腰椎滑脫的手術(shù)治療課件

腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療蔡衛(wèi)華病理解剖學(xué)改變放射影像學(xué)特征生活化教學(xué)是將教學(xué)活動(dòng)置于現(xiàn)實(shí)生活背景中，激發(fā)學(xué)生作為生活主體參與教學(xué)的強(qiáng)烈愿望，讓他們?cè)谏钪袑W(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中更好地生活，從而獲得有活力的知識(shí)，并使其情操得到真正的陶冶。美術(shù)是真切存在于人們生活之中的，學(xué)習(xí)美術(shù)知識(shí)可以培養(yǎng)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)美好事物的眼睛和創(chuàng)造美好事物的雙手。在新課程改革的不斷推進(jìn)下，課堂教學(xué)尤其是藝術(shù)類(lèi)課程教學(xué)的生活化模式與策略更是受到人們的廣泛關(guān)注。一、創(chuàng)設(shè)生活化的教學(xué)情境陶行知先生說(shuō)：“與其把學(xué)生當(dāng)天津鴨兒添入一些零碎知識(shí)，不如給他們幾把鎖匙，使他們可以自動(dòng)去開(kāi)發(fā)文化的金庫(kù)和宇宙之寶藏?！苯處煵粌H要讓學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)知識(shí)，還要讓學(xué)生在周?chē)h(huán)境中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。在美術(shù)教學(xué)中，教師要依據(jù)具體的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)符合學(xué)生身心特點(diǎn)和認(rèn)知水平的生活化教學(xué)情境，讓學(xué)生真正體會(huì)到生活實(shí)際與美術(shù)知識(shí)的緊密聯(lián)系，讓教學(xué)課堂環(huán)境溫馨、舒適、富有生活氣息。情境的內(nèi)容和形式要貼近學(xué)生的生活，自然貼切，緊扣主題，營(yíng)造一種民主的學(xué)習(xí)環(huán)境，充分挖掘?qū)W生的潛力。如，在學(xué)習(xí)《老師和同學(xué)》時(shí)，教師可以讓學(xué)生回憶和同學(xué)一起學(xué)習(xí)時(shí)的開(kāi)心，和教師一起探討知識(shí)時(shí)的溫馨愉悅，讓學(xué)生感受班集體的溫暖和快樂(lè)。這樣既能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)知識(shí)的興趣，也可以讓學(xué)生領(lǐng)悟到班集體的可愛(ài)、溫暖，在接下來(lái)的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，學(xué)生才會(huì)全身心地投入。又如，在一些手工課中，有的學(xué)生會(huì)因?yàn)樯罱?jīng)驗(yàn)比較匱乏而難以完成操作，這時(shí)教師就可以讓學(xué)生在課前仔細(xì)觀察課堂上將要制作的作品，將作品的外形、構(gòu)造等與生活中的某種事物相聯(lián)系。這樣教師就為學(xué)生創(chuàng)設(shè)了一種與生活實(shí)際特別貼近的體驗(yàn)式的情境教學(xué)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。二、課程內(nèi)容回歸生活教師在選取教材內(nèi)容時(shí)，要注意把握學(xué)生的心理特點(diǎn)和學(xué)習(xí)程度，并且要選取恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間教授學(xué)生這些知識(shí)，這樣才能使美術(shù)教學(xué)效果達(dá)到最佳。如，教師可以在秋游、運(yùn)動(dòng)會(huì)、才藝比賽等一些讓學(xué)生記憶深刻、情緒高昂的活動(dòng)之后，引導(dǎo)學(xué)生交流感受心得，再讓學(xué)生將印象最深刻的場(chǎng)景用繪畫(huà)的形式表現(xiàn)出來(lái)。教師還可以利用社會(huì)上的新聞事件或者網(wǎng)絡(luò)上的逸聞趣事激發(fā)學(xué)生的情感共鳴。如，在學(xué)習(xí)《我的家》一課時(shí)，教師可以讓學(xué)生欣賞與家有關(guān)的影片，讓學(xué)生感受家的溫暖。之后，讓學(xué)生回憶自己的家，從整體外觀到沙發(fā)、盆栽等小細(xì)節(jié)，選取一個(gè)自己認(rèn)為最美的角度進(jìn)行繪畫(huà)。完成繪畫(huà)創(chuàng)作后，教師可以向?qū)W生展示一些自然災(zāi)害過(guò)后人們互幫互助的畫(huà)面，加深學(xué)生對(duì)家的認(rèn)知，讓學(xué)生學(xué)會(huì)珍惜當(dāng)下，激發(fā)學(xué)生愛(ài)家、愛(ài)家人、愛(ài)祖國(guó)的思想感情。在之后的繪畫(huà)學(xué)習(xí)或創(chuàng)作中，學(xué)生在深刻的情感催發(fā)下，才會(huì)將情感自然地表現(xiàn)在畫(huà)板上，不斷地創(chuàng)作出優(yōu)秀的作品。三、開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)，增加生活體驗(yàn)生活是藝術(shù)創(chuàng)造的源泉，藝術(shù)源于生活又高于生活，藝術(shù)在日常生活中無(wú)處不在。為了激發(fā)學(xué)生對(duì)生活中美術(shù)的具體感知，教師在實(shí)施生活化教學(xué)策略時(shí)可以開(kāi)展豐富多彩的生活實(shí)踐活動(dòng)，以此加強(qiáng)學(xué)生對(duì)現(xiàn)實(shí)世界中各類(lèi)事物的感知。小學(xué)美術(shù)教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生捕捉生活中最有表現(xiàn)力的瞬間，積累生活經(jīng)驗(yàn)并把其變成繪畫(huà)素材。一旦教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的生活實(shí)際脫離，學(xué)生的創(chuàng)新能力、想象力就會(huì)被扼殺，學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)知識(shí)的積極性和主動(dòng)性會(huì)受到挫傷。所以，教師在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)時(shí)要引領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)生活，增加學(xué)生的生活體驗(yàn)。如，在學(xué)生學(xué)習(xí)描繪景物時(shí)，教師可以組織學(xué)生進(jìn)行爬山、景點(diǎn)參觀、外出寫(xiě)生等活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)各個(gè)景點(diǎn)、事物進(jìn)行細(xì)致的觀察和探究，讓學(xué)生通過(guò)親身實(shí)踐，嘗試獨(dú)立創(chuàng)作，這樣做不僅打破了固有的課堂教學(xué)模式，還增強(qiáng)了學(xué)生觀察生活、獨(dú)立思考的能力。四、源于生活，歸于生活陶行知曾說(shuō)：“行是知之始，知是行之成?！薄拔覀円畹臅?shū)，不要死的書(shū)；要真的書(shū)，不要假的書(shū)；要?jiǎng)拥臅?shū)，不要靜的書(shū)；要用的書(shū)，不要讀的書(shū)。總體來(lái)說(shuō)，我們要以生活為中心的教學(xué)做指導(dǎo)，不要以文字為中心的教科書(shū)?！迸囵B(yǎng)學(xué)生持久的創(chuàng)作熱情和實(shí)踐興趣是教師進(jìn)行美術(shù)教學(xué)活動(dòng)的目的之一。教師要讓學(xué)生靈活學(xué)習(xí)、靈活運(yùn)用，從生活中學(xué)習(xí)美術(shù)知識(shí)，再把美術(shù)知識(shí)運(yùn)用于生活。如，可以讓學(xué)生為校園藝術(shù)節(jié)設(shè)計(jì)宣傳畫(huà)，在節(jié)日時(shí)布置教室，出黑板報(bào)，設(shè)計(jì)自己的房間，等等。教師在教學(xué)活動(dòng)中要尤其注意，美術(shù)教學(xué)是源于生活最后又要?dú)w于生活的活動(dòng)。生活是知?R的聚寶盆。美術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程是一種生活經(jīng)驗(yàn)的積累，是一種寶貴的經(jīng)歷和體驗(yàn)。在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中實(shí)施生活化教學(xué)的策略，就是把生活引進(jìn)美術(shù)，又把美術(shù)引入生活。將美術(shù)教學(xué)變得與生活一樣豐富多彩、絢麗繽紛是每位美術(shù)教育工作者的終極目標(biāo)。當(dāng)然，小學(xué)美術(shù)教學(xué)生活化的策略還有很多，只有廣大美術(shù)教師在實(shí)踐中真切地感受、反思，美術(shù)教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量才會(huì)不斷提高，美術(shù)教學(xué)才能不斷發(fā)展。數(shù)學(xué)家華羅庚說(shuō)過(guò)：“宇宙之大，粒子之微，火箭之速，化工之巧，地球之變，日用之繁，無(wú)處不用數(shù)學(xué)?！边@是對(duì)數(shù)學(xué)與生活的精彩描述。數(shù)學(xué)何其重要，這就意味著數(shù)學(xué)教育需要培養(yǎng)人的更內(nèi)在的，更深刻的東西，這就是數(shù)學(xué)素質(zhì)。學(xué)生數(shù)學(xué)素質(zhì)及培養(yǎng)，我認(rèn)為，21世紀(jì)學(xué)生的數(shù)學(xué)素質(zhì)應(yīng)包括以下三個(gè)方面：其一，從觀念層面考慮，應(yīng)具備自覺(jué)的定量化數(shù)學(xué)意識(shí)。其二，從能力層面考慮，應(yīng)具備問(wèn)題解決的數(shù)學(xué)素質(zhì)。其三，從思維層面考慮，應(yīng)具備數(shù)學(xué)推理能力。1.培養(yǎng)定量化和定量思維的數(shù)學(xué)意識(shí)數(shù)學(xué)意識(shí)是指用數(shù)學(xué)的觀念和態(tài)度去觀察解釋和表示事物的數(shù)量關(guān)系、空間形式和數(shù)據(jù)信息，以形成量化意識(shí)和良好數(shù)感。北師大嚴(yán)士健教授曾談到“雖然我國(guó)的數(shù)學(xué)工作取得巨大的成就，但是至今數(shù)學(xué)并沒(méi)有真正融入我們的文化傳統(tǒng)，人們的數(shù)學(xué)意識(shí)一般還相當(dāng)?shù)　?。這一問(wèn)題對(duì)我們數(shù)學(xué)教育工作者來(lái)說(shuō)應(yīng)認(rèn)真反思。在數(shù)學(xué)課堂中，學(xué)生接觸的大部分是規(guī)范的數(shù)學(xué)問(wèn)題（如歸一應(yīng)用題、歸總應(yīng)用題等），這些問(wèn)題對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)掌握數(shù)學(xué)知識(shí)和技能必要的。但讓學(xué)生形成一種定勢(shì)，似乎學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)就是解決現(xiàn)成的數(shù)學(xué)問(wèn)題。學(xué)生永遠(yuǎn)體會(huì)不到數(shù)學(xué)在實(shí)際生活中的應(yīng)用以及數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的真正價(jià)值。針對(duì)以上現(xiàn)狀，作為教師在教學(xué)中應(yīng)有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)意識(shí)，并將其慣穿于整個(gè)數(shù)學(xué)教育的過(guò)程，按照“問(wèn)題情景——學(xué)建模——釋與應(yīng)用”的模式，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)接觸現(xiàn)實(shí)生活和實(shí)踐中的數(shù)學(xué)問(wèn)題（如估計(jì)同學(xué)們?nèi)ゴ河?，要如何租?chē)；購(gòu)物中的數(shù)學(xué)問(wèn)題等）使學(xué)生意識(shí)到在他們周?chē)哪承┦挛镏写嬖谥鴶?shù)學(xué)問(wèn)題，養(yǎng)成自覺(jué)地用數(shù)學(xué)的思想、觀點(diǎn)和方法觀察事物、解釋現(xiàn)象、分析問(wèn)題的習(xí)慣，逐步學(xué)會(huì)把簡(jiǎn)單的實(shí)際問(wèn)題表示為數(shù)學(xué)問(wèn)題，并用數(shù)學(xué)式思維解決實(shí)際問(wèn)題。2.培養(yǎng)數(shù)學(xué)的推理意識(shí)所謂推理意識(shí)是指推理與講理的自覺(jué)意識(shí)，即遇到問(wèn)題時(shí)自覺(jué)推測(cè)，并做到落筆有據(jù)，言之有理。推理意識(shí)包括歸納推理、類(lèi)比推理在內(nèi)的合理推理（似真推理）與演繹推理（論證推理）。演繹推理是一種必然性推理，它的結(jié)論絕對(duì)可靠，合情推理則往往是從經(jīng)驗(yàn)事實(shí)中找出普通特征，或從類(lèi)比中啟發(fā)出新的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)密的推理能力并不能靠向?qū)W生輸一些法則，然后讓學(xué)生通過(guò)死搬硬套的模仿（盡管模仿是必須的）法則而得到培養(yǎng)。數(shù)學(xué)教學(xué)中，邏輯、思維、推理與猜測(cè)總是相互伴隨。首先，教學(xué)新知識(shí)時(shí)，在學(xué)生積累了一定的推理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，教師可用通俗的語(yǔ)言告訴學(xué)生數(shù)學(xué)推理的實(shí)質(zhì)。例如教學(xué)加法運(yùn)算定律時(shí)，告訴學(xué)生：通過(guò)對(duì)多個(gè)具體例子的分析、比較、反思、發(fā)現(xiàn)了規(guī)律，歸納出加法運(yùn)算定律（歸納推理），定律應(yīng)用于簡(jiǎn)便計(jì)算（演繹推理）。又如教學(xué)乘法運(yùn)算定律時(shí)，可由加法的運(yùn)算定律類(lèi)推出乘法的運(yùn)算定律（類(lèi)比推理）。通過(guò)不斷的潛移默化，學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)中能自覺(jué)地運(yùn)用數(shù)學(xué)推理獲取知識(shí)，培養(yǎng)推理能力。其次，在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)中理解推理的實(shí)質(zhì)并體會(huì)推理的價(jià)值，最后，在推理過(guò)程中，要隨時(shí)指出推理中的錯(cuò)誤。3.培養(yǎng)應(yīng)用數(shù)學(xué)解決實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)數(shù)學(xué)源于現(xiàn)實(shí)，寓于現(xiàn)實(shí)，并用于現(xiàn)實(shí)。數(shù)學(xué)教學(xué)的大眾化目的，在于使學(xué)生獲得解決他們?cè)谌粘Ｉ詈凸ぷ髦杏龅降臄?shù)學(xué)問(wèn)題能力和可以用數(shù)學(xué)解決的其它問(wèn)題。簡(jiǎn)言之，就是運(yùn)用“數(shù)學(xué)化”的思維習(xí)慣去描述、分析、解決問(wèn)題。我們所面對(duì)的學(xué)生不是一張白紙，他們有著豐富的日常生活體驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)知識(shí)積累。這其中包含大量的數(shù)學(xué)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)用數(shù)學(xué)解決問(wèn)題的策略。每個(gè)學(xué)生都有各自生活環(huán)境、家庭教育，從而導(dǎo)致不同的學(xué)生有不同的思維方式和解決問(wèn)題策略。我們的學(xué)生有扎實(shí)的數(shù)學(xué)基本知識(shí)和基本技能。但是，缺乏數(shù)學(xué)與社會(huì)、數(shù)學(xué)與實(shí)際的聯(lián)系。學(xué)生認(rèn)為數(shù)學(xué)就是計(jì)算，不知道購(gòu)物時(shí)可以運(yùn)用四則混合運(yùn)算；更沒(méi)想到生活中可以用數(shù)學(xué)知識(shí)來(lái)解決最優(yōu)化問(wèn)題等等。數(shù)學(xué)“應(yīng)用”改革勢(shì)在必行，人為的應(yīng)用題己不能適應(yīng)培養(yǎng)應(yīng)用意識(shí)的需要。數(shù)學(xué)課堂要注入新的生命力。要積極倡導(dǎo)“貼近生活，聯(lián)系實(shí)際”的知識(shí)題材，加強(qiáng)數(shù)學(xué)知識(shí)發(fā)生、發(fā)展、解決過(guò)程的教學(xué)，并要引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)小課題（如購(gòu)物問(wèn)題、租車(chē)中的數(shù)學(xué)問(wèn)題、互贈(zèng)節(jié)日禮品、操場(chǎng)之謎等）學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)。來(lái)認(rèn)識(shí)日常生活中的數(shù)學(xué)，體驗(yàn)數(shù)學(xué)的作用，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生用數(shù)學(xué)去描述理解和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。數(shù)學(xué)素質(zhì)歸根到底是一種文化素質(zhì)，數(shù)學(xué)教育也就是一種文化素質(zhì)的教育。數(shù)學(xué)素質(zhì)的養(yǎng)成不是一朝一夕的。教師應(yīng)將數(shù)學(xué)素質(zhì)的上述五個(gè)方面看成有機(jī)整體，在數(shù)學(xué)教學(xué)中讓學(xué)生認(rèn)真的“看”，培養(yǎng)自學(xué)能力；讓學(xué)生自信的“說(shuō)”，培養(yǎng)表達(dá)能力；讓學(xué)生大膽的“猜”，培養(yǎng)創(chuàng)新能力；讓學(xué)生活潑的“動(dòng)”，培養(yǎng)操作能力；讓學(xué)生勇敢的“表現(xiàn)”，培養(yǎng)探索能力，有意識(shí)地、潛移默化地進(jìn)行綜合培養(yǎng)，從而提高學(xué)生的數(shù)學(xué)素質(zhì)。收稿日期：2012-09-11腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑1腰椎滑脫的手術(shù)治療蔡衛(wèi)華腰椎滑脫的手術(shù)治療蔡衛(wèi)華2病理解剖學(xué)改變放射影像學(xué)特征病理解剖學(xué)改變放射影像學(xué)特征3不是所有的腰椎滑脫都需要治療手術(shù)治療目的是防止腰椎進(jìn)一步滑脫,神經(jīng)根受壓，癥狀加重。臨床上,一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀,甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無(wú)腰痛癥狀,終生未經(jīng)治療。治療原則不是所有的腰椎滑脫都需要治療治療原則4研究發(fā)現(xiàn),獲得性腰椎滑脫慢性腰痛的程度及類(lèi)型與正常人無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。中年人群中,X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無(wú)腰椎滑脫者無(wú)不同。輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源,對(duì)于無(wú)腰痛癥者沒(méi)有職業(yè)限制的必要,更不需要手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn),獲得性腰椎滑脫慢性腰痛的程度及類(lèi)型與正常人無(wú)實(shí)質(zhì)性5伴腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān),因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤(pán)的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛,應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療。保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。另外,對(duì)老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來(lái)的弊端。治療原則伴腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)治療原則62

根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式腰椎滑脫有多種分類(lèi)方法,常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫,臨床上以后者多見(jiàn)。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時(shí)采用1～4級(jí)，即Meyerding分級(jí),實(shí)際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成,第一部分與四級(jí)分類(lèi)法相近,反映滑脫椎體后下角的水平移位,第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。重要的是手術(shù)前對(duì)患者的年齡、滑脫類(lèi)型、滑脫程度、椎間盤(pán)及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià),從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,以期取得預(yù)想中的效果。治療原則2

根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖?滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō),一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對(duì)伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者,一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對(duì)輕度滑脫病人(<33%),一般不需要進(jìn)行復(fù)位,只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸,就能達(dá)到較好的治療效果。術(shù)者與其把精力和時(shí)間放在滑脫椎體的復(fù)位上,不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場(chǎng)上有多種滑脫復(fù)位固定器械,在繁多的新產(chǎn)品面前,我們應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇我們所需要的固定器械,而不宜盲目追求新技術(shù),忽略了腰椎滑脫的基本原則。

治療原則滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō),一個(gè)理8退行性腰椎滑脫為最常見(jiàn)的腰椎滑脫,多因出現(xiàn)并發(fā)癥而就診,一般可以通過(guò)保守治療而緩解其癥狀。并不是每一個(gè)腰椎滑脫和峽部崩裂的患者都需要治療。在Colonna的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn),約1.25%腰背痛患者是腰椎滑脫引起的,而在X線平片上證實(shí)有腰椎滑脫的患者,僅50%左右會(huì)出現(xiàn)癥狀,其中大多數(shù)可以通過(guò)保守治療緩解,最終只有10%的患者接受手術(shù)治療。

退行性腰椎滑脫為最常見(jiàn)的腰椎滑脫,多因出現(xiàn)并發(fā)癥而就診,一般9保守治療包括:(1)減少腰部旋轉(zhuǎn),蹲起等活動(dòng),以減小對(duì)不穩(wěn)節(jié)段的剪切應(yīng)力;(2)減輕體重,尤其是腹部堆積脂肪,減少使腰椎前凸的拉力,并在指導(dǎo)下行腰背功能鍛煉;(3)使用腰圍制動(dòng),必要時(shí)可作石膏腰圍,背側(cè)以鋼片加強(qiáng),同時(shí)腹面石膏也相應(yīng)加厚;(4)腰骶部疼痛明顯時(shí)可用確炎舒松加利多卡因行小關(guān)節(jié)處局部封閉治療。如果經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀不緩解,患者無(wú)手術(shù)禁忌證,可施行手術(shù)治療。

保守治療包括:(1)減少腰部旋轉(zhuǎn),蹲起等活動(dòng),以減小對(duì)不穩(wěn)10一般情況下,出現(xiàn)下列病情患者有手術(shù)指征:①持續(xù)性腰背部疼痛,經(jīng)保守治療不緩解;②伴發(fā)持續(xù)神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者;③嚴(yán)重腰椎滑脫;④X線片證實(shí)滑脫進(jìn)展。對(duì)不同類(lèi)型的腰椎滑脫,有不同的治療方法。一般情況下,出現(xiàn)下列病情患者有手術(shù)指征:①持續(xù)性腰背部疼痛11單純椎管、神經(jīng)根管減壓術(shù)適于節(jié)段性椎管狹窄,伴有或無(wú)椎間盤(pán)突出,無(wú)腰椎不穩(wěn)的癥狀和體征,患者年齡在60歲以上者。術(shù)前常規(guī)行腰椎管造影,觀察硬膜囊、神經(jīng)根袖的充盈狀況。據(jù)Renolds報(bào)告,退行性腰椎滑脫患者中,40%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),L4～5滑脫累及L5而不是L4神經(jīng)根。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)突肥大、變形,使神經(jīng)根管狹窄,應(yīng)予部分或全部切除,松解神經(jīng)根。但Wiltse認(rèn)為滑脫節(jié)段減壓范圍不要過(guò)寬,宜保留全部關(guān)節(jié)突,即“中線減壓術(shù)”,隨訪表明,后者療效優(yōu)于廣泛減壓。單節(jié)段減壓一般不影響其內(nèi)在穩(wěn)定性,不必行融合術(shù)。單純椎管、神經(jīng)根管減壓術(shù)適于節(jié)段性椎管狹窄,伴有或無(wú)椎間盤(pán)12減壓融合術(shù)適于多節(jié)段的椎管狹窄,癥狀嚴(yán)重,體位改變也不緩解,病人年紀(jì)較輕,退變不是很?chē)?yán)重者。減壓后對(duì)椎體后結(jié)構(gòu)破壞較大,應(yīng)同時(shí)加以脊柱融合術(shù),限制滑脫進(jìn)展。如小關(guān)節(jié)突大部保留,可行橫突、小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù),小關(guān)節(jié)若大部切除,橫突植骨應(yīng)取大塊自體髂骨。植骨后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用內(nèi)固定如哈氏棒加鋼絲等,在Scott的減壓術(shù)中,保留棘上韌帶、棘突,分別于兩側(cè)切除椎板,內(nèi)側(cè)至棘突基部,外側(cè)自關(guān)節(jié)突峽部切斷,保留下位椎體的上關(guān)節(jié)突。切除的椎板予修整,磨薄后放回原處,同時(shí)加以橫突間植骨術(shù),可避免術(shù)后疤痕壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。

減壓融合術(shù)適于多節(jié)段的椎管狹窄,癥狀嚴(yán)重,體位改變也不緩13間接減壓術(shù)適用于輕中度椎管狹窄,在下蹲等體位改變時(shí)癥狀明顯緩解,選用一些方法如潛行黃韌帶切除,內(nèi)固定撐開(kāi)受累節(jié)段等擴(kuò)大椎管容積。間接減壓失敗,可再行直接減壓術(shù)。退行性腰椎滑脫一般小于30%,不需復(fù)位,但減壓術(shù)后可使滑脫進(jìn)展。

間接減壓術(shù)適用于輕中度椎管狹窄,在下蹲等體位改變時(shí)癥狀明顯14嚴(yán)重腰椎脫位的復(fù)位治療對(duì)于各種原因引起的嚴(yán)重腰椎滑脫(前向移位大于50%,滑脫角大于45°)患者,在滑脫變形的腰骶椎原位植骨,由于植骨塊處于牽拉張力帶中,不易愈合。即使愈合,植骨塊也會(huì)被逐漸拉長(zhǎng),使滑脫進(jìn)展,原位融合也難以緩解嚴(yán)重的腰腿痛。因此,應(yīng)行復(fù)位手術(shù),恢復(fù)腰椎生理彎曲,回復(fù)其正常生物力學(xué)性能,發(fā)揮內(nèi)固定最佳作用,使植骨塊處在壓力下,以保證植骨融合;復(fù)位可矯正腰骶部后凸,同時(shí)改善腰椎的過(guò)度前凸,解除肌痙攣或勞損性疼痛,早期進(jìn)行功能鍛煉;復(fù)位可解除對(duì)馬尾、神經(jīng)根的壓迫或牽拉;復(fù)位后使患者充分直立,改善外觀。在前文中已描述了牽引石膏、側(cè)后方植骨融合術(shù)后,此外還有前路復(fù)位,椎間植骨融合術(shù)以及近年來(lái)廣泛開(kāi)展的應(yīng)用各種復(fù)位器械手術(shù)方法等。1983年Huinenga還報(bào)告了滑移椎體切除,縮短腰椎融合的方法。對(duì)成人嚴(yán)重腰椎滑脫,有減壓指征。骨質(zhì)堅(jiān)硬患者,可行前路手術(shù)復(fù)位或器械復(fù)位。

嚴(yán)重腰椎脫位的復(fù)位治療對(duì)于各種原因引起的嚴(yán)重腰椎滑脫(前向15手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①并不是每個(gè)患者都能100%復(fù)位的,高度滑脫患者(>70%),強(qiáng)力的完全復(fù)位會(huì)使神經(jīng)和腰骶叢緊張,加重神經(jīng)功能損害,平均復(fù)位50%以上即為滿(mǎn)意;②復(fù)位時(shí)滑脫椎體后緣增生骨贅和滑脫椎體間的纖維組織包括椎間盤(pán)必須切除,否則不僅復(fù)位困難,而且復(fù)位后會(huì)壓迫馬尾、神經(jīng)根。如果復(fù)位仍困難,可部分切除骶骨上關(guān)節(jié)面,造成一平臺(tái)樣結(jié)構(gòu),有利于術(shù)后穩(wěn)定脊柱;③避免一次性粗暴復(fù)位,術(shù)前應(yīng)行一段時(shí)間牽行復(fù)位再手術(shù)復(fù)位;④無(wú)論應(yīng)用哪一種復(fù)位,固定器械都應(yīng)同時(shí)行椎間植骨融合術(shù)。一般行椎體間或橫突間植骨融合術(shù),否則會(huì)致復(fù)位失敗,滑脫復(fù)發(fā)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①并不是每個(gè)患者都能100%復(fù)位的,高16前路椎間盤(pán)切除,滑脫椎體復(fù)位,椎間植骨融合術(shù)作為一種椎體融合術(shù),曾被眾多作者所采用,認(rèn)為可解除椎間盤(pán)病變,骨性愈合時(shí)間短,腰部活動(dòng)受限小,患者可早期活動(dòng),但前路手術(shù)位置深,暴露困難,手術(shù)易傷及大血管、神經(jīng)、輸尿管等重要臟器,尤其男性患者,可能并發(fā)陽(yáng)萎;椎體后結(jié)構(gòu)病變無(wú)法解除,不能減壓;而且由于植骨塊處于很大的壓力和剪切應(yīng)力下,容易形成假關(guān)節(jié),使滑脫復(fù)發(fā)。故其更多地用于后路手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。對(duì)滑脫的腰椎,可在直視下以特殊的器械撬拔、擠壓使其復(fù)位。椎間植骨采用reebody嵌入植骨塊,并選用鋼板螺絲釘內(nèi)固定,術(shù)后滿(mǎn)意率達(dá)90%以上。

前路椎間盤(pán)切除,滑脫椎體復(fù)位,椎間植骨融合術(shù)作為一種椎體融合17自1969年Harrington始創(chuàng)哈氏棒軸向撐開(kāi)復(fù)位,植骨融合術(shù)后,許多復(fù)位固定器械先后問(wèn)世,如Steffee椎弓根螺絲釘,開(kāi)槽鋼板,Dick萬(wàn)向節(jié)固定器,Luque棒,CD椎弓根螺絲釘器械,Schnollner和長(zhǎng)孔骶鋼板,RF系統(tǒng),Knodt器械等都曾嘗試用于滑脫的復(fù)位治療。由于腰椎生理彎曲的存在,臨床病人多為50歲以上,有骨質(zhì)疏松且需行減壓術(shù)者,撐開(kāi)器械難以全部解決這些問(wèn)題。椎弓根螺絲釘相比更符合生物力學(xué)要求,強(qiáng)度高,可同時(shí)行減壓術(shù),無(wú)失去附著處之慮,復(fù)位后可立即重建脊柱的穩(wěn)定,有利于植骨融合。自20世紀(jì)70年代以來(lái)就廣泛應(yīng)用于脊柱滑脫,手術(shù)方法日新月異,療效越來(lái)越好,假關(guān)節(jié)發(fā)生率大為降低。自1969年Harrington始創(chuàng)哈氏棒軸向撐開(kāi)復(fù)位,18手術(shù)注意以下幾點(diǎn):

1)正確選擇椎張根處的進(jìn)針點(diǎn)。選擇關(guān)節(jié)突下1mm的骨嵴處(Bonecrest),理論上講是橫突中部水平線與關(guān)節(jié)外緣線的交點(diǎn)理論上講是橫突中部水平線與關(guān)節(jié)外緣線的交點(diǎn),后者在關(guān)節(jié)囊切除很容易辨認(rèn),Louis定標(biāo)為水平線經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm,垂直線為如關(guān)節(jié)呈矢狀則取其最外緣,如呈冠狀則于關(guān)節(jié)外1/3做垂線。其他作者也各有不同的定位方法,關(guān)鍵是術(shù)中能正確辨認(rèn)小關(guān)節(jié)突、橫突、骨嵴等解剖標(biāo)志。

手術(shù)注意以下幾點(diǎn):

1)正確選擇椎張根處的進(jìn)針點(diǎn)。選擇關(guān)節(jié)19(2)螺絲釘進(jìn)入方向?qū)2～L4椎體,螺絲釘只需垂直脊柱重心線旋入,而L5、S1椎體本身是傾斜的。進(jìn)入方向應(yīng)分別向下10°及35°～45°偏移。同時(shí)S1螺絲釘還應(yīng)向外有35°～45°偏斜,以進(jìn)入髂骨翼,腰椎椎弓是內(nèi)聚的,故腰椎螺絲釘應(yīng)向內(nèi)偏斜10°～20°。在實(shí)際操作中,常先進(jìn)1根導(dǎo)針,在C形臂透視下判定位置,位置滿(mǎn)意則循導(dǎo)針?lè)湃肼葆敗?/p>

(2)螺絲釘進(jìn)入方向?qū)2～L4椎體,螺絲釘只需垂直脊柱20(3)椎弓根螺釘宜穿入椎體到對(duì)側(cè)皮質(zhì),但應(yīng)避免穿破皮質(zhì)傷及血管,可通過(guò)導(dǎo)針估算長(zhǎng)度。在螺絲釘放入過(guò)程中,至對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨會(huì)有不同的手感。

(3)椎弓根螺釘宜穿入椎體到對(duì)側(cè)皮質(zhì),但應(yīng)避免穿破皮質(zhì)傷及21(4)螺絲釘放入應(yīng)一次完成,反復(fù)多次會(huì)使釘?shù)兰訉?骨把持力下降。

(4)螺絲釘放入應(yīng)一次完成,反復(fù)多次會(huì)使釘?shù)兰訉?骨把持力22(5)USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Camille、Steffee開(kāi)槽鋼板等均可選用,如果融合腰骶椎,可選用Scholner單孔骶鋼板。根據(jù)各人不同的腰骶關(guān)節(jié)彎曲的情況制作,安裝鋼板后兩側(cè)交替或同時(shí)擰緊脫位椎弓根螺絲釘,即可牽拉脫位椎體向后復(fù)位。脫位椎體與內(nèi)固定物之間隙即為其脫位距離,擰至間隙消失,即可完全復(fù)位。各種內(nèi)植物都有各自一套工具,在使用時(shí)務(wù)必熟悉,手術(shù)中方可游刃有余。

(5)USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Cami23(6)必須同時(shí)行椎體間或橫突間植骨術(shù),如未行減壓術(shù),也可選用其他植骨方法。(7)采取積極措施減少術(shù)中出血。(8)術(shù)后臥床3～6周后逐漸起床活動(dòng)。并發(fā)癥包括螺絲釘穿出椎弓或?qū)?cè)皮質(zhì),損傷神經(jīng)、大血管;螺絲釘偏斜、進(jìn)入深度不足、多次重復(fù)安裝等,致使骨把持力減弱以及植骨不愈合的可能,發(fā)生率低而且是可以預(yù)防的。(6)必須同時(shí)行椎體間或橫突間植骨術(shù),如未行減壓術(shù),也可選24腰椎滑脫的手術(shù)治療課件25腰椎滑脫的手術(shù)治療課件26腰椎滑脫的手術(shù)治療課件27TLIFSGInstrumentsDiscRemoval&DiscPreparationInstrumentsNotImplantSpecificTLIFSGInstrumentsDiscRemova28TLIFSGInstrumentsDiscRemoval&DiscPreparationInstrumentsNotImplantSpecificTLIFSGInstrumentsDiscRemova29TLIFSGInstrumentsTray1Tray2Tray3TLIFSGInstrumentsTray1Tray30Osteotomes(8mm)StraightAngledCreateAccessWindowOsteotomes(8mm)CreateAccess31InitialDistraction2-8Dilator(PLIFSG)Spreaders(PLIFSG)InitialDistraction2-8Dilato32NerveRootRetractionNerveRootRetraction33DiscRemoval

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