù)后腸麻痹。

Basse等不論采用何種術(shù)式,規(guī)范化的手術(shù)技術(shù)和對(duì)組織輕柔的操作是FT手術(shù)技巧層面的關(guān)鍵結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)九:微創(chuàng)10結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十:摒棄常規(guī)放置胃管的傳統(tǒng)觀(guān)念Cheatham等Meta分析證明結(jié)直腸手術(shù)后沒(méi)有必要常規(guī)放置胃腸減壓,否則有引起發(fā)熱、肺不張和肺炎之虞.手術(shù)中常規(guī)放置胃管從來(lái)就沒(méi)有明確的理論依據(jù).胃腸減壓只適用于術(shù)后嚴(yán)重的腹脹和難治的嘔吐,以及某些特殊胃腸手術(shù)(胃和十二指腸手術(shù))另外就是為了抽出全麻插管過(guò)程中灌入胃內(nèi)的空氣,假如術(shù)中放置了胃管,那么在患者麻醉清醒前一定要去除.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十:摒棄常規(guī)放置胃管的傳統(tǒng)觀(guān)念11結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十一:術(shù)中保溫在復(fù)溫的過(guò)程中兒茶酚胺和腎上腺素會(huì)釋放出來(lái)放大機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng).避免使患者遭受低溫傷害,可使術(shù)后傷口感染率降低3倍.預(yù)防術(shù)中低溫可以減輕內(nèi)分泌代謝反應(yīng)和交感反射,通過(guò)改變纖溶系統(tǒng)平衡以達(dá)到減少出血的目的.降低心血管事件的發(fā)生率(室性心動(dòng)過(guò)速),減少氮分解并減輕患者的不適感.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十一:術(shù)中保溫12結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十二:防止過(guò)量補(bǔ)液過(guò)量補(bǔ)液和隨之造成的腸道水腫可以直接導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻.過(guò)多地輸入氯化鈉溶液可以延緩胃腸道功能的恢復(fù).防止過(guò)量補(bǔ)液的具體措施包括:①減慢輸液速度,②麻醉過(guò)程中低血壓時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂醚茴?lèi)升壓藥,③術(shù)后2h患者應(yīng)開(kāi)始口服液體,手術(shù)當(dāng)天口服液體量大于800ml,間斷靜脈補(bǔ)液直到達(dá)到足夠的服入量時(shí)止.結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十二:防止過(guò)量補(bǔ)液13結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十三:不常規(guī)放置引流

Urbach等Meta分析證明結(jié)腸吻合術(shù)后放置引流并沒(méi)有減少吻合口漏的發(fā)生和其嚴(yán)重程度,也沒(méi)有減少其他并發(fā)癥的發(fā)生.引流管的存在明顯妨礙了患者早期下床活動(dòng).結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十三:不常規(guī)放置引流14結(jié)直腸外科快速流程內(nèi)容及依據(jù)十五:術(shù)后早期進(jìn)食FT主張不待患者肛門(mén)恢復(fù)排氣、排便就可以進(jìn)食,鼓勵(lì)患者在術(shù)后4h就開(kāi)始恢復(fù)經(jīng)口飲食.經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)從手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始,直到恢復(fù)到正常飲食水平為止.在進(jìn)食狀態(tài)下,肌移動(dòng)復(fù)合波中的收縮波明顯有力和頻繁,節(jié)律規(guī)則.術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)加重腹脹,反而能促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)。