熱射病的規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)

熱射病的規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱，意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷等)等多器官系統(tǒng)損害的臨床綜合征。勞力性熱射病(exertionalheatstroke,EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力活動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高超過40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官.系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。是中暑中最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，死亡率高達(dá)50%以上。（一）

病因熱射病發(fā)病與高溫、高濕、無風(fēng)三個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)。中暑的氣象閡值為日平均氣溫>30℃或相對(duì)濕度>73%。患者在本身存在發(fā)熱、感冒、胃腸炎、腹瀉、嘔吐、無汗癥、睡眠不足、肥胖等狀況時(shí)也更易發(fā)病。劇烈運(yùn)動(dòng)則是發(fā)生勞力性熱射病的最主要的原因。（二）

臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可將中暑分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑，重癥中暑又可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病三類。1.先兆中暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正常或略有升高。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。2.輕癥中暑除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。3.重癥中暑（1）熱痙攣

熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作者，或大量出汗時(shí)僅補(bǔ)水者。救治時(shí)可迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。（2）熱衰竭

是熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征，可有體液、血鈉丟失過多的表現(xiàn)，但常無明顯中樞經(jīng)系統(tǒng)損害。臨床可表現(xiàn)為多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力減弱、惡心和嘔吐，有時(shí)可表現(xiàn)為肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞壓積增高，高鈉血癥、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能異常及肌酸激酶增高。救治原則為迅速降溫；當(dāng)血容量嚴(yán)重減少時(shí)及時(shí)靜脈輸液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。應(yīng)避免過快糾止高鈉血癥，因?yàn)闈B透壓下降過快可引起腦水腫，導(dǎo)致意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病。（3）熱射病

典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。根據(jù)病因不同可分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。勞力性熱射病是熱射病合并嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后幾小時(shí)即可出現(xiàn)。勞力性熱射病常見于健康年輕人，多于高溫高濕環(huán)境下作業(yè)后忽感全身不適，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，或忽然暈倒、神志不清，或惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而高熱可達(dá)40℃以上，并伴有譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，開始大汗之后無汗，并有心動(dòng)過速甚至休克。勞力性熱射病可表現(xiàn)多器官功能損害，具體為①中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損：旱期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其它神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。②凝血功能障礙：臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)出血及瘀斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、顱內(nèi)出血等。重度凝血功能異常合并DIC提示預(yù)后不良。③肝功能障礙：肝損害是熱射病的固有特征。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）在發(fā)病后迅速升高，在第3-4天達(dá)到高峰，之后開始逐漸下降。而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后第24-72h開始升高。④腎功能損害：多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色為濃茶色或醬油色。25~30%的勞力性熱射病可出現(xiàn)急性少尿型腎哀竭。⑤呼吸系統(tǒng)癥狀：早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)熱、躁動(dòng)等，進(jìn)一步可發(fā)展為ARDS。⑥消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、腹瀉，消化道出血較常見。⑦心血管系統(tǒng)癥狀：低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過速等。⑧橫紋肌溶解：表現(xiàn)為肌肉酸痛、無力、茶色尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。非勞力性熱射病見于慢性疾病或年老體弱的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，其后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷，或有大小便失禁，體溫可高達(dá)40-42℃。（三）

實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查的主要表現(xiàn)有：①血常規(guī)：發(fā)病早期因脫水使血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白升高、紅細(xì)胞比積增加；血小板可迅速降低，尤以發(fā)病后1-3日明顯。②感染指標(biāo)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞一般有所升高，在一定范圍內(nèi)，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)。合并感染者可伴有C反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)升高。③水電解質(zhì)：可表現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。④肝腎功能：血尿素氮、肌酐均會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。肝功能AST、ALT、LDH在早期顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，可伴有低蛋白血癥，總膽紅素、直接膽紅素在24h-72h后開始升高，最高可達(dá)300μmol/L以上。⑤橫紋肌溶解：CK通常>1000U/L，最高達(dá)300000~400000U/L。CK>5倍正常值可診斷橫紋肌溶解，CK>5000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK>16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。血肌紅蛋白明顯升高，一般血Mb>1000ng/ml，最高可達(dá)70000~80000ng/mL。尿肌紅蛋白>1000ng/mI，最高可達(dá)100000ng/ml。初期尿肌紅蛋白低于血肌紅蛋白，后期隨著腎功能恢復(fù)，尿肌紅蛋白高于血肌紅蛋白。⑥凝血功能：凝血功能障礙常見于發(fā)病初期，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可表現(xiàn)為PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原(Fib)<1.5/L或進(jìn)行性下降；FDP>20mg/L、D-二聚體升高或3P試驗(yàn)陽性；凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上。上述檢查有三項(xiàng)異常者，即可診斷DlC。發(fā)病早期應(yīng)每4~6h復(fù)查凝血功能。⑦動(dòng)脈血?dú)猓撼Ｌ崾敬x性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥。⑧尿糞常規(guī)：尿多為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞，尿中肌紅蛋白明顯增高。

糞潛血可陽性。⑨影像學(xué)檢查：頭顱CT檢查顯示發(fā)病初期多無陽性發(fā)現(xiàn)，于3~5天后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌散性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱MRI檢查顯示熱射病患者后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)小腦的缺血壞死、甚至腦萎縮。勞力性熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度活動(dòng)；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂)；核心溫度高于40℃；皮膚溫度升高或持續(xù)出汗；肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；血小板明顯下降，很快出現(xiàn)DIC；肌無力、肌痛、茶色尿；肌酸激酶大于5倍正常值。（四）

治療原則熱射病早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：迅速降低核心溫度、血液凈化和防治DIC。救治具體救治措施參考解放軍總醫(yī)院宋青教授提出的“九早一禁”的原則，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。1.1.

降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標(biāo)為2h內(nèi)將體溫降至≤38.5℃。在現(xiàn)場搶救時(shí)，可將患者迅速轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，平臥并去除患者衣物，并采用涼水噴灑等方式加快散熱；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可利用救護(hù)車內(nèi)空調(diào)降溫；到醫(yī)院搶救時(shí)，可采用控制室溫于20~24℃、冰塊冰敷、冷水浴降溫(15~200C)等物理降溫手段，或進(jìn)行4℃冷鹽水灌胃、灌腸，靜脈補(bǔ)充低溫液體，使用冬眠合劑降溫，必要時(shí)可考慮血液凈化降溫。1.2.

循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、每小時(shí)尿量和中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液，如生理鹽水，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)10L左右，監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度。早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時(shí)注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀?？蛇M(jìn)行堿化尿液治療，即適度補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH值保持大于6.5。1.3.

血液凈化具備以下一條可考慮血液凈化，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立刻進(jìn)行血液凈化：①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃且超過2小時(shí)；②合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④血鉀>6.5mmo/L；⑤少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑥CK>5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；⑦高分解代謝狀態(tài)：肌酐每日遞增>44.2μmol/L，BUN>3.57mmol/L；⑧難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑨嚴(yán)重感染、膿毒血癥。停用CRRT的指征為：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK<1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量>1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。④如腎功能始終不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。1.4.

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚、苯二氮卓類藥物。①可使用地西泮10~20mg靜脈注射。在2~3分鐘內(nèi)推完，如靜脈注射困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20分鐘后再靜注10mg，24小時(shí)總量不超過40~50mg?；蚴褂眠溥虬捕ǎ扇讼褥o注2~3mg，繼之以0.05~0.1mg/(kg.h)靜脈泵入維持。②使用冬眠合劑：氯丙嗪12.5~25mg合用異丙嗪12.5~25mg靜脈點(diǎn)滴。③丙泊酚:成人0.3~0.6mg/(kg·h)靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛可考慮使用哌替啶，單次肌注50-100mg，每日最大劑量200mg；或使用嗎啡，單次肌注5-10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.2~0.5ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注藥物速度和患者的反應(yīng)情況，劑量過大時(shí)注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。1.5.

氣管插管氣管插管指征為①意識(shí)障礙；②氣道分泌物多，且排痰障礙；③大量誤吸；④深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；⑤呼吸衰竭，PO2<60mmHg，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體輸注及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。1.6.

糾正凝血功能紊亂（1）替代治療

盡早給予補(bǔ)充凝血底物(如補(bǔ)充新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿（FFP）：劑量為10~15ml/kg，通常能使血漿凝血因子增加至正常水平的30%。②冷沉淀：每單位的冷沉淀物含有至少80U的VIII因子和約200~300mg纖維蛋白原。③血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提高血小板（10~20)×109/L。（2）抗凝

目前針對(duì)抗凝時(shí)機(jī)尚無明確指征。能在全血粘彈力設(shè)備檢測下進(jìn)行抗凝是目前最理想的抗凝方法?？筙因子活性監(jiān)測也可用于肝素類藥物抗凝監(jiān)測。常用抗凝藥物可考慮①低分子肝素:100~200u/kg/d，1/12h。出血較重時(shí)，也可小劑量使用:2000u，皮下注射，1/12h。②普通肝素:臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，劑量1-2mg/kg/d，如無條件也可采用皮下注射方式給藥，劑量25~50mg，1/12h。治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-Dimer等凝血指標(biāo)全部正常后考慮停藥。在治療中應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床出血傾向，及時(shí)調(diào)整藥物用量。1.7.

抗感染專家意見認(rèn)為熱射病治療應(yīng)早期預(yù)防性使用抗生素，如有感染，及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本做涂片、培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。1.8.

腸內(nèi)營養(yǎng)如患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血及麻痹性腸梗阻時(shí)，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑（鼻胃/鼻空腸）建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時(shí)患者頭部需抬高30~45度，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)的原則。腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對(duì)不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式可使用輸液泵連續(xù)輸注、注射器推注等。①連續(xù)輸注:將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用輸液泵控制速度。此法適合于危重癥患者、血糖波動(dòng)較大者及對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)液的:“速度”和“濃度”較為敏感者。②注射器推注:將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑置于注射器內(nèi)，按餐次推注。此方式適合胃腸道對(duì)營養(yǎng)液耐受較好者。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度宜保持37-40℃。根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。可分為短肽制劑和整蛋白型勻漿膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時(shí)，允許性低熱卡攝入，20~25Kcal/kg/d。短肽制劑少殘?jiān)?，進(jìn)入腸道后只需簡單消化即可吸收。低脂肪，高碳水化合物，易升高血糖，不適合糖尿病患者使用。整蛋白型勻漿膳含有人體生理需要的各種營養(yǎng)素，殘?jiān)?，適合于胃腸道功能良好者。營養(yǎng)支持早期，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽