病歷質(zhì)量控制方案實用文檔

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病歷質(zhì)量控制方案病歷質(zhì)量控制方案實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）提高病歷質(zhì)量是一項長期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn).而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控.3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。6、實行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房,以督察、提高在院病歷質(zhì)量.7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評比.對優(yōu)秀者予以獎勵。8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。10、質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房,每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷,指導(dǎo)科室人員病歷(報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。11、不合格病歷的控制(1)未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案病歷書寫質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分.病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,結(jié)合本院實際,制定此方案.一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問題（一)對本院中醫(yī)骨傷系列經(jīng)驗方劑辨證施治應(yīng)用不好，生搬硬套，因而普遍存在質(zhì)量不高，缺乏個性化，深度和內(nèi)涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫(yī)師查房記錄”、“階段小結(jié)"和“出院記錄”書寫不規(guī)范。(三）臨床醫(yī)師與住院患者接觸頻度不夠,對患者病情變化觀察不細(xì)致,因而病程記錄不詳實,千篇一律,有粘貼內(nèi)容的嫌疑。（四）病歷不能按時歸檔。二、存在問題的原因（一)臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫(yī)病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（二)對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》理論掌握和運用技巧生疏.（三）科室對運行病歷與出科病歷質(zhì)量適時監(jiān)控不力。三、持續(xù)改進(jìn)措施（一）反復(fù)深入對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)、考試考核，爭取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（二）院科兩級領(lǐng)導(dǎo)要對持續(xù)改進(jìn)全院住院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量給與足夠重視.病歷書寫質(zhì)量使全院醫(yī)療質(zhì)量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn),是醫(yī)院法制化、科學(xué)化管理水平的外在表現(xiàn)。因此，注重病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全保障度的重要途徑。(三）注重臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)，形成高、中、低層次和結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)師隊伍，尤應(yīng)注意引進(jìn)病歷書寫的熟手，充實醫(yī)師隊伍，為三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行奠定良好的軟實力基礎(chǔ)。（四）科室主任要嚴(yán)把運行病歷與出科病歷質(zhì)量關(guān)，做到運行病歷隨時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)成糾正；上級醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴(yán)格控制乙級病歷出現(xiàn)率，絕不能讓丙級病歷過關(guān)，這是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。(五）病案委員會每季度舉行一次全院病歷質(zhì)量講評會，表揚病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師,批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現(xiàn)丙級病歷,病歷遲遲不能按時歸檔的醫(yī)師，如果拒不改進(jìn)，可視其不能勝任住院醫(yī)師淘汰。（六）醫(yī)務(wù)科要把歸檔病歷抽查作為醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)抓緊抓好，每月抽審病案不得少于歸檔病案數(shù)的10%，且嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的病案質(zhì)量獎懲決定與績效掛鉤，執(zhí)行斗硬.二0一八年二月二十日修訂關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性,督促醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：(一）病歷書寫時限管理及獎懲（質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù),從科室績效中扣除）1。24小時內(nèi)未完成入院記錄,扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房,扣10元。4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房,扣10元/份.5。日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補(bǔ)記，扣30元。7。入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印,病歷書寫及時打印（滿頁打?。蛴〔患皶r，每頁10元。8。上級醫(yī)師不及時簽名,扣10元/份。9.各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式:按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項目(應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項,扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式1。病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。2.病歷內(nèi)涵考核:質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月3—5日進(jìn)行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施:（一）病案歸檔的管理要求：1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100％；2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95％；3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室.（二）病案歸檔的獎懲：1。臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室<90％，按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果.3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改,不得借故拖延，整改期限三天,未及時整改每份扣當(dāng)事人100元。4.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。5.病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95％、7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100％、每月4號前回歸病案室達(dá)100％，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2021版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》對病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20％的歸檔病歷進(jìn)行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達(dá)100％，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效.每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：1。對附件考核的項目（應(yīng)有的項目)，每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10％扣罰,從當(dāng)月績效中扣除。2。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事人50元。3。每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長200元，科主任200元.4。病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機(jī)抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名,獎勵300元；三等獎3名,獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷)1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元；2。書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；3。值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負(fù)責(zé)解釋.二0一六年五月十八日附：考核的項目:病歷首頁填寫項目不全;首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；入院記錄明顯缺項；入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄;病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄;搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單;病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤;病程記錄不及時。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；缺少病重（危）通知單；無患者入院病情評估；科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成；住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；缺少手術(shù)前討論;缺少手術(shù)風(fēng)險評估；缺少手術(shù)替代方案；缺少手術(shù)后病情再評估；缺少手術(shù)前小結(jié)；術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù);缺少手術(shù)記錄;缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn);新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；住院超過30天的患者,病程中無原因分析及評價記錄；發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢;缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字；手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄；輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通;輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容;輸血患者輸血后沒有病情評